Мултипниот миелом е болест на повозрасните адулти која се карактеризира со малигна пролиферација на Б-лозата лимфоцити, што се манифестира со акумулација на плазма клетки во коскената срж или на екстрамедуларни локации, како и секреција на моноклонални умуноглобулински протеини во серумот.
Голема количина на кој било моноклонален протеин може да се детектира како остар забец на серумска протеин електрофореза (8РЕР). Кај оваа техника, се аплицира струја на серумскиот примерок на агар гел, а протеините се сепарираат преку нивната подвижност во електричното поле. Кога ке се види остар забец од имуноглобулин на електрофорезата, тој се нарекува А4-шилец. Кај 70% од пациентите со мултипен миелом, М-шилец може да се детектира со ЗРЕР; ова грубо корелира со серумско ниво поголемо од 0.5 §/сИ. Кај многу од останатите пациенти, М-шилецот е многу мал за да биде дефинитивно детектиран со ЗРЕР; како и да е, одделените протеини можат да бидат квантифицирани и идентификувани со можноста да влезат во интеракција со анти-серуми: кога ке се случи специфична антиген-антитело реакција се формираат преципитински врвки. Оваа подоцнежна процедура, наречена Имуноелектрофореза (1ЕР), дозволува да бидат одредени имуноглобулинските класи на М (1§М) протеините. Имуноглобулинските молекули нормално се состојат од два тешки и два лесни ланци. Пациентите со мултипен миелом и сродните нарушувања може да продуцираат интактни или имуноглобулински молекули и нивни фрагменти. Кај отприлика 20% од пациентите, се секретираат само 20% од лесните ланци. Умуноглобулинските лесни синџири не се стремат да се акумулираат во серумот затоа што се мали и лесно се филтрираат во бубрезите и се екскретираат во урината.
Овие Вепсе Јопебови протеини се состојат од лесни синџири и фрагменти на лесни синџири. Серумскот М-шилец често не е присутен кај овие пациенти, но М-шилец може да се детектира со електрофореза на уринарните протеини, а умуноглобулинските фрагменти може да се идентификуваат со уринарна 1ЕР.
Вепсе Јопез-овите протеини не можат да се детектираат со конвенционална анализа на урината; мора
да користат коагулација со топлина или специфичен тест на преципитација на протеините. Ретко, пациентите со мултипен миелом немааат М-шилец на серумската или уринарната електрофореза. Малигните плазма клетки во тие случаи го загубиле капацитетот да секретираат имуноглобулини, а за овие пациенти се вели дека имаат не-секреторен мултипен миелом.
Дијагноза и клинички манифестации
Дијагнозата на мултипниот миелом се поставува преку ткивна биопсија која покажува плазмацитом, плазма клетки на коскена срж поголеми од 30%, како и М-шилец. Миеломот може исто така да биде дијагностициран ако коскената срж содржи повеке од 10% плазма клетки, а М-шилецот е присутен заедно со остеолитички коскени лезии и супримирани уни-инволвирани имуноглобулини. Иницијалната евалуација треба да вклучи крвна слика, со диференцијална за леукоцитите и тромбоцитите; метаболен панел за евалуација на бубрежната функција и серумски калциум и албумин; како и серумски протеини и електрофореза и имунофореза на протеините од 24 часовна урина; преглед на скелетот; аспирација и биопсија на коскената срж; како и В2 микроглобулини. Серумската ГБН, с-реактивниот протеин, цитогенетиката, индексот на означување, серумската вискозност, како и нивото на еритропоетин се корисни кај одредени пациенти.
Мултипниот миелом треба да се диференцира од С1Х, МНБ, моноклоналната гамапатија со несигурна значајност (МС1Ј5), \^аМепб1готовата макроглобулинемија и примарната амилоидоза.
Сомневање за мултипен миелом треба да постои кај секое повозрасно лице со остеолитички коскени лезии видени на Ртг снимка, патолошки фрактури, перзистентна болка во грбот, необјаснета бубрежна слабост или хиперкалцемија, или пак знаци за амилоидоза (пр., синдром на карпалниот тунел, нефротски синдром). Острата болка во коските, особено во долниот слабински дел и ребрата е презентирачки симптом кај две третини од пациентите. Оваа често неподнослива болка во коските е најонеспособувачката карактеристика на миеломот и резултира од фрактурите, остеопорозата, вертебралниот колапс и остеолитичките лезии (кружни дефекти видени на Ртг снимка).
Бидејки лезиите типично се чисто литички, без доказ за реактивна остеобластна активност, скенот на коските која бара активна коскена синтеза за да биде позитивен, може да биде негативен и е помалку вреден споредено со стандардните коскени радиографии. Слично, нивото на серумската алкална фосфатаза, кое се зголемува со зголемување на остебластната активност, може да биде нормално.
Кај напредната болест, континуираната пролиферација на плазма клетките води до скоро целосно заменување на елементите на нормалната коскена срж и евентуална панцитопенија, се сериозна анемија, леукопенија, предиспозиција за инфекции и тромбоцитопенија. Протеините на миеломот може да интерферираат со функцијата на тромбоцитите и факторите на коагулација, зголемувајки го ризикот од крвавење. Честа и сериозна е хиперкалцемијата, како резултат на коскената деструкција. Скоро 25% од пациентите се хиперкалцемични во текот на испитувањето, а најголемиот број од нив развиваат високи калциумски нивоа во серумот во текот на некоја од фазите на болеста.
Бубрежната болест е главниот фактор на морбидитет кај пациентите со мултипен миелом, а во некои случаи тоа се нефротоксичните ефекти на Вепсе Јопез-овите протеини. Пациентите исто така може да имаат дефекти во ацидификацијата (пр., дистална бубрежна тубуларна ацидоза), способноста за концентрирање (пр., нефроген инсипиден дијабетес), како и проксималната тубуларна реапсорпција (пр., адултен Рапсош-ев синдром). Бубрезите може да бидат зафатени од други проблеми, вклучувајки хиперкалцемија и хиперурикемија. Пиелонефритот е честа компликација, а треба да се има предвид дека антибиотскиот третман со нефротоксични лекови (пр. аминогликозиди) дополнително не ја компромитира бубрежната функција. Интравенските контрастни средства кои се користат за ангиографија, интравенски пиелограми и КТ скеновите се сметаат за исклучително опасни за пациентите со миелом. Интра-реналниот вазоспазам индуциран со бои е постулиран како механизам на бубрежно оштетување. Осмотската диуреза индуцирана со боите може да доведе до дехидрација, намалена бубрежна перфузија, како и преципитација на М протеините во бубрежните тубули. Ако се избегне дехидрацијата, контрастните бои може безбедно да се користат кај повекето пациенти.
Инфекцијата е водечка причина за смрт кај пациентите со мултипен миелом. Имунолошките одбранбени механизми кај пациентите се компромитирани. Типичниот М-шилец кај мултипниот миелом е често придружен со поликлонална хипогамаглобулинемија. Како резултат на тоа, хуморалниот имунитет е компромитиран, а продукцијата на антитела е обично неадекватна. Леукопенијата може исто да биде присутна, а хемотерапијата може дополнително да ја ослаби одбраната против инфекциите. Уринарниот тракт и белите дробови се најчестите локации на инфекција. Инфекциите со грам негативните бактерии и пневмококите можат да бидат особено сериозни. Се препорачува овие пациенти да примат пневмококна вакцина, но и таа може да биде неефикасна поради значајното ослабување на хуморалниот имунитет.
Може да се развијат симптоми на хипервискозитет, криоглобулинемија и амилоидоза. Дифузна сензо-моторна полиневропатија се јавува само кај неколку пациенти, но се забележува бидејки таа често претходи на другите манифестации на болеста. Често се срекава кај мажите и кај пациентите со остеосклеротички коскени лезии.
Иако пролиферацијата на плазма клетките во коскената срж е типично дифузна, може да се развијат солидни тумори од плазма клетките наречени плазмоцитоми. Плазмоцитомите може да предизвикаат сериозни проблеми, како што е трахеалната опструкција или компресијата на гласните жици, со нивниот масивен ефект. Екстрамедуларните плазмоцитоми често се наогаат во назофаринксот, тонзилите или параназалните синуси. Солитарните плазмоцитоми, без доказ за системска болест, може да се видат повремено.
Лабораториските наоди, во прилог на претходното, можат да вклучат присуство на намалена анјонска празнина, како последица на големата количина на позитивно наелектризирани протеини кои може да бидат присутни. Периферната крвна размаска може да открие рулетска формација на еритроцити, а боењето по \Уг1§ћ1; може да прикаже сина заднина поради зголемените плазматски протеини.
Прогноза и терапија
Прогнозата е тесно поврзана со степенот на пролиферација на плазма клетките (т.е., томорското оптоварување). Просечното преживување на нелекуваните пациенти без системски третман е 7 месеци. Средното преживување на третираните пациенти е 2 до 3 години. Табела 45-4 прикажува често користен систем за степенување, очекувана пропорција на 5-годишно преживување, како и просечно преживување на пациенти во одреден стадиум. Пациентите со висок туморски товар генерално имаат концентрација на хемоглобин помала од 8.5 §/Љ, серумско ниво на калциум поголемо од 12 т§/Љ, екстензивни литички коскени лезии и висок М-шилец. Висината на М-шилецот не е предиктивна за времето на преживување, но нивото на (32-микроглобулин е во корелација со туморскиот товар и времето на преживување. Лицата со намалена бубрежна функција имаат полоши резултати во секој стадиум.
Иако најголемиот број на пациенти со мултипен миелом сега се третираат со примарна хемотерапија, има пациенти кои имаат многу индолентен тек, а системската терапија може да биде одложена во оваа подгрупа. Стандардната хемотерапија обично започнува со комбинација на мелфалан и преднизон (МР), кои добро се толерирани, но се потребни месеци или години за да се постигне максималниот одговор. Комбинираната терапија со УАБ (винкристин, доксорубицин [/Адриамицин], и дексаметазон), е често користена за третман на болест која е резистентна на МР или во клинички ситуации кои бараат побрз одговор. Друтите хемотерапевтски комбинации користат ВС1М1Ј (кармустин)(во УВАР), циклофосфамид (во УМСР), или етопосид (Е) (во ЕБАР) за рефракторна или рекурентна болест. Талидомидот се покажал како ефикасен кај пациенти рефракторни на стандардната хемотерапија и е евалуиран како дел од иницијалниот третман. Интерферонот-а е корисен биолошки агенс кај селектирани пациенти, но неговата оптимална улога не е дефинирана. Високо-дозната терапија со алогенетска или автологна коскена срж или подршка со периферни стем клетки по примарната хемотерапија индуцира одговор, а стабилната болест може да го подобри преживувањето. Во секој случај, 75% од пациентите со миелом се постари од 70 години и токсичноста на високо-дозната терапија во оваа возрасна група ја ограничува применливоста на овој пристап.
Зрачната терапија е особено ефективна во намалување на болките во коските предизвикани од ли-
тичките лезии или патолошките фрактури, а често се користи за палијација на специфичните лезии кои се резистентни на хемотерапија или за одвракање на невролошката детериорација од компресијата на рбетниот мозок. Ирадијацијата, исто така, се користи за намалување на големината на плазмоцитомите кои притискаат на виталните структури, а можат да се излечат во случај на изолирана појава. Хиперкалцемијата кај овие пациенти обично може да биде контролирана со солен раствор или стероиди; во секој случај, терапијата со памидронат го намалува серумскиот калциум, ги намалува компликациите на скелетот и ја олеснува болката. Еритропоетинот помага да се коригира анемијата и симптомите на замор. Интравенските имуноглобулини можат да помогнат кај пациентите со намалени имуноглобулини и чести сериозни инфекции.