Хронична леукемија
Двете главни форми на хроничната леукемија се хронична миелоцитна леукемија (СМБ) и хронична лимфоцитна леукемија (С1Х). Освен кога текот е бавен (ако не се третира, преживувањето се мери повеке во години отколку во месеци) и кога се помалку сериозни, овие болести претставуваат скоро идентичен проблем како акутната леукемија.
Двете главни форми на хроничната леукемија се хронична миелоцитна леукемија (СМБ) и хронична лимфоцитна леукемија (С1Х). Освен кога текот е бавен (ако не се третира, преживувањето се мери повеке во години отколку во месеци) и кога се помалку сериозни, овие болести претставуваат скоро идентичен проблем како акутната леукемија. На почетокот кај СМћ или С1Х, се јавуваат симптоми на неудобност, замор, намален апетит, како и симптоми поврзани со инфилтрација на коскената срж и органите, вклучувајки анемија и тромбоцитопенија.
Хронична миелогена леукемија
СМ1, е поагресивна отколку С1Х. Просечното преживување по поставувањето на дијагнозата е 4 години. Типично, болеста се развива во фази. Хроничната фаза трае со месеци или години, а е карактеризирана со релативно стабилен зголемен број на леукоцити и неколку симптоми. Забрзаната фаза обично трае 6 месеци, забележителна е по прогресивната алтерација на бројот на еритроцитите, тромбоцитите и симптомите, а вообичаено бара активен третман. Во Мастичната фаза или „бласт кризата, “ периферната крв и сржта се исполнети со брзо пролиферирачки леукемиски бласт клетки, а преживувањето е кратко.
Загубата на тежина и хепатоспленомегалијата може да се продлабочат, дури и во почетокот на болеста. Замената на коскената срж со абнормални клетки е придружена со екстензивно периферно ослободување на циркулирачки миелоидни клетки во сите стадиуми на развој, од миелобласти до зрели гранулоцити. СМћ е често дијагностицирана со испитување на периферна крвна размаска, особено кога бројот на леукоцитите е многу висок. Иницијално, може да биде тешко да се диференцира леукемоидна реакција од СМћ, но многубројните миелобласти и базофили во циркулацијата не се карактеристичен знак за леукемоидна реакција, која ретко содржи клетки што се помалку зрели од метамиелоцитите. Леукемоидната реакција е дефинирана како немалигно задржување на бројот на белите крвни клетки над 30,000/тт3 и таа може да биде придружена од некои инфективни и инфламаторни нарушувања. Нивото на леукоцитната алкална фосфатаза е ниско кај СМ1, но високо кај леукемоидната реакција.
Деведесет проценти од пациентите со СМ1, имаат цитолошки докази за Филаделфија хромозомот, транслокација на дел од долгиот крак на хромозомот 9 кај долгиот крак на хромозомот 22:1(9;22)(д34; ^11). Оваа транслокација го вклучува прекинувачкиот кластерски регионален (Бсг) ген на хромозомот 22 и го става ћсг транскрипцискиот промотер до А1зе1боп тирозин киназата (ађ1) од хромозомот 9. Протеинот на фузија, наречен Бсг-аМ, има тирозин киназа активност која не е сензитивна за нормалните регулаторни контроли и доведува до клеточна пролиферација. Пациентите кај кои недостига Филаделфија хромозом имаат пократко време на преживување и послабо реагираат на третманот.
Цитотоксичната хемотерапија е ефективна во брзото намалување на бројот на леукоцитите и олеснувањето на симптомите на хипервискозност или васкуларна оклузија. Оралниот бусулфан или хидроксиуреата често се користат во иницијалниот третман, а леукофорезата се користи ако има симптоми на хипервискозитет. Трансплантацијата на коскена срж направена кога болеста е во хронична фаза доведува до видливо излекување кај 50% до 60% од пациентите; кога се прави во забрзаната фаза или бластната криза, излекувани се само 20%. Трансплантацијата на коскена срж е корисна кај мал број на пациенти, што се должи во еден дел и на поголемата возраст на пациентите што боледуваат од СМБ. Интерферонот а може да доведе до ремисија кај околу 80% од пациентите, со исчезнување на абнормалниот позитивен клон на Филаделфија хромозомот. Третманот со аћ1-специфичен инхибитор на тирозин киназата, иматиниб месилат (5Т1-571, С1ееуес) ја инхибира БсгаМ тирозин киназата и доведува до хематолошки одговор кај речиси сите пациенти, дури и кај тие што се претходно третирани со хемотерапија и интерферон.
Хорнична лимфоцитна леукемија
СIX обично се јавува кај пациенти постари од 50 години; само 10% од пациентите се помлади од 50 години при поставувањето на дијагнозата. С1Х е набенигната форма од леукемиите, бидејки најчесто има индолентен или слабо прогресивен тек. Клиничката презентација ги рефлектира последиците од акумулацијата на малите лимфоцити во лимфоидните ткива, со зголемување на лимфните јазли, слезината и црниот дроб. Коскената срж е постапно инфилитрирана и заменета со малигни клетки, доведувајки до анемија и тромбоцитопенија.
Малигните клетки во најголемиот број на случаи на С1Х се од Б-клеточно потекло. Трисомијата 12 е најчеста цитогенетска аномалија. Видливи се доказите за нарушен имунитет и можат да вклучат рекурентни бактериски инфекции, панхипогамаглобулинемија, продукција на моноклонален имуноглобулин, имунолошка тромбоцитопениска пурпура или Соотђз позитивна автоимуна хемолитичка анемија. Т-клеточната С1Х е далеку поретка и се одликува со екстензивно зафакање на кожата. Со помалку видлива лимфаденопатија и спленомегалија.
Преживувањето за 10 или 15 години по дијагнозата е невообичаено, а голем број возрасни пациенти умираат од други здравствени проблеми покрај С1Х. Терапијата се одлага се до појава на сериозни симптоми, серизно зафакање на коскената срж или потешкотии во справувањето со автоимуните проблеми. Автоимуната хемолиза или тромбоцитопенија често реагира на терпија само со кортикостероиди, но компликациите од нивната долготрајна употреба ја прават хемотерапијата подобар избор за многу пациенти. Системите на Раи и Бинет за степенување се корисни за класифицирање на ризикот, што помага во одлучувањето во однос на времето и агресивноста на иницијалниот третман. Оралниот хларамбуцил е стандард за иницијалниот третман во текот на многу години, но интравенскиот флударабин станува нов стандард. Иако интензивната комбинирана хемотерапија може да резултира со повисока стапка на одговор, истата не го подобрува преживувањето.
Алемтузумабот е комплемент-фиксирачко моноклонално антитело насочено кон СБ52 антигеност присутен на површината од Б и Т клетките. Тоа е ефективно кај некои пациенти кои се рефракторни на хемотерапијата.
Леукемија на влакнестите клетки
Леукемијата на влакнестите клетки е ретка Б-клеточна леукемија каде што малигните клетки имаат цитоплазматски проекции кои се акумулираат претежно во слезината и коскената срж. Таа се однесува доста индолентно, но кај напреднатите случаи често се срекаваат цитопении, болна спленомегалија, аденопатија и инфекции. Клетките се бојат со тартрат отпорна кисела фосфатаза (ТЕАР); а имаат СБ20, СБ103 и БВА.44 површински антигени. Третманот со 7-дневен курс со кладрибин доведува до долготрајни ремисии кај повекето пациенти. Други активни агенси се пентостатин и интерферон-а.
Полицитемија вера
Полицитемија вера (РУ), СМХ, агногена миелоидна метаплазија (АММ), како и есенцијална тромбоцитемија (ЕТ) се клинични ентитети често означени како миелопролиферативни синдроми. Секој од нив претставува хронична моноклонална неоплазма на прекурсорната стем клетка, манифестирана со клонална експанзија и диференцијација во еритроидни, миелоидни или мегакариоцитни елементи. За време на хроничната фаза, малигната клон стем клетка постепено станува предоминантна во коскената срж и потоа во есктамедуларните делови на продукција на крвни клетки. Кај РУ, типична е долга хронична фаза, но евентуално се развиваат миелоидна метаплазија и миелофиброза. Трансформацијата во леукемија или бласт криза се случува само кај 1% до 2% од пациентите третирани само со флеботомија.
РУ се карактеризира со неконтролиран, еритропоетин-независен, пораст во масата на црвените крвни клетки. Хематокритот е обично над 50, а се јавува и еритроцитоза, леукоцитоза со зголемување на базофилите, како и тромбоцитоза. Коскената срж покажува панхиперплазија, спротивно на изолираната еритроидна хиперплазија кај секундарната еритроцитоза. Кај РУ, нивото на еритропетин е ниско, а артериската сатурација со кислород е нормална; хиперурикемијата е честа, а нивото на леукоцитната алкална фосфатаза е зголемено. Физикалниот преглед открива спленомегалија, хепатомегалија, црвено лице и цијаноза на екстремитетите, како и хипертензија. Артропатијата на зглобовите може да биде присутна, а пациентите може да се жалат на болна еритема на екстремитетите наречена еритромелалгија.
Клиничките карактеристики на болеста се предизвикани од зголемениот вкупен крвен волумен и хипервискозноста. Погодените лица се жалат на главоболка, зуење во ушите, пруритус, диспнеа, слабост и гастроинтестинални проблеми. Пруритусот е многу назначен по топла бања. Чести клинички знаци се тромбозата и хеморагијата. Се забележуваат артериски и венски оклузии, вклучувајки церебрални, коронарни и гастроинтестинални инфаркти; можните венски тромбози вклучуваат белодробен емболизам, ретинална венска тромбоза, како и хепатична венска тромбоза (т.е., ВисМ-СМап синдром).
Клиничкиот тек на РУ е одреден од степенот на екстрамедуларната хематопоеза и појавата на сериозна хеморагија или тромбоза. Терапијата е примарно дизајнирана да се намали зголемената маса на еритроцитите. Ова обично се постигнува со повторувана флеботомија се додека хематокритот не стане помал од 40 до 43 и има состојба на лесен дефицит на железо. Хемотерапијата е исто така ефективна во намалувањето на еритроцитната маса, а тоа го намалува бројот и зачестеноста на тромбози и хеморагии. Хемотерапијата треба да се користи кај пациенти кои имаат потреба од шест или повеке флеботомии годишно за да се контролираат нивните симптоми. Треба да се избегнуваат наглите промени во крвниот волумен, бидејки може да резултираат со акутна хемоконцентрација и последично зголемување на вискозноста на крвта. Просечното преживување изнесува околу 10 години.
