Колоректален карцином
Колоректалниот карцином е четврт најчест малигнитет во светот и втора најчеста причина за смрт од карцином. Во САД, случаите на колоректалниот карцином се поретки од белодробниот, карциномот на простата или дојка, но морталитетот е веднаш до оној на белодробниот карцином.
Колоректалниот карцином е четврт најчест малигнитет во светот и втора најчеста причина за смрт од карцином. Во САД, случаите на колоректалниот карцином се поретки од белодробниот, карциномот на простата или дојка, но морталитетот е веднаш до оној на белодробниот карцином. Еден од осум Американци се очекува да развие колоректален карцином во текот на животот, а морбидитетот од колоректалниот карцином е исто така значаен.
Напредокот во сознанијата за молекуларните и генетските механизми кои се во основа на патогенезата на колоректалниот карцином ги шират импликациите за превенција, рана детекција и третман. Третманот на колоректалниот карцином е комплексен и често ги вклучува сите нивоа на здравствениот систем за оптимални резултати. Скринингот на соодветните пациенти, брзата специфична дијагноза на скринираните пациенти и тие со знаци или симптоми на колоректален карцином, брзото предоперативно степенување, хируршка интервенција ако има индикации, хируршка интервенција следена со координирана ирадијација и хемотерапија, сите имаат улога во третманот на многу пациенти со колоректален карцином.
Аденокарциномот е најчест малиген тумор на дебелото црево. Клеточното потекло на овие карциноми е од жлездестите епителни клетки. Откриени се агресивни хистолошки типови. Туморите кои се анеуплоидни со висок индекс на пролиферација се поагресивни отколку тие кои се диплоидни со низок пролиферациски индекс.
Специфичната локација на карциномот има важни последици за пациентот, бидејки морбидитетот на куративната терапија е обично повеке сигнификантен за ректалните карциноми. Ректумот е дефиниран како дистален сегмент на дебелото црево кој се протега под перитонеалната рефлексија, обично последните 10 до 15 ст од дебелото црево. Туморот се смета за ректален карцином ако се јавува во рамките на 12 ст од надворешниот анален сфинктер, а карциномот на дебелото црево е дефиниран како карцином на дебелото црево лоциран проксимално од ректумот. Ректалниот карцином има зголемена склоност за директно ширење на околните структури и локално повторување, бидејки постои блиска анатомска врска на ректумот со пелвичните органи, а и поради тоа што перитонеумот како важна анатомска бариера за директно или лимфатично ширење на туморот, е отсутен во пелвисот.
Епидемиологија и биолошја
Типичниот пациент со карцином на дебелото црево е на возраст од 50 до 70 години. Колоректалниот карцином е почест во развиените земји и е асоциран со намален внес на растителни влакна во исхраната. Табела 47-6 дава преглед на неколку потврдени ризици за колоректален карцином, а лицата со кој било од овие ризик фактори треба да се подложат на агресивен скрининг за да се олесни раната детекција и интервенција. Постојат неколку форми на фамилијарен карцином на дебелото црево; пациентите кои развиваат рак на дебелото црево пред 50 години треба да имаат проценка на фамилијарниот ризик, а членовите на семејствата на лицата зафатени пред 50 години од животот треба да започнат со скрининг пред навршување на 50 години. Фамилијарната аденоматозна полицоза е автозомно доминантно нарушување, а погодените лица развиваат стотици аденоматозни полипи во дебелото црево. Мутацијата во долгиот крак на хромозомот 5 (5^21-22) е присутна кај зафатените индивидуи. Ризикот од карцином на дебелото црево кај пациентите со фамилијарна полипоза е околу 100% на 50 годишна возраст. СагЈпег-овиот синдром, ОкШеМ-овиот синдром и Гупсћ I и II синдромите се исто така автозомно доминантно наследни нарушувања кај кои се јавува карциномот на дебелото црево. Генот за автозомно доминантната форма на неполипозниот фамилијарен карцином на дебелото црево е мапиран на хромозомот 2.
Улцеративниот колитис е асоциран со 50% кумулативна инциденција на карцином на дебелото црево ако колитисот е присутен континуирано подолго од 10 години. Кај лицата со кратки епизоди на улцеративен колитис, ризикот е многу помал (околу 5% после 20 години). Лицата со фамилијарна полипоза или оние со долготрајна анамнеза за улцерозен колитис се кандидати за профилактичка колектомија.
Најголемиот број на карциноми на дебелото црево се јавуваат по некоја пре-малигна абнормалност, која се препознава како аденоматозен полип или цревна полипоза. Доста работи се откриени во врска со биологијата на колоректалните карциноми од истражувањата на аденоматозните полипи. Препознаена е постепената прогресија од аденоматозен полип до карцином. Следени се специфичните генетски настани во прогресијата од нормална мукоза до аденом и до карцином. Степенестата прогресија на клеточни и хистолошки промени од атипиа до дисплазија, т 51Ш карцином и инвазивен карцином корелира со генетските настани. Мутацијата или губењето на генетски материјал на кусиот крак на хромозомот 5 води до пролиферација на мукозата. Тука се вклучени хипометилација на ДНК и мутација на ККА8 тумор-супресорскиот ген на хромозомот 12р. Подоцна, губењето на генетскиот материјал на долгиот крак на хромозомот 18 и кусиот крак на хромозомот 17 (вклучувајки мутации во р53 тумор-супресорскиот ген) се добро дефинирани чекори во колоракталната карциногенеза.
Американскот Асоцијација за Ракот препорачува пациентите постари од 50 години да се подложат на скрининг за колоректален карцином преку годишни тестирања за фекални окултни крвавења и одредена форма на евалуација на дебелото црево. Сигмоидоскопијата до 60 ст или клизма со двоен бариумски контраст се препорачува на секои 5 години, но колоноскопијата може да се прави на секои 10 години. Ако се идентификуваат абнормалности како што се цревните полипи, тие треба да бидат отстранети. Ако помалку од 3 полипи се комплетно отстранети, колоноскопијата треба да се повтори по 3 години. Ако полипите се некомплетно ресецирани или 4 или повеке се уште присутни, колоноскопијата треба да се повтори за 3 месеци до 1 година. Ако контролната колоноскопија е комплетно негативна, наредната треба да се повтори на секои 5 години. Пациентите со позитивна фамилијарна анамнеза треба да започнат со скрининг на возраст од 40 години или 10 години пред најраната возраст на која членовите на семејството развиле колоректален карцином и да се размисли за генетско тестирање. Колоноскопијата може да открие карциноми кога тие се мали, локализирани и операбилни; и покрај одредени прашања за цената, колоноскопијата е ефективен скрининг тест бидејки може да ги открие пациентите во ран стадиум на болеста кога лекувањето е многу поизвесно.
Клинички карактеристики и дијагноза
Колоректалниот карцином е релативно асимптоматски додека не е напреднат. Пациентите може да се жалат на подуеност, грчеви, нејасни болки во стомакот или промени во цревата. Пациентите со карцином на левата страна или ректални карциноми често се жалат на симптоми на опструкција или намалување на калибарот на столицата. Констипацијата или дијареата и мелената може да се јават интермитентно. Заморот, губитокот на тежина, палпабилната абдоминална маса, опструкцијата или перфорацијата со перитонитисот се доцни наоди. Возрасните со овие жалби треба да бидат евалуирани со комплетен физикален преглед, вклучувајки тестови за окултно фекално крвавење со помош на колоноскопија или радиографија со бариумски контраст. Колоноскопијата може да не ги открие лезиите во цекумот, а радиографијата со бариумски контраст може да не ги забележи лезиите во долниот сигмоиден дел и ректумот. Иако колоноскопијата е обично поскапа отколку радиографијата со бариумски контраст, за време на прегледот може да се направи ткивна биопсија за да се утврди дијагнозата.
Евалуација и третман
После дијагнозата, следниот чекор во тратманот на пациентите со колоректален карцином е клиничката евалуација на опсегот на болеста. Хирургијата е главниот столб на третманот на колоректалниот карцином, а клиничката евалуација треба да даде информации кои би се користеле за планирање на најсоодветниот хируршки третман. Стандардната преоперативна евалуација вклучува колоноскопија со биопсија на лезијата (ако не е претходно направена), евалуација на останатите сегменти кои може да содржат полипи или секундарен тумор, како и процена на можноста за далечни метастази.
Колоректалниот карцином обично метастазира во црниот дроб, белите дробови, лимфните јазли, перитонеумот и коските. Комплетната крвна слика помага да се процени влијанието на окултната крвна загуба, а функционалните црнодробни тестови (пр., аминотрансферази, гама глутамилтрансфераза, билирубин), како и одредувањето на лактат дехидрогеназата алкалната фосфатаза обезбедуваат полесен начин за скрининг на можноста од хепатални или коскени метастази. Абдоминалниот КТ скен со контраст е сензитивен тест за хепатални и перитонеални метастази, а пелвичниот КТ скен и трансректалниот ултразвук се користат за процена на локалното протегање на ректалниот карцином на соседните органи или ткива. Радиграфијата на градниот кош има неопходна сензитивност и специфичност за да биде корисен за преоперативна евалуација на белодробните метастази. Рутинските скенови на коските не се ефективни како скрининг тест за можните метастази, но се индицирани заедно со радиографиите кај необјаснета болка во коските или зголемено ниво на алкална фосфатаза.
Царциноембрионалниот антиген (ЦЕА) е зголемен во серумот кај 80% од пациентите со карцином на дебелото црево и корелира со активноста на болеста кај најголемиот број на пациенти. Како и да е, постои контроверзност околу корисноста на ЦЕА како туморски маркер бидејки тој не е доволно специфичен за скрининг, а ограничувањата на актуелната терапија ја намалуваат користа на ЦЕА за детектирање на раниот релапс или мониторинг на одговорот на палијативната терапија.
Во најголемиот број на случаи, клиничката евалуација помага да се дефинираат целите на хируршкиот третман. Ако предоперативната евалуација сугерира дека туморот не е пошироко метастазиран, целта е куративна ресекција.Дури и ако се присутни далечни метастази, палијативната хируршка интервенција може да биде индицирана за да спречи опструкција и контрола на крвавењето или болка. Хируршката ресекција на зафатениот сегмент на цревото со 5-сш сегмент од нормалното црево на секоја страна на карциномот се смета за адекватна. Примарната цревна анастомоза се преферира од најголемиот број на пациенти, но се користи и колоностома ако анастомозата не е можна. Карциномите на ректосигмоидниот дел често бараат абдоминоперитонеална ресекција бидејки карциномот вклучува периректални меки ткива или е толку блиску до анусот што нормалното црево не може да биде анастомозирано со дисталниот сегмент без повреда на аналниот сфинктер.
Степенување
Степенувањето за колоректалниот карцином се прави по хируршка ресекција бидејки наодите кои ја предвидуваат дијагнозата се степенот на инвазија во цревниот 8ид и ширењето на регионалните лимфни јазли, околните ткива или далечните органи. Аб11егСоПег-овата модификација на системот на степенување по Бикеб се уште се користи нашироко, иако АЈСС ТММ системот треба да биде усвоен. Во АЈСС системот на степенување, Т стадиумот зависи од анатомската длабочина на пенетрацијата во цревото и зафакање на соседните структури; N стадиумот е базиран на зафакањето на локалните интраабдоминални лимфни јазли со метастатскиот карцином: а М стадиумот зависи од присуството или отсуството на далечните метастази. Степенувањето е корисно за селектирање на пациенти кои може да имаат корист од постоперативната адјувантна терапија.
Третман
Карцином на дебелото црево
Хируршкиот третман е куративен за околу 90% од колоректалните тумори во стадиум I, но само 75% од пациентите со стадиум II преживуваат 5 години. Во рамките на групата во стадиум II, туморската анеуплоидија и високиот индекс на пролиферација означуваат полоша прогноза. Пациентите со Т4 тумори имаат нешто полоша ситуација од тие со Т1, Т2, или ТЗ тумори; и ректални карциноми имаат нешто полоша прогноза во споредба со слично рангираните карциноми на дебелото црево. Се препорачува сите пациенти во стадиум III на колореткталниот карцином да се третираат со адјувантна постоперативна хетерапија, бидејки таа ја зголемува пропорцијата на пациенти кои преживуваат 5 години за околу 30%. Адјувантната хемотерапија со флуороурацил и левамизол за 1 година по хируршката интервенција го подобрува преживувањето за 4 години од 40% на 60%. Адјувантната хемотерапија со леуковорин и флуороурацил дадена во текот на 6 месеци исто така го подобрува преживувањето на пациентите со стадиум II и III. Оптималниот хемотерписки режим и неговото траење се уште не се дефинирани, но актуелните тераписки програми се чини дека имаат прифатлива токсичност и слични резултати.
Ректален карцином
Иако критериумите за степенување се исти како за карциномите на дебелото црево, ректалните карциноми имаат поголема инциденција на локално ширење и лимфатични метастази. ова го рефлектира честото зафакање на периректалните ткива бидејки нема перитонеум помегу ректалниот сегмент на дебелото црево и соседните структури. Клиничкиот тек на ректалниот карцином обично не доминира со хепатални метастази, но локалната инсуфициенција е чест проблем за справување.
Радиотерпаијата игра значајна улога во лекувањето и палијацијата на пациентите со стадиум II, III, и IV на ректални карциноми. Радиотерапијата е ефективна во контрола на локалната болест и превенирањето на локалната рекуренција. Кај ректалните карциноми во стадиум II и III, радиотерапијата комбинирана со хемотерапија го подобрува преживувањето со намалување на локалната рекурентност. Стандардниот третман за ракталните карциноми во стадиум II и III по хируршкиот третман вклучува системска хемотерапија за околу 6 месеци и зрачна терапија. Администрацијата на флуороурацил со континуирани инфузии за време на целиот тек на зрачната терапија е подобар од третманот со болус на флуороурацил во тек на зрачењето, бидејки помалку пациенти развиваат далечни метастази кога се користи инфузиона хемотерапија.
Метастатска болест
Најчеста локација на далечните метастази од колоректалниот карцином се црниот дроб, белите дробови и абдоминалните лимфни јазли. Пациентите кои имаат метастази во хепарот или белите дробови може да имаат пролонгирано преживување по хируршка ресекција на овие метастази. Ако бројот на метастатските лезии е мал (една до три) и интервалот на болеста е подолг од една година, околу 30% од пациентите може да бидат излечени хируршки. Иако може да има голема варијабилност во клиничкиот тек, најголемиот број на пациенти со раширени метастази преживуваат помалку од 6 месеци без третман. Хемотерапијата го пролонгира средното преживување на пациентите со метастатски карцином на дебелото црево за дополнителни 5 до 6 месеци. Единечен агенс или комбинирана терапија со флуороурацил, со или без леуковорин и иринотекан во различни комбинации е добро толерирана и широко користена опција.
