Карцином на простата
Карциномот на простатата е најчестиот малигном кај мажите. Инциденцијата на карциномот на простатата се зголемува со возраста, редок е пред наполнување на 50 години и се детектира често кај мажите постари од 70 години.
Карциномот на простатата е најчестиот малигном кај мажите. Инциденцијата на карциномот на простатата се зголемува со возраста, редок е пред наполнување на 50 години и се детектира често кај мажите постари од 70 години. Околу 200 000 нови случаи се дијагностицираат секоја година во САД, а инциденцијата изнесува 170 случаи на 100 000 мажи. Бројот на дијагностицираните случаи брзо се зголемува поради стареењето на популацијата во САД и поради поефективниот скрининг. Овие два тренда доведоа до експлозија на дијагнозата карцином на простата, но бројот на смртните случаи од карцином на простата не порасна толку алармантно поради неговата долга природна историја кај најголемиот број од случаите. Стапката на морталитетот за карциномот на простатата, прилагодена според возраста, во САД остана околу 20 до 27 на 100 000 мажи и покрај скоро тројно поголемото дијагностицирање на новите случаи.
РИЗИК ФАКТОРИ И ДЕТЕКЦИЈА
Ризик фактори за појава на карцином на простата се возраста, фамилијарната анамнеза за карцином на простата и афро-американското потекло. Просечната возраст при поставувањето на дијагнозата е 72 години. Роднинството од прво колено двојно го зголемува ризикот за добивање карцином на простатата. Во САД црнците имаат повисока инциденција и двојно поголема стапка на морталитет во споредба со белците. Мегу индустријализираните држави, стапката на морталитетот од карциномот на простатата е највисока во Швајцарија и Северна Европа, а најниска во Јапонија и југоисточна Азија.
Раната дијагноза на карциномот на простатата е овозможена со употребата на многу сензитивен се-
румски есеј за детекција на растворливиот туморски маркер простатичен специфичен антиген (Р8А). Р5А е протеаза која ја продуцира ткивото од простатата и серумските нивоа на Р8А се во груба корелација со количината на присутното простатично ткиво. Тестот за РЗА има 96% сензитивност и 95% специфичност за детекција на ран карцином на простата. Нивото на РЗА под 4 п§/т! е нормално. Резултатите на Р5А помегу 4 и 10 може да се сретнат кај случаите со простатит, бенигна простатична хипертрофија (ВРН), други инфламаторни состојби и некои случаи на ран карцином на простата. Во овој интервал на Р5А се препорачува мониторинг на 3 примероци во текот на 18 месеци и зголемувањето за повеке од 0.75 п§/т17година е многу суспектно. Вредностите на Р5А поголеми од 10 р§/Љ сугерираат карцином на простата, а нивоата над 80 р^/сИ, се во корелација со напредната или метастатска болест.
Дигиталната ректална егзаминација (БКЕ) е многу сензитивен (80% сензитивност), но сепак неспецифичен (50% специфичност) тест за детекција на карциномот на простатата. При изведувањето на БКЕ лекарот треба да ја процени големината и конзистенцијата на жлездата, како и присуството на нодули и асиметрија. Наодот при палпацијата на ткивото од простатата при БКЕ е важен поради тоа што карциномот на простатата често се манифестира како тврда или многу цврста маса во еден лобус или како неправилно дифузно зголемување. Хипертрофијата на простатата е честа кај возрасните мажи и не е асоцирана со карциномот на простатата. При дигиталниот ректален преглед на простатата, ВРН е помалку цврста и зголемувањето при ВРН е често централно поставено и симетрично. Годишниот дигитален ректален преглед се препорачува за рана детекција на карциномот на простатата кај мажите постари од 40 години. Скринингот за карцином на простата е контроверзен бидејки истиот не го унапредува преживувањето. Како и да е, американското здружение за канцер препорачува дека мажите со афро-американско потекло, како и мажите со фамилијарна анамнеза за карцином на простата треба да подлежат на скрининг на возраст од 45 години, а кај сите други мажи скринингот за карцином на простата треба да започне на 50 годишна возраст со годишен дигитален ректален преглед и серумски тест за Р8А.
ПАТОЛОГИЈА
Карциномот на простатата е аденокарцином кај 95% од случаите. Малигните клетки потекнуваат од епителот на ацинусите и проксималните дуктуси на жлездата. Жлездените структури лесно се откриваат во најголемиот број случаи. Кај карциномот на простатата, како и кај другите малигни болести, хистолошкиот стадиум е важен предиктор на прогнозата. Се употребуваат неколку системи на хистолошки стадиуми. Американскиот комитет за канцер (АЈСС) дефинира четири стадиуми: добро диференциран, средно диференциран, слабо диференциран и недиференциран. Системот на С1еабоп означува пет хистолошки типови и широко се употребува и лесно е репродуцибилен. Резултатот според системот на С1еабоп ги вклучува и доминантниот и секундарниот хистолошки тип. Пациентите со висок резултат имаат висок ризик за повторување и далечни метастази. Другите прогностички фактори асоцирани со лошо преживување се анеуплоидниот број на хромозомите и интензивното боење за Р5А.
Растворливите туморски антигени ги произведува ткивото од простатата и многу карциноми можат да се откријат по пат на имунохистохемиско боење за РЗА или простатична кисела фосфатаза (РАР). Серумскиот есеј за РЗА е корисен при раната детекција на карциномот на простатата и при клиничката евалуација на терапискиот одговор. Поради тоа што Р8А треба да стане нормален по терапијата, зголемувањето на Р5А по третманот со куративна цел може да индицира локално повторување или дистантни метастази на болеста. РАР е во корелација со локално распространување на туморот надвор од капсулата на простатата или со појава на метастатска болест. Р5А е посензитивен маркер од киселата фосфатаза, но можна е појава на тумори со негативен Р5А и негативен РАР или истите може да се развијат од Р5А позитивен тумор.
За локализираните тумори процената на ризикот за повторно појавување се базира на Т стадиумот, резултатот според С1еабоп системот и нивото на Р5А. Оваа шема е корисна во одредувањето на оптимал-
ните тераписки можности особено кај пациентите со кратко очекувано траење на животот или висок ризик за повторно појавување.
КЛИНИЧКА СЛИКА
Клиничката слика на карциномот на простатата вклучува зачестено мокрење, ноктурија, отежнато мокрење и силен нагон за мокрење. Овие симптоми се релативно чести кај повозрасните мажи поради тоа што ВРН предизвикува слични симптоми. Инфекциите на уринарниот тракт, како и опструкциите на излезот од мочниот меур поретко се откриваат, но тие треба да побудат сомневање за присутен карцином на простатата. При анамнеза која упатува на карцином на простата, вниманието треба да се фокусира на скорешна или забрзана промена на симптомите. Хипертрофијата на простатата обично предизвикува бавна промена на уринарните симптоми, а карциномот на простатата доведува до дефинитивни промени за период од еден до два месеци. Другите симптоми на карциномот на простатата почесто се сретнуваат при напредната болест; намалениот пенис при ерекциите, импотенцијата, болката во грбот или болката во коските може да означат ширење во перипростатичните невроваскуларни структури, регионалните лимфни јазли или оддалечените метастатски локализации.
Кај најголемиот број од случаите карциномот на простатата е бавно прогресевна малигна болест. 06ично започнува во латералните лобуси на простатата, но истиот е мултифокален во повеке од 70% од случаите. Карциномот на простатата обично се распространува со директно ширење во рамките на простатата со последователно инволвирање на семиналните везикули и регионалните лимфни јазли. Хематогените метастази се чести кај случаите со ширење на туморот надвор од капсулата на простатата, но исто така може да се појават и кај случаите кои се ограничени на жлездата. Метастазите во коските, лимфните јазли, црниот дроб и белите дробови се најчестите локализации на хематогените метастази. Карактеристична е појавата на болни коскени метастази од литичките или бластичните (ново формирање на коска) лезии и коскените лезии во ребрата, долгите коски и рбетот може да предизвикаат патолошки фрактури. Зафакањето на вертебралните коски или епидуралниот простор може да предизвика компресија на рбетниот мозок, саи<3а едшпе или компресија на корените од нервите што може да доведе до губење на моторните функции или функциите на сфинктерите доколку навремено не се третира. Околу 80% од пациентите со карцином на простата имаат само коскени метастази, а 10% до 15% имаат метастатско зафакање на црниот дроб, белите дробови и лимфните јазли. Кај пациентите со терминален карцином на простата присутна е висока инциденција на фатални тромботични компликации и дифузна интраваскуларна коагулација со крвавење. Како клинички манифестации во терминалниот стадиум може да се појават и миелофтизична панцитопенија со фатално крвавење поради тромбоцитопенијата и фатални инфекции поради неутропенијата.
Евалуација и одредување на стадиумот
Евалуацијата на асимптоматските пациенти за евентуален карцином на простатата треба да вклучи дигитален ректален преглед и одредување на серумското ниво на Р5А (Табела 49-1). Серумскиот Р5А треба да се одреди пред да се изведе дигитален ректален преглед на простатата. Дигиталниот преглед може да помогне во откривањето на големо ширење на карциномот до семиналните везикули, но тоа зависи од вештините на докторот. Трансректалното ултразвучно иследување (ТКШ) на простатата е посензитивен начин да се евалуираат нарушувањата детектирани со дигитален ректален преглед. ТШЈ5 може да даде попрецизна процена на екстракапсуларното проширување. ТК1Ј5 може исто така да помогне во евалуацијата на пациентите со зголемено ниво на Р5А кои имаат нормален наод при дигитален ректален преглед, и тоа преку лоцирање на туморската маса за последователна биопсија.
Трансректалната или трансперинеалната иглена биопсија треба да се изведат доколку лезијата се детектира при палпација или ултразвучен преглед. Доколку не се детектира специфична лезија, а нивото на Р5А е зголемено (> 10), треба да се изведе биопсија од латералните лобуси на простатата. Биопсијата од семиналните везикули се препорачува на истата страна од палпабилната лезија за да се процени локалното ширење во семиналните везикули. Компликациите на биопсијата на простатата вклучуваат болка, крвавење (пр. хематурија, крвав ејакулат, ректално крвавење) и локална или системска инфекција. Трансуретралната ресекција на простатата (ТШ.Р) е асоцирана со забрзано метастазирање и намалено преживување. Т1ЈКР не треба да се изведува за дијагноза на карциномот на простатата. Доколку карциномот на простатата инцидентно се открие во примерокот добиен со Т1ЈКР која била изведена поради бенигна простатична хипертрофија (пр. кај пациент со нормален Р5А), прогнозата е добра и кај овие случаи ТТЈКР не е асоциран со лоша прогноза.
Кога се постави патолошка дијагноза на карцином на простата, важен следен чекор е процена на регионалните лимфни јазли со компјутерска томографија или магнетна резонанца на абдоменот и карлицата. Зголеменото ниво на киселата фосфатаза е во корелација со ширењето на туморот надвор од капсулата на простатата, а зголеменото ниво на алкалната фосфатаза сугерира присуство на коскени метастази. Радиографијата на градниот кош може да ја исклучи пулмоналната метастатска болест. Скенот на коските е индициран при зголемено ниво на алкална фосфатаза. Овие иследувања треба да овозможат прецизно утврдување на стадиумот и планирање на третманот.
Евалуација на пациентот со карцином на простатата:
Комплетна анамнеза и физикален наод
Дигитален ректален преглед
Серумски простатичен специфичен антиген (Р5А)
Серумска простатична кисела фосфатаза (РАР)
Комплетна крвна слика
Серумска алкална фосфатаза
Црнодробни функциски тестови
Радиографија на градниот кош
Скен на коските
Абдоминална и карлична компјутерска томографија
Трансректалното ултразвучно иследување
Широко се распространети различни системи за одредување на стадиумот на карциномот на простатата. Системот на Американскиот комитет за канцер (АЈСС) ги класифицира туморите според големината, ширењето и хистолошкиот стадиум (Табела 49-2). Модификацијата на алфабетскиот систем на Је\уеИМагзћаП е прифатен од страна на Американската уролошка асоцијација (АПА), а Табела 49-3 го прикажува петгодишното преживување на пациентите во зависност од стадиумот според АЈСС системот и еквивалентниот АПА систем.
ТРЕТМАН
Препораките за третман на пациентите со карцином на простатата се базираат на стадиумот при дијагностицирањето, процената на прогностичките карактеристики на туморот и факторите од пациентот, како што се: возраста и севкупната здравствена состојба. Следењето, хируршката интервенција, радијационата терапија и хормонската манипулација имаат улога во лекувањето на различни пациенти. Постојат различни можности за иницијален третман и селекцијата на третманот зависи и од други фактори, а не само од класифицирањето на туморот во стадиуми. Возраста на пациентот, коморбидитетните состојби, претпочитувањето на одредена терапија, психолошките фактори, очекуваните несакани ефекти, економското влијание, како и можноста за излекување се факторите кои треба да се земат превид при изборот на терапијата. Напреднатата возраст на најголемиот број од пациентите и тешкотијата во предвидувањето на морбидитетот и исходот на болеста кај индивидуалните пациенти има дополнителен удел во комплексноста на донесувањето одлука за третманот.
Терапијата на карциномот на простатата е контроверзна поради тешкотиите во директното споредување на различните тераписки пристапи. Изведени се неколку рандомизирани студии за раниот карцином на простатата и факторите кои потекнуваат од самиот пациент го отежнуваат генерализирањето на резултатите од нерандомизираните студии на сите групи пациенти. Табела 49-3 ги прикажува општите препораки за тераписките можности и очекуваниот исход при третман на соодветниот стадиум од карциномот на простатата. Факторите на ризик за повторување на туморот, ТММ стадиумот, резултатот според С1еабоп и нивото на Р8А, заедно со очекуваното траење на животот овоможуваат избор на соодветна терапија за соодветниот пациент. Хируршката интервенција помалку се применува кога ризикот за повторување на туморот е висок, а очекуваното траење на животот е кратко.
Третманот на инцидентно откриениот карцином на простатата од стадиум 1 и низок степен вклучува опсервација, особено за мажите постари од 70 години. Хируршката интервенција може да се препорача за помладите пациенти со тумор од I стадиум и среден степен на хистопатолошки наод. Пациентите со болест од II стадиум обичио се третираат со радикална простатектомија затоа што веројатноста за долготрајно излекување е голема. Радијационата терапија е добра алтернатива за многу пациенти со II стадиум затоа што преживувањето по радиотерапијата е одлично. Радијационата терапија се препорачува при третман на карциномот на простатата од III стадиум, но долготрајните резултати не се добри и поради тоа изведени се студии за евалуација на комбинирана примена на хормонска терапија, зрачење и хируршка интервенција. Карциномот на простатата од стадиум IV обично се третира медикаментозно. Целта на терапијата кај овие пациенти е контролата на болеста и намалувањето на симптомите.
Радикалната простатектомија е стандардната хируршка процедура која се изведува кај карциномот на простатата и вклучува комплетна ексцизија на простатата, семиналните везикули и простатичната уретра. Земањето примероци од карличните лимфни јазли или нивна дисекција обично се изведува како дел од радикалната простатектомија. Морталитетот од хируршката интервенција изнесува околу 1% до 2%, а инконтиненцијата е детектирана кај 6% до 30% од пациентите, при што дури 60% од пациентите се изјаснуваат за присуство на проблеми поврзани со уринарно влажнење. Импотенцијата директно поврзана со процедурата се појавува кај околу 50% од пациентите и истата е поврзана со опсежноста на операцијата, искуството на хирургот и возраста на пациентот (помладите пациенти поретко имаат постоперативна импотенција). Друтите компликации вклучуваат генитални едеми и отоци на нозете. Радикалната простатектомија обезбедува локална контрола кај 90% од пациентите со I или II стадиум на болеста. Оваа интервенција претставува одличен третман кај случаите со висок хистопатолошки степен на болеста која е ограничена само на простатата.
Радиотерапијата се препорачува кај пациентите со карцином на простатата кој се раширил надвор од простатата во семиналните везикули или карличните лимфни јазли. Локалната и регионалната контрола можат да се постигнат кај 80% до 90% од пациентите кои се третирани со екстерна зрачна терапија. Кај пациентите со стадиум I или II може да се постигнат резултати кои се компарабилни со тие добиени по пат на хируршка интервенција. Несаканите ефекти од радијационата терапија вклучуваат инконтиненција кај помалку од 1%, импотенција кај околу 30% до 40% и дијареја и зачестено и итно мокрење. Екстерната зрачна терапија е многу ефективна во намалувањето на симптомите предизвикани од болните коскени метастази. Радиоактивниот изотоп на стронциум 895г е соодветна и ефективна алтернатива на екстерната зрачна терапија на коскените метастази.
Медикаментозната терапија е обично резервирана за третман на напреднатиот карцином на простатата. Карциномот на простатата иницијално многу добро реагира на хормонската терапија поради тоа што кај неговите клетки интактен се задржува механизмот за раст кој е посредуван од страна на андрогените рецептори и растот на тие клетки може да биде променет со помош на манипулација со андрогените хормони.
Андрогената депривација доведува до клинички одговор кај 70% до 85% од пациентите со метастатска болест. Таа може да се изведе на различни начини. Билатералната орхиектомија го отстранува изворот на главниот андроген стероид, тестостеронот, и за првпат во 1941 година била изведена за третман на карциномот на простатата. Тоа е безбеден и ефективен третман, но многу мажи одбиваат хируршка кастрација. Кастрациските нивоа на тестостеронот можат да се постигнат со давање на агонисти на ослободувачкиот хормон за лутеинизирачкиот хормон (ШКН) (пр. леупролид или госерелин), естрогени или кетоконазол.
Агонистите на ШКН иницијално доведуваат до зголемување на секрецијата на гонадотропинот и тестостеронот, но потоа агонистите на ШКН го спречуваат ослободувањето на гонадотропинот преку надолна регулација на рецепторите од хипофизата. Естрогените како што е диетил-стилбестролот (БЕ5) го намалуваат тестостеронот до кастрациските нивоа преку директна инхибиција на секрецијата на гонадотропинот од хипофизата. Кетоконазолот доведува до кастрациски нивоа на тестостеронот и ги намалува адреналните андрогени преку инхибиција на продукцијата на стероидите.
Како трајни несакани ефекти на орхиектомијата се јавуваат импотенција, губењето на либидото, топли бранови и кај некои мажи психолошко нарушување. Агонистите на ШКН доведуваат до импотенција и губење на либидото, а топлите бранови се појавуваат кај 50% од пациентите. Иницијалното осло.бодување на гонадотропините може да доведе до влошување на карциномот на простатата се додека не се постигнат кастрациските нивоа на тестостеронот за време од околу две недели. Егзацербациите асоцирани со започнувањето на третманот со ШКН агонисти можат да бидат превенирани со конкомитентна употреба на периферен блокатор на андрогените рецептори, како што е флутамидот. Естрогените, како што е диетилстилбестролот доведуваат до импотенција, губење на либидото, гинекомастија, длабока венска тромбоза, цереброваскуларни емболуси и миокардијален инфаркт. Инциденцијата на кардиоваскуларните несакани ефекти е сигнификантна при употреба на високи дози (3 т§/ден) на диетил-стилбестролот, но не при ниски дози (1 т$/ден); ниските дози на БЕ5 даваат кастрациски нивоа на тестостерон само кај 70% од случаите.
Флутамидот и бикалутамидот се нестероидни антиандрогени кои го блокираат дејството на тестостеронот и адреналните андрогени на ниво на андрогените рецептори на клетките од простатата и другите ткива. Кај 20% од пациентите кај кои карциномот на простатата прогредира по орхиектомијата се регистрира добар одговор на флутамид. Прекинувањето на употребата на лекот кога карциномот прогредира по иницијалниот добар одговор, исто така дава добар резултат кај 20% од пациентите. Несаканите ефекти на терапијата со флутамид се гинекомастија, дијареја и хепатит индуциран од лекот.
Агонистите на 1,ШШ и флутамидот можат да се комбинираат за да се обезбеди „целосна андрогена блокада“ преку централна инхибиција на секрецијата на гонадотропинот и периферен антагонизам на циркулаторните андрогени. Леупролидот и флутамидот го подобруваат преживувањето за шест месеци до две години во споредба со употребата на леупролидот сам кај пациентите кои немаат симптоми, но имаат далечни коскени метастази.
Трошоците за овие хормонски тераписки опции многу варираат; трошоците за едногодишниот третман изнесуваат 6000 долари за ШКН агонистите, 3000 долари за флутамидот, 120 долари за РЕ8, а еднократниот трошок за орхиектомијата изнесува 2000 долари. За најголемиот број од пациентите со симптоматска метастатска болест, хормонската терапија не доведува до контрола на метастатската болест во текот на две до три години.
Хемотерапијата е корисна за пациентите кои не покажуваат одговор на хормонската терапија или за многу пациенти кои на почетокот имаат добар одговор на хормонскиот третман, а потоа не реагираат на хормоните. Доксорубицинот кој се дава на неделна основа добро се поднесува и овозможува намалување на симптомите, како и биохемиски доказ за ефективност кај 50% или повеке од пациентите кои не реагираат на хормоните. Естрамустинот и винбластинот се даваат како активна комбинација која има слична стапка на одговор. Во тек се истражувањата за сураминот, антипротозоик кој има антитуморска активност кај карциномот на простатата.
