Белодробен карцином
Белодробниот карцином е екстремно чест малигнитет во Северна Америка и Европа. Тој ги погодува неговите жртви обично во петтата до седмата декада и често е фатален во текот на 2 години.
Белодробниот карцином е екстремно чест малигнитет во Северна Америка и Европа. Тој ги погодува неговите жртви обично во петтата до седмата декада и често е фатален во текот на 2 години. Раниот белодробен карцином често се лекува со агресивна хирургија; во секој случај, белодробниот карцином е често дијагностициран во понапреднат стадиум кога дури и комбинираниот терапевтски модалитет со користење на хемотерапија, зрачење и хирургија не води до излекување во најголемиот број на случаи. Долготрајното преживување без хируршки третман е ретко, со исклучок на ситно-клеточниот карцином, кој е сензитивен на комбинирана хетерапија.
Бенигните тумори на белите дробови се ретки; бронхијалните аденоми и карциноидните тумори се најчести не-малигни неоплазми. Постојат неколку хистолошки типови на белодробен карцином, а некои карциноми содржат мешавина на клеточни типови и хистолошки матрици. Поттиповите на белодробен карцином значајно се разликуваат во нивната епидемиологија, биологија и симптоми; во секој случај, за прогностички и терапевтски цели, белодробниот карцином е поделен во две главни категории: ситноклеточен карцином и не-ситно-клеточен карцином.
ЕПИДЕМИОЛОГИЈА
Белодробниот карцином е водечка причина за смрт за мажите и жените во САД. Во светот, тој е
шести во индустријализираните земји, а бројот на нови случаи е директно поврзан со консумацијата на производи од тутунот. Во САД, приближно се регистрираат 169,000 нови случаи секоја година. Инциденцијата на белодробниот карцином се намалува кај мажите (69.8/100,000) и одржува плато кај жените (43.4/100,000). Пушењето на една кутија цигари на ден го зголемува ризикот за развој на белодробен карцином за 10 пати. Пушењето две кутии цигари на ден, го зголемува ризикот за 20 пати. Пушењето е силно поврзано со развојот на ситно-клеточен карцином, плочесто-клеточен карцином и крупно-клеточен карцином. Изложеноста на радон во рудниците и некои домови е асоцирана со развојот на белодробниот аденокарцином. Експозицијата на азбест е добро етаблирана причина на белодробен карцином, а азбестната експозиција води до зголемување на инциденцијата на белодробниот карцином за 6 до 10 пати. Комбинацијата на азбестната експозиција и пушењето го зголемува ризикот за белодробен карцином за околу 30 пати. Професионалната експозиција на берилиум, никел, хром, кадмиум, железни руди, арсен, полициклични ароматични јаглеводороди и хлорометилетери, исто така, го зголемува ризикот за појава на белодробен карцином.
ПАТОЛОГИЈА
Постојат четири различни хистопатолошки типови на белодробен карцином: ситно-клеточен карцином, плочесто-клеточен карцином, аденокарцином и крупно-клеточен карцином Ситно-клеточниот карцином е невроендокрин тумор кој потекнува од КикћИзку клетките на бронхијалниот епител. Постојат три поттипови на ситно-клеточниот карцином —овесно-клеточен, средно-клеточен и мешан —но сите три типа имаат сличен клинички тек и се третираат на ист начин. Дваесет проценти од белодробниот карцином е од ситно-клеточен тип. Не-ситно-клеточните карциноми веројатно потекнуваат од единечна плурипотентна епителна стем клетка која произведува различни фенотипови. Плочесто-клеточните карциноми претставуваат околу 25% од белодробните карциноми и типично потекнуваат од бронхијалниот епител. Аденокарциномот потекнува од жлездените елементи на бронхијалниот епител; карактеристични се папиларни или ацинарни структури и присуство на муцин. Бронхоалвеоларниот карцином е поттип на аденокарциномот; малигните клетки на бронхоалвеоларниот карцином потекнуваат од тип II пневмоцитите кои ги обложуваат бронхиолите и алвеолите. Крупно-клеточниот карцином е недиференцирана форма од плочест или аденокарцином каде што малигните клетки ги загубиле фенотипските карактеристики на плочесто-клеточен карцином или аденокарцином. Муцинозни и клетки со чиста цитоплазма или мултипни јадра се форми кои се јавуваат како варијанти на крупно-клеточниот карцином. Патолозите обично назначуваат единечен хистолошки тип за дијагностички и прогностички цели, но кај околу 20% од пациентите е најдено дека имаат мешавина од два или три хистолошки типа во ресецираните примероци при аутопсија.
ДИЈАГНОЗА
Десет проценти од белодробните карциноми се откриени кај асимптоматски пациенти, но најголемиот број на пациенти со карцином развиваат симптоми директно поврзани со ефектите на туморскиот раст. Ендобронхијалната маса може да предизвика хронична непродуктивна кашлица, визинг или постопструктивна пневмонија. Диспнеата и болката се чести наоди, а хемоптизата е најдена кај околу 30% од пациентите при дијагнозата. Синдромот на горната шуплива вена, Ногпег-овиот синдром, подигнатата дијафрагма и болката во зидот на градниот кош се наоди кои сугерираат напредната локална болест. Системските.знаци и симптоми, вклучувајки замор, анорексија и губење на тежина се наогаат кај многу пациенти кои имаат напредната болест. Лимфаденопатијата, жлездените нодули, болката во коските, главоболката или епи нападите можат да индицираат метастази. Кај пациентите кои се аимптоматски, белодробниот карцином обично се открива поради тоа што се идентификува белодробна лезија на радиографија на градниот кош направена од друта причина. Скринингот на лицата со многу висок ризик (поголем од 10 години пушење) со користење на скенови со ниско-дозна спирална компјутеризирана томографија (СТ) може да ја олесни раната дијагноза кога белодробниот карцином е се уште ресектабилен. Влијанието на општото преживување и ефективноста и исплатливоста на скринингот за белодробен карцином се уште не се востановени.
Дијагнозата на белодробниот карцином обично се одредува по радиграфија на градниот кош на која се гледа белодробна лезија, а клиничката дијагноза се потврдува со микроскопско иследување на ткивен примерок. Детекцијата на неопластични клетки во спутумот може да биде корисен метод за потврдување на дијагнозата кај јасните случаи. Најчесто, дијагностичко ткиво се добива со помош на бронхоскопија за централни лезии или со трансторакална тенко-иглена аспирација за периферни лезии. Биопсијата со торакотомија или торакоскопија може да се прави ако помалку болните и понеинвазивни процедури се неуспешни или контраиндицирани. Во случаите за кои се верува дека се во рана фаза, планираната ресекција на абнормалниот дел се смета дека е правилен пристап за дијагноза и третман. За пациентите кај кои биопсијата или ресекцијата се релативно контраиндицирани, високо-резолутниот КТ скен и позитрон емитирачката томографија (ПЕТ) можат да бидат успешни во откривањето на бенигните нодули кај дури 90% од селектираните пациенти. Слика 46-1 прикажува иницијална радиографија на градниот кош и КТ скен на пациент кој дава податок за замор и губење на тежина за време од 6 месеци. Не-ситно-клеточниот белодробен карцином (ШСШ) со карактеристики на плочести-клетки карцином и аденокарцином е дијагностициран со трансторакална тенко-иглена биопсија по направената цитологија на бронхоскопијата кои не обезбедиле дијагностичко ткиво.
ТИПОВИ НА БЕЛОДРОБЕН КАРДИНОМ
Не-ситно-клеточен белодробен карцином
М5СЕС има варијабилна презентација и клинички тек поради различните стапки на раст и клиничките карактеристики на секој поттип. Симптомите можат да бидат отсутни или да ја предвидуваат дијагнозата. Кај пациентите често се гледаат кашлица, диспнеја, болка на зидот на градниот кош, анорексија и необјаснето губење на тежина. Метастазите се чести; надбубрежните жлезди, црниот дроб, аксијалниот скелет, мозокот и бубрезите се чести локации за метастази од К8СХС. Плочесто-клеточниот карцином има нешто подобра прогноза од аденокарциномот, а аденокарциномот нешто подобра од крупно-клеточниот, но разликите се релативно мали.
Аденокарциномот често се презентира како периферна лезија која расте бавно, но метастазира порано отколку плочесто-клеточниот карцином. ЦНС и интрапулмонарните метастази се чести при поставување на дијагнозата. Бронхоалвеоларните карциноми се често мултифокални; покарактеристичен е дифузниот во споредба со нодуларниот раст, а понекогаш е присутно и ендобронхијално ширење.
Плочесто-клеточниот (епидермоиден) карцином често е претставен со ендобронхијална маса. Плочестите тумори имаат тенденција за централна локација и можат подолго да бидат асимптоматски. Класич-
ната презентација на плочесто-клеточниот карцином е горен сулкусен тумор кој води до Рапсоаб(>ов синдром. Лоцирани во горниот лобус, овие плочесто-клеточни карциноми во горниот сулкус водат до болка во раката, рамото или болка во горниот дел на грбот; како и до Ногпег-ов синдром бидејки туморот со својот раст ги зафака плеврата, ребрата, рекурентниот ларингеален нерв и нервите во брахијалниот плексус. Бавно прогресивен и локално агресивен тек на болеста е типичен. Синдромот на горната шуплива вена е невообичаен, затоа што бавниот тек овозможува развој на колатерални крвни садови за бајпасирање на опструираната шуплива вена. Метастазите се помалку чести отколку кај друтите N301,0, а агресивниот локален третман често може да доведе до пролонгирано преживување или излекување, дури и кај локално напреднати случаи. Третманот со зрачна терапија или ирадијација со хемотерапија следена со хирургија е успешна во 40% од напреднатите случаи и обезбедува одличен палијативен третман за најголемиот број на пациенти.
Крупно-клеточниот карцином е најбрзо растечкиот поттип на N8010. Типични се респираторните
симптоми, раширените метастази и клиничката детериорација во текот на 1 до 2 години.
Потребни се радиографијата на градниот кош, комплетна крвна слика, опширни серумски електролитни и хемиски анализи. КТ скен на градниот кош може да го евалуира медијастинумот и околните структури. КТ скен на абдоменот е потребен за евалуација на можните метастази на надбубрежните жлезди, црниот дроб,
бубрезите и интра-абдоминалните лимфни јазли. Белодробните функционални тестови се значаен дел од клиничката евалуација, бидејки многу пациенти со белодробен карцином имаат сериозно оштетена респираторна функција и слабо толерираат хируршка или зрачна терапија. Медијастиноскопијата може да биде препорачана за евалуација на можноста за ширење на медијастиналните лимфни јазли пред да се направи торакотомија, бидејки ширењето на лимфните јазли во медијастинумот обично значи дека кративната ресекција не е можна. ПЕТ скеновите се корисни во неинвазивното степенување на медијастиналните јазли.
Бронхоскопијата може да биде препорачана ако туморот е централно локализиран, бидејки карциномите кои ја вклучуваат карината не се ресектабилни, а тие што го вклучуваат главниот бронх бараат пневмонектомија.
Бронхоскопијата и медијастиноскопијата можат да се направат на почетокот на хируршката терапија ако се индицирани. Скеновите на коските не се економски исплатливи ако нема болки во коските, зголемено ниво на алкална фосфатаза или хиперкалцемија. Магнетната резонанца (МШ) на мозокот или ‘рбетниот мозок е корисна само ако има знаци или симптоми од типот на конфузија, епи напади, фокална слабост, болка во грбот и дисфункција на мочниот меур или цревата, кои сутерираат постоење на метастази на ЦНС.
Системот за степенување тумор-јазол-метастаза (ТММ) прифатен од страна на Американскиот Комитет за Рак (АЈСС) се користи за степенување на ШС1,С Тој е базиран на големината и локалниот опсег на примарниот тумор или системското ширење. Табела 46-2 ги прикажува критериумите за означување на ТИМ стадиумите.
N5(1X0 може хируршки да биде излечен ако тоа се направи кога болеста е во I или II стадиум. Околу 50% од карциномите во I стадиум се излечени само со хируршки третман, па поради тоа, неопходно е навремено да се евалуираат асимптоматските пациенти собрани белодробни лезии. Стапката на морталитет по лобектомија во просек е 3% до 5%, а стапката по пневмонектомија е 5% до 8%. Торакоскопијата и клинестите ресекции стануваат се почести во последно време, иако клинестите ресекции имаат повисока стапка на рекурентност. Пациентите со контраиндикации за хируршки зафат се третираат со радиотерапија или радиотерапија со хемотерапија. Пациентите кои имаат стадиум II на болеста пред или по хируршкиот зафат, имаат корист од постоперативната зрачна терапија. Зрачната терапија по хирургијата ја подобрува контролата кај пациентите кои имаат зафакање на лимфните јазли, но тоа не го подобрува општото преживување. Адјувантната хемотерапија не го подобрува преживувањето.
Третманот на пациентите со стадиум П1А N5010 е често проблематичен бидејки хируршкиот третман не е вообичаено куративен, но може да биде неопходен за точно степенување. Кај многу пациенти, клиничкиот стадиум П1А е доделен бидејки рендген филмовите или КТ скеновите покажуваат зголемени медијастинални или субкаринални лимфни јазли. Овие пациенти обично не се третираат со иницијален хируршки зафат, бидејки има мали шанси за комплетна ресекција, а типично е и слабото долготрајно преживување (10% за 5 години). Зрачната терапија сама за себе или зрачењето со хемотерапија може да доведе до 2или 3-годишно преживување за значаен број на пациенти и изгледа дека има слични резултати како хируршкиот третман.
Еден стандарден пристап за степенување на пациент со голем примарен белодробен карцином и нормални медијастинални и субкаринални лимфни јазли е да се направи медијастиноскопија за степенување. Ако медијастинумот содржи јазли зафатени со карцином, може да се избегне залудниот напор за куративен хируршки третман. Во секој случај, медијастиноскопијата не е перфектно точна за евалуација на субкариналната јазлена област; многу пациенти имаат назначен стадиум 1ПА само по патолошка анализа на ресецираниот примерок. РЕТ скеновите од неодамна се употребуваат за неинвазивно степенување ако медијастинумот е позитивен стадиум III. Препорачаниот третман за пациентите во стадиум П1А често зависи од клиничката ситуација. Зрачната терапија постоперативно за пациентите кои имаат потреба од хирургија, за да се потврди екстензивноста на нодалното или локалното зафакање, е евалуирана и јасно ја подобрува локалната контрола, но нема влијание врз општото преживување. Преоперативната хемотерапија е во фаза на истражување во многу центри, затоа што добриот одговор на иницијалната хемотерапија може да да ги направи одбраните пациенти ресектабилни. Стапките на петгодишно преживување се споредливи со оние пациенти со стадиум II на болеста кои одговараат на хемотерапија и постапно имаат успешна хируршка ресекција. Рационално е да се земат пациенти со стадиум П1А за клинички истражувања на иницијална хемотерапија или хемотерапија и зрачна терапија.
Пациентите со стадиум ШВ N80^ не можат хируршки да се лекуваат. Зрачната терапија е главниот третман за пациентите со стадиум на болеста ШВ сНзеабе. Студиите покажуваат дека хемотерапијата и зрачењето го подобруваат преживувањето споредено со зрачната терапија изолирано. За пациентите кои имаат стадиум на болеста ШВ, се уште не дефиниран оптимален хемотераписки режим, ниту оптимален начин да се комбинираат хемотерапијата и зрачењето, па овие пациенти треба да се охрабруваат да учествуваат во клинички истражувања.
Многу пациенти со метастатски (стадиум IV) белодробен карцином добиваат од третманот со хемотерапија. Добриот статус на остварување е асоциран со одговор, преживување и отсуство на токсичност. Во неколку големи рандомизирани контролирани клинички студии, пациентите со стадиум IV на белодробен карцином, третирани со иницијална хемотерапија имаат 4-месечно подобрување во преживувањето, подобар квалитет на живот, помалку болнички денови и поевтина нега. Бидејки скромното подобрување на средното преживување може да го потцени бенефитот за некои пациенти, многу онколози препорачуваат хемотерапија за пациентите со добар статус на остварување. За другите пациенти, посоодветно е внимателно да се следат симптомите или знаците на прогресија на болеста и да се понуди хемотерапија за менаџирање на симптомите кога ке се развијат застрашувачки знаци или симптоми, а статусот на остварување е се уште добар. Најчести агенси препорачани за овој период се цисплатин, карбоплатин, митомицин Ц, винорелбин, етопосид, како и винбластин или паклитаксел и гем-цитарбин дадени поединечно или во комбинација. Ветувачки резултати се соопштени и за третманот со друтите нови хемотераписки агенси. Стадиумот IV КбСБС е одличен клинички примерок за тестирање на нови хемотераписки агенси и комбинации на востановените лекови.
Времињата на преживување кај пациентите со М5С1.С значително варираат. Степенувањето помага во изборот на иницијалната терапија, но најголем дел од пациентите на крајот подлегнуваат на белодробниот карцином. Пневмонијата, болката, диспнејата, плевралниот излив, венската тромбоза, анорексијата и кахексијата се чести проблеми за време на текот на болеста. Парализата или загубата на контролата над сфинктерите на мочниот меур и цревата како резултат на спинална компресија на ‘рбетот од вертебралните или епидуралните метастази се значаен проблем за пациентите со карцином на белите дробови и може да се превенираат ако се препознаат рано и се третираат агресивно. Комфорот и контролата на болката се есенцијални цели во грижата за пациентите со напредната белодробен карцином.
Ситно-клеточен белодробен карцином
Ситно-клеточниот белодробен карцином (5С1,С) обично потекнува како хиларна или перихиларна маса и потоа се шири во медијастинумот или предизвикува опструктивна пневмонија. Симптомите кои се знак за медијастинално зафакање, како синдромот на горната шуплива вена, Ногпег-овиот синдром и плевралните изливи, се често присутни при дијагнозата. Паранеопластичниот синдром поради ектопична хормонска секреција од туморот, како што е Сшћтд-овиот синдром од вишокот на кортикотропин или хипонатремија предизвикана од синдромот на неадекватно лачење на антидиуретичен хормон или вишок на атријален натриуретски фактор, се често асоцирани со 5С1.С. Другите паранеопластични симптоми, како што е оптичкиот неврит и проксималната мускулна слабост (Еа1оп-Татђег1;-ов синдром), можат исто така да се сретнат.
5С1,С е системска болест кај 90% од случаите при дијагнозата. Суплиничките далечни метастази се претпоставуваат, а степенувањето повеке го рефлекрира влијанието на општиот товар на болеста отколку големината на примарниот тумор или ширењето на регионалните јазли. Радиографијата на градниот кош, КТ скенови на градниот кош и абдоменот, скенот на коските и МШ на главата се есенцијални делови од иницијалната евалуација за степенување на 5С1.С. Биопсијата на коскената срж е често препорачана ако степенувањето не покаже туморско зафакање. Лабораториската евалуација на комплетната крвна слика, серумските електролити, метаболните индекси, црнодробната и бубрежната функција се важни за менаџирањето на пациентот и планирањето на третманот.
Постојат два стадиума на бОХ: лимитиран стадиум, дефиниран како детектабилна болест ограничена на еден хемиторакс, како и екстензивен стадиум, дефиниран како детектабилна болест надвор од едниот хемиторакс. Ако сите клинички детектабилни болести можат да бидат опфатени во едно торакално поле на радиотерапија, болеста е во лимитираниот стадиум, дури и ако во тој хемиторакс се инволвирани плеврален излив, меки ткива или ребра.
5С1Х расте брзо и често е фатален ако рано не се дијагностицира и лекува. Ако не се лекува брзо, пациентите со лимитиран стадиум на болеста живеат само 4 месеци по дијагнозата, а тие со екстензивен стадиум на болеста само 2 месеци. Поради ова агресивно однесување, доцнењето во дијагнозата и терапијата може да има голем удел во преживувањето. Третманот се очекува да го подобри средното преживување кај пациентите со лимитиран стадиум на болеста до 15 месеци и средното преживување кај екстензивниот стадиум на болеста до 7 месеци. Комбинацијата на системската хемотерапија и зрачната терапија може да излечи 15% до 25% од пациентите со лимитиран стадиум на болеста. Пациентите со екстензивен стадиум на болеста може да имаат одлична палијација на симптомите со хемотерапија, но преживувањето подолго од 2 години е ретко. Табела 46-6 го прикажува очекуваното средно преживување на пациентите со ситно-клеточен белодробен карцином според стадиумите.
Комбинираната терапија е препорачан третман за сите пациенти со 5С1Х. Хемотарапијата со цисплатин-етопосид е најчесто користена. За пациентите со лимитиран стадиум на болеста, радиотерапијата локализирана на местото на торакалниот тумор ја подобрува локалната контрола и преживувањето.
Бидејки околу 20% од пациентите со лимитиран стадиум на 8СХС развиваат мозочни метастази и покрај системската хемотерапија, се советува профилактичка кранијална ирадијација (РС1) од страна на одредени онколози за пациентите со лимитиран стадиум на болеста кои постигнуваат комплетен одговор на хемотерапија и торакална радиотерапија. Во секој случај, многу пациенти третирани со РС1 имаат намалување на когнитивната функција, па не постои униформен договор за нејзината употреба бидејки нејзиното влијание врз преживувањето не е докажано. Помалку токсичните тераписки режими за пациентите со екстензивен стадиум на болеста се во фаза на истражување. Корисноста на новите лекови како што е паклитакселот и топотеканот активно се истражува кај пациентите со лимитиран и екстензивен стадиум на болеста.
ПРЕВЕНЦИЈА
Прекинот на пушењето е најдобриот пристап за превенција на белодробниот карцином. Јавната едукација и рекламите за опасностите од пушењето за да се превенира пушењето кај младите се најефективните средства на дејствување против рекламите за цигарите. Превенцијата на никотинската зависност со намалување на содржината на никотинот во цигарите е другиот предлог кој се советува. Прекинот на пушењето може значајно да го намали ризикот од карцином кај пушачите; дополнителниот ризик за белодробен карцином се намалува за околу 50% за секои 5 години на непушење, но ризикот, сепак останува зголемен кога се компарира со лицата кои никогаш не пушеле. Програмите кои го комбинираат третманот на симптомите на одвикнување од никотинот со социјалната поддршка за да се искорени навиката за пушење имаат успех. Околу 25% од пациентите кои сакаат да се откажат од пушењето се способни да се откажат и да останат без пушење во тек на една година ако никотинското одвикнување се третира и се обезбеди супортивно советување од здравсвените работници како дел од планот за третман.
Развојот на втор примарен карцином е значаен проблем за пациентите кои успешно се третирани од белодробниот карцином. Истражувањата за хемопревенција со додавање на витамин А и 13-сгб-ретиноична киселина не покажуваат бенефит, но во тек е истражувањето за додавањето на селен.
