Лекување на пацијенти со дијабетес мелитус
Главни цели на терапијата се да се ублажи хипергликемијата и нејзините симптоми, да се превенираат хипергликемичните кризи (на пр. кетоацидоза, хиперосмоларна кома) и да се превенираат или забават хроничните компликации на заболувањето (на пр. неуропатија, ретинопатија, нефропатија, кардиоваскуларна болест).
Главни цели на терапијата се да се ублажи хипергликемијата и нејзините симптоми, да се превенираат хипергликемичните кризи (на пр. кетоацидоза, хиперосмоларна кома) и да се превенираат или забават хроничните компликации на заболувањето (на пр. неуропатија, ретинопатија, нефропатија, кардиоваскуларна болест). Сите болни со тип 1 дијабетес примаат инсулин терапија. Повекето болни со тип 2 дијабетес иницијално не примаат инсулин, но може да постигнат соодветна контрола на гликемијата преку комбинација со рестрикција на калорискиот внес, вежби и орални лекови поединечни или во комбинација. Сепак, при клучните абнормалности во секрецијата на инсулин и неговото дејство, зголемувањето на фармаколошката терапија е потребна за одржување на контролата.
Нефармаколошки Мерки
Природата на дијабетесот е таква што оптовареноста и одговорноста за негата е на самиот пациент. Мултипните аспекти за соодветно лекување, напорот потребен за следење на успехот и спектарот на сериозни компликации може да биде премногу тежок за пациентите. Едукацијата на пациентите е круцијална и честото зајакнување и морална поддршка се есенцијални во помошта на пациентите успешно да се справат со својата болест. Оптималното лекување на пациентите со дијабетес вклучува тим на здравствени професионалци, вклучувајки лекари специјалисти и лекари од примарна здравствена заштита, едукатори
– сестри кои работат со болни со дијабетес, нутриционисти и службата за домашна нега. Тимскиот приод е важен за да се осигура сеопфатно внимание на ова мултифакторијално нарушување.
Сите пациенти треба да ја научат техниката за самите да го следат нивото на шекерот во крвта, зашто оваа информација е многу важна (круцијална) за оптимална контрола на гликемијата. Болните од тип
1 дијабетес кои земаат повеке пати на ден инсулин треба да изведуваат мерења на шекерот со индикатори преку крв од прст четири или повеке пати на ден (пред оброци и пред спиење), додека болните со тип
2 дијабетес орални лекови еднаш или два пати дневно може да е доволно. Тестирањето на гликозата во урина е непрецизно за да се користи како метода за прилагодување на дозата на инсулин. Тестирањето на урината за кетони, сепак е корисно во детекција на кетоацидоза кај слабо контролирани болни со дијабетес тип 1.
Режимот во исхраната истакнува регулирање на калориски внес и внес на неатерогени (т.е незаситени) масти. Поради можноста за реверзија на инсулинската резистенција, калориска рестрикција (250 до 500 кса1 дневно под калорискиот внес за одржување на тежината) е многу важно кај дебели лица болни од дијабетес тип 2. Кај тип 2 или тип 1 пациенти, земањето на оброците во редовно време и големината на оброците дозволува фармаколошкиот режим да го креираат самите пациенти. За да се зголеми соработката, при диетата мора да води сметка за вкусот на пациентот и за неговиот буџет.
Постојаниот режим на вежбање придонесува за контрола на тежината и кардиоваскуларен фитнес и ја зголемува сензитивноста кон инсулинот независно од неговиот ефект врз тежината220 Ендокрина болест
Пред да се вклучат болните од дијабетес во програма за вежбање, треба да се земе предвид можноста за постоење и на КАД. Сите пациенти мора да ги знаат симптомите на хипогликемија и како да реагираат во такви ситуации. Пациентите кои примаат инсулин мора да ја научат техниката на само-инјектирање или фамилијата или тој кој се грижи за болниот мора да биде обучен. Интеркурентна болест може да ја намали сензитивноста кон инсулинот што наложува привремено зголемување на дозата на инсулин. Пациентот мора да научи како да се приспособи на вакви ситуации.
Следењето на успехот на терапевтскиот режим се постигнува со само-следење на гликозата во крвта и мерење на вредностите на Н§БА1с. Гликолизација на хемоглобинот се појавува независно од ензими и пропорционално со концентрацијата на гликозата и времетраењето на изложеноста на молекулите на хемоглобин на гликоза.
Вредностите на Н§БА]с ја рефлектираат просечната вредност на гликемијата за време на животниот век на еритроцитите во циркулацијата, околу 2 до 3 месеци. Нивото на Н§БА1с е покачено кај новодијагностицирани болни од дијабетес и најчесто вредностите остануваат лесно абнормални дури и кај добро-контролирани пациенти.
Надгледувањето на раните стадиуми на дијабетичните компликации (на пр. ретинопатија, нефропатија) е круцијално, бидејки прогресијата може да се забави со соодветна интервенција.
Фармаколошки мерки
Орални антидијабетични лекови
Пред 1995, фармаколошкиот третман на пациенти со тип 2 дијабетес во САД бил лимитиран на една група орални лекови (би1&пу1игеаб) и инсулин препарати со три различни фармакокинетски профили. Отогаш, лекувањето на овие пациенти беше револуционерно изменето со воведувањето на четири нови класи на орални анти-дијабетични лекови и три инсулин варијанти со различна фармакокинетика. Бидејки повекето од овие класи имаат различни механизми на дејство, комбинацијата на оралната терапија стана можна и многу пациенти можат да го избегнат инјектирањето на инсулин многу години.
За жал, природата на текот на дијабетес тип 2 е незапирливо влошување со континуирано намалување на секрецијата и сензитивноста на инсулинот, влошување на хипергликемијата и зголемување на потребата за лекови.
Сулфонилуреа (5и1&»пу1игеаб). Сулфонилуреата ја зголемува секрецијата на инсулин во панкреасот при сите концентрации на гликозата во крвта. Оригиналните би1Гопу1игеаб (т.е 1:оЊи1:агшс1е, ГокхатМе, и сћ1огргорагшс1е) беа заменети со втора генерација на би1Гопу1игеаб—§ћрЈ2Гс1е, §1ућипс1е, и §Итер1г-Јс1е—поради краткотрајното дејство и намалената инциденца на несакани ефекти со поновите лекови. 5и1Гопу1игеаб се мегу најмокчните орални лекови, кои ги намалуваат вредностите на Н§ћАк од 1.5% до 2.0%. Главни компликации од терапијата со би1Гопу1игеа се одржување на телесната тежина и хипогликемијата.
Бигваниди (В1§иашс1еб). Деривати на францускиот јоргован, се користат со векови во Европа, како билен лек за дијабетес, бигванидите го намалуваат нивотот на шекерот во крвта примарно преку инхибиција на продукцијата на гликоза во хепарот. Тие исто така, предизвикуваат скромно зголемување на инсулинската сензитивност во периферните ткива (мускул, масно ткиво). Во моментот, метформин е единствен достапен лек во оваа група. Нивната мок е еднаква со таа на сулфонилуреата, намалувајки го Н§ћАЈсод 1.5% до 2.0%. Покрај тоа, метформинот има поволен ефект врз липидниот профил, намалувајки ги вкупните липиди, 1,01, и У1Т)Г холестеролот и зголемувајки го НВћ-холестеролот. Спротивно на сулфонилуреата, метформинот ретко предизвикува хипогликемија, и поради лесен степен на анораксичен ефект предизвикува скромно губење на телесната тежина. Најчесто несакано дејство е дијареата, што може да се минимизира започнувајки со мали (субтерапеутски) дози и постепено зголемувајки ја дозата секои 5 до 7 дена. Најзагрижувачки несакан ефект е млечна ацидоза. Иако е ретка (0.03случаи/1000 пациенти-годишно), со 50% морталитет. Затоа, пациентите не треба да примаат метформин ако имаат некој од познатите предиспонирачки ризик фактори за млечна ацидоза, бубрежна слабост (серум креатинин >1.5 т§/сИ кај мажи, >1.4 т§/с!Г кај жени), дисфункција на црниот дроб, хронична злоупотреба на алкохол или состојби склони на хипоксија (на пр. конгестивна срцева слабост).
Тиазолидинедиони (ТШагоћсИпесћопеб). Оваа нова група на лекови влегува во интеракција со рецептори на клеточното јадро, активирајки го регох1боте или РРАК-7, и преку непознати ефекти на генска транскрипција, ја зголемува осетливоста на инсулинот на во таргет ткивата вклучувајки мускули, масно ткиво и црн дроб. Ефектите за намалување на гликозата во крвта на овие лекови се постепени на почетокот, и потребни се 4 до 6 недели за целосни ефекти кај повекето пациенти. Сепак, првиот лек од оваа група на лекови, троглитазоне (1го§ћ1а20пе), беше повлечен од пазарот поради хепетотоксичност, два понови лека— росиглитазон (го51§Ш:а2опе) и пиоглитазон (ртдШагопе)—го намалуваат Н§ћАЈс 1.0% до1.5% без хепатотоксичност. Зголемување на волуменот со оток може да се појави. Бидејки овие лекови ја зголемуваат активноста на некои хепатични Р450 ензими, може да се појави интеракција со лекови.
Меглитиниди (Ме§1Шпк1еб). Овие деривати на бензоична киселина дејствуваат на (3-клетките во панкреасот зголемувајки ја секрецијата на инсулинот. Репаглинид ( Кера§Ншс1е), прв од оваа група на лекови има краток период на дејство и е посебно ефикасен во намалувањето на постпрандијалното ниво на гликоза. Намалувањето на гликозата на гладно е скромно. Севкупно, го намалува Н§ћА1с од 0.7% до 1.3% и генерално добро се поднесува.
Инхибитори на Алфа-Гликозиди. Алфа-гликозидазите, фамилија на ензими сместени на границата со тенкото црево, ги разлагаат дисахаридите и полисахаридите на моносахариди за да ја овозможат нивната апсорпција. Инхибицијата на овие ензими со инхибиторите на алфа-гликозидите (на пр. акарбозе, миглитол) ја намалуваат апсорпцијата на јагленохидратите. Нивоата на постпардијалната гликоза се намалуваат повеке отколку наивоата на гликозата на гладно, и целосното намалување на Н§ћА[се скромно (0.7% 1о 1.0%).
Неапсорбираните јагленохидрати преминуваат во дебелото црево, каде што се подложни на ферментација од страна на флората на колонот што резултира со надувување, и тоа претставува лимитирачки фактор во употребата и прифакањето на оваа група на лекови.
Комбинирана терапија.Бидејки овие групи лекови имаат различни механизми на дејство, тие може да се употребуваат во комбинација за да ја постигнат и одржат контролата на гликемијата кај повекето пациенти без да употреба на инсулин. Комбинацијата која најчесто се употребува вклучува би1Гопу1игеаб + те^Гопшп, те1:Гогтт + Љ1а2оНсНпесНопеб, би1Гопу1игеаб + ШагоћсНпесНопеб, и гера§Нтс1е + те1:Гогтт. Кај пациентите со постојана хипергликемија и покрај максималната терапија со орални лекови, додатокот на една инјекција №Н инсулин навечер може често да ги намали нивоата на гликоза и Н§БА1 до приближно нормални вредности со мало намалување на тежината наспроти повеке пати инјектирање на инсулин, инсулин сензитивните ефекти на тиазолидинедионите (и во помала мера, метформин) може да предизвикаат значајно подобрување на контролата на гликемијата. Постои доказ дека комбинираната терапија Ш1а2оН(1те-(1шпе-тби1т може да предиспонира кардијални компликации кај предиспонираните пациенти за кардијални компликации оваа комбинација не е формално одобрена од ТЈ.5. ФДА (Боос! апс! Бга§ АсНшшб1:га1:шп)(Агенција за храна и лекови).
Инсулин терапија
Кај повекето пациенти, администрацијата на инсулин не ја врака еугликемијата или не ги превенира хроничните компликации од дијабетес, бидејки не е можна надворешната администрација на инсулинот не го регулира нивото на шекерот во крвта како панкреасот. Неколку типа на инсулин со различни фармакокинетски профили се достапни да му овозможат на пациентот индивидуално да го дизајнира режимот во зависност од неговите потреби и животни навики. Широкиот опсег на почеток, пик и траење на дејството влијае на различната фармакокинетика на инсулинот кај пациентите. Абсорпцијата може да варира во зависност од дозата и од местото на инјектирање. Физичката активност, на пример, ја забрзува апсорпцијата на инсулин од ногата отколку од стомакот. Режимот мора да биде во зависност од одговорот на пациентот Сите болни од дијабетес тип 1 мораат да примаат инсулин и мора да имаат инсулин на располагање во секое време за да ја одбегнат кетоацидозата. Неколку шеми (распореди) обезбедуваат дејство на инсулинот помегу оброците и постпардијално што овозможува добра контрола на гликозата кај болните од тип 1 дијабетес. Генерално, краткоделувачкиот инсулин (ге§и1аг или Нбрго) се дава пред оброци, средноделувачкиот инсулин (КТРН или 1еп1;е) типично се дава на почетокот еднаш или два пати дневно: наутро и или пред вечера или пред спиење. Иако администрацијата на №Н или 1еп1е е честа, пик на дејството се појавува во раните утрински саати, ставајки го пациентот во ризик за опасна нокна хипогликемија. Средно-дејствувачки инсулин администриран пред спиење најчесто постигнува пик на дејство околу времето за појадок, обезбедувајки добра контрола на гликозата на гладно наутро. Долгоделувачките инсулини (1Л1га1еп1;е апс! §1аг§те тзиНп немаат специфичен пик на дејство, и обезбедуваат повеке физиолошко базално ниво на инсулин што бара надоместување пред оброците со Ке§и1аг или Пзрго инсулин.
