Хиперкалцемија
Хиперкалциемијата, потенцијална медицинска итна состојба, обично е навестена само од неспецифични симптоми, како што се неудобност, замор, главоболки и дифузми болки во телото. Специфичните симптоми од бубрезите вклучуваат полиурија (предизвикана од инхибиција на бубрежниот тубуларен одговор на антидиуретичниот хормон) и, поретко, нефролитијаза и симптоми на акутна опструкција на уринарниот тракт.
Клиничка слика
Хиперкалциемијата, потенцијална медицинска итна состојба, обично е навестена само од неспецифични симптоми, како што се неудобност, замор, главоболки и дифузми болки во телото. Специфичните симптоми од бубрезите вклучуваат полиурија (предизвикана од инхибиција на бубрежниот тубуларен одговор на антидиуретичниот хормон) и, поретко, нефролитијаза и симптоми на акутна опструкција на уринарниот тракт. Манифестациите од ГИ тракт се општи и вклучуваат анорексија, гадење, повракање и констипација. Овие манифестации, заедно со нарушената способност на бубрезите за концентрирање на урината, може да придонесат за дехидратација и намалување на волуменот. При тоа се намалува екскрецијата на калциумот преку бубрезите, настанува егзацербација на хиперкалциемијата и се формира магичен круг, особено кога промените на психичкиот статус влијаат на способноста на пациентот да внесува течности.
Невропсихијатриските симптоми варираат од летаргија до психоза, а кај тешка хиперкалциемија и до ступор и кома. Тешката хиперкалциемија може да ја забрза појавата на акутен панкреатит. Метастатските калцификации може да се појават во кожата, корнеата, конјунктивата и бубрезите.
Иако дијагнозата хиперкалциемија обично се засновува на утврдувањето на зголемен вкупен серумски калциум, сепак слободниот (јонски) калциум е тој што е биолошки активен. Пациент со ниско серумско ниво на албумин може да биде клинички хиперкалциемичен (зголемено ниво на јонски калциум) иако вкупниот серумски калциум е нормален или низок. Нивоата на јонски калциум може прецизно да се одредат во повеке центри. Алтернативно, за споредба на вредностите на вкупниот серумски калциум со вообичаениот референтен интервал кај пациентите со хипоалбуминемија, измерената вредност на калциумот треба да биде коригирана со додавање на 0.8 т§/сИ, калциум за секој 1.0 §/ сЊ албумин кој е под нормалната вредност (4.0 §/(11,).
Диференцијална дијагноза
Хиперпаратироидизмот е најчестата причина за хиперкалциемијата кај пациентите кои се амбулантски третирани, додека малигните болести доминираат кај болнички лекуваните. Хиперкалциемијата асоцирана со саркоидозата и другите грануломатозни болести е предизвикана поради создавањето на 1,25(ОН)?-Б3 од страна на макрофагите во грануломатозното ткиво. Пролонгираната имобилизација во услови на релативно висок метаболизам на коските (пр. деца, адолесценти, пациенти со хиперпаратироидизам) може да доведе до хиперкалциемија поради зголемената ресорпција на коските. Лесна хиперкалциемија може исто така да се сретне кај пациентите со хипертироидизам или инсуфициенција на надбубрежната жлезда.
Помегу помалку честите причини за хиперкалциемијата се вбројуваат и некои лекови. Тиазидните диуретици ја инхибираат екскрецијата на калциумот преку бубрезите и може да доведат до зголемување на нивоата на калциумот во серумот. Прекумерниот внес на витамин Д со зголемена интестинална апсорпција на калциум или витамин А може да предизвикаат симптоматска хиперкалциемија. Хиперкалциемијата исто така може да се сретне кај пациентите со гастритис или улкусна болест кои консумираат големи количини на калциум и антациди'(пр. калциум карбонат), или таканаречениот синдром на млеко-алкалии. Пациентите со манично-депресивно нарушување кои се третирани со литиум карбонат можат да развијат лесна хиперкалциемија.
Примарен хиперпаратироидизам
Примарниот хиперпаратироидизам е синдром кој се карактеризира со зголемен калциум во серумот и зголемени нивоа на РТН. Иако може да се појави независно од полот и во текот на целиот адултен период, сепак тој е особено чест кај средовечните и постарите жени. Синдромот понекогаш е фамилијарен и може да се појави и во рамките на синдромите на мултипна ендокрина неоплазија (МЕ1МI или Па).
Кај најголемиот број од спорадичните случаи само една паратироидна жлезда е зголемена и одговорна за прекумерната секреција на РТН. Хиперкалциемијата ја супримира функцијата на останатите жлезди. Најголемиот дел од туморите бенигни аденоми. Хистолошки, може да биде тешко да се направи разлика помегу аденом и хиперплазија и дијагнозата на солитарниот аденом се базира на визуелната идентификација на три незголемени жлезди при хируршката интервенција. Понекогаш, две или три жлезди може да бидат зголемени и со поголема активност, а само во некои случаи сите четири паратироидни жлезди се хиперпластични. Последната состојба најчесто се сретнува кај пациентите со синдромите МЕ1М.
Симптоматскиот примарен хиперпаратироидизам порано бил познат по тешките компликации на доцниот стадиум, како и по афоризмот „коски, камења, абдоминални офкања и психички поплаки”. Но, поради напредните и автоматизирани хемиски тестирања, присутни во последните три децении, најчестата манифестација на примарниот хиперпаратироидизам е случајното откривање на лесно зголемени нивоа на серумскиот калциум при рутинска анализа на крвта кај асимптоматични пациенти. Со внимателна анамнеза може да се откријат различни неспецифични тегоби, како што се замор, депресија, суптилни когнитивни потешкотии, абдоминална болка, артралгии или миалгии.
Хиперкалциуријата која е резултат на неспособноста на бубрежните тубули да ја ресорбираат големата количина на калциумот којшто е филтриран преку гломерулите може да доведе до нефрокалциноза или нефролитијаза. Овие пациенти повеке години пред да се постави дијагнозата хиперпаратиоридизам може да имаат бубрежни симптоми.
Хронично зголеменото ниво на РТН го засилува ремоделирањето на коските и се забрзува губењето на коскената маса. Оваа секундарна форма на остеопороза може да биде асимптоматска или може да се манифестира со фрактури. Потешките скелетни манифестации на 0б1еШз /ГВгоза су$Иса, вклучувајки субпериостална ресорпција на коските (се гледа на радиографиите на фалангите, дисталните делови од
клавикулите и черепот), коскените цисти и кафеавите тумори (колекции на остеокласти, остеобласти и остеоид) поретко се сретнуваат отколку во претходните години.
Улкусната болест, гихтот, псевдогихтот и хипертензијата се асоцирани со хиперпаратироидизмот, иако патофизиолошката поврзаност е непозната. Ретко, пациентите со примарен хиперпаратироидизам може да развијат хиперкалциемична криза со тешка хиперкалциемија, намалување на волуменот и променето ниво на свеста.
Лабораториски наоди
Иако хиперкалциемијата е ознака на примарниот хиперпаратироидизам, серумскиот калциум може да биде само лесно или средно зголемен. Нивото на серумскиот РТН обично е над нормалата, но некои пациенти со примарен хиперпаратироидизам имаат хиперкалциемија и ниво на РТН во рамките на горните референтни вредности. Поради тоа што хиперкалциемијата би требало да изврши супресија на секрецијата на РТН, горните нормални вредности на РТН во присуство на хиперкалциемија претставуваат несоодветно високо ниво и укажуваат на паратироидна автономија. Современите есеи ја детектираат интактната молекула на РТН и овозможуваат специфична и прецизна проценка на секрецијата на РТН.
Поради тоа што РТН ја зголемува екскрецијата на бикарбонатите и фосфатите преку бубрезите, пациентите со примарен хиперпаратироидизам обично имаат лесна хиперхлоремична ацидоза и хипофосфатемија. Серумската алкална фосфатаза, како и другите маркери на ремоделирањето на коските може да бидат зголемени. Исто така може да се сретнат и хи~ перурикемија и нормохромна, нормоцитна анемија.
Хиперкалциуријата е честа појава за разлика од ниските концентрации на калциум во урината кои се детектираат кај пациенти со бенигна фамилијарна хиперкалциемија, автозомно доминантно нарушување кое се карактеризира со хиперкалциемија и нормални или зголемени нивоа на РТН. Оваа ретка состојба е предизвикана од мутација на рецепторот кој е чувствителен на калциум. И покрај доживотната хиперкалциемија, кај овие пациенти нема појава на хиперпаратироидизам таквата идентификација е неопходна за да се избегнат хируршките и другите непотребни интервенции. Скрининг треба да се направи и кај роднините од прво колено на пациентите за да се избегнат непотребните процедури.
Терапија
Кај сите пациенти со примарен хиперпаратироидизам треба да се разгледа можноста за хируршка интервенција. Независно од симптомите, кај пациентите треба да се изврши иследување за евентуално присуство на бубрежна или коскена болест. Возраста под 50 години, значителната хиперкалциурија (> 400 т$/ (11, на ден), намалената функција на бубрезите, малата густина на коските, улкусната болест, невромускулните или психијатриските симптоми упатуваат нахируршки преглед на вратот. Улогата на преоперативните Ш1а§т§ техники останува неодредена. Сестамиби радионуклидниот скен може да сугерира која од паратироидните жлезди има зголемена активност, но сензитивноста и специфичноста на оваа техника за идентификација на абнормалната(ите) жлезди не се поклопуваат со оние на искусниот паратироиден хирург. Кај некои повозрасни асимптоматски пациенти со лесна хиперкалциемија и отсуство на бубрежни, скелетни, ГИ или невромускулни компликации може да се примени конзервативен третман со постојано следење на состојбата. Кај жените во менопауза, додавањето на естрогени може да го намали нивото на серумскиот калциум за скоро 0.5 тд/с1Т и да го ублажува губењето на коскената маса. Засега не постои друта медицинска терапија.
Кај пациентите со хиперпаратироидизам предизвикан од хиперплазија на сите четири паратироидни жлезди, најголемиот број од хирурзите отстрануваат три или половина од жлездите. Некои од хирурзите изведуваат целосна паратироидектомија и ретрансплантираат мала количина на ткиво во подлактицата со надеж дека ке се одржи нормалната паратироидна функција. Трансплантираното ткиво е лесно пристапно за отстранување доколку хиперпаратироидизмот се повтори.
Хипокалциемијата може да ја комплицира паратироидната аденомектомија. Кај некои пациенти се јавува транзиторен хипопаратироидизам кај кој трите преостанати жлезди покажуваат „мрзливост” поради хиперкалциемијата и се уште не се способни да одговорат на хипокалциемијата со секреција на РТН. Кај најголемиот број од овие пациенти паратироидната функција се воспоставува по еден до два дена од операцијата. Други пациенти може перманентно да бидат со хипопаратироидизам по хируршката интервенција. Кај третата група, отстранувањето на паратироидниот аденом овозможува коските со недостиг на калциум, брзо да го повлекуваат калциумот од крвта и тоа да резултира со хипокалциемија. Овој феномен, познат како „синдром на гладни коски” почесто се јавува кај пациентите со големи аденоми, зголемени нивоа на алкална фосфатаза, зголемени концентрации на уреа во крвта и напредната возраст.
Хиперкалцемија поврзана со малигнитет
Кај хоспитализирани пациенти малигната болест е најчеста причина за хиперкалцемија. Тумори на дојка, бубрег, глава, врат и хематолошки малигни болести особено мијелома и лимфома се често поврзани со зголемување на вредностите на калциум во серумот. Во прилог на вредностите на калциумот во серумот, сериозноста на симптомите зависи од стапКата на пораст на калциум во серумот, присуството на претходно бубрежно заболување и од општата здравствена состојба на пациентот. Бидејки симптомите од хиперкалцемијата може да са преклопуваат со оние од основното малигно заболување или од антиканцер терапијата, важно е да се разгледа хиперкалцемијата како потенцијално реверзибилна причина за вакви симптоми кај пациенти болни од рак.
Постојат неколку причина за хиперкалцемија при рак. Повеке од една може да се појават кај некои лица.
1. Хуморална хиперцалцемија од малигнитет.Повекето случаи на малигнитет-поврзана хиперкалцемија се како резултат на туморска продукција на РТН-поврзан пептид (РТНгР), протеин кој поседува многу од биолошките карактеристики на паратхормонот (РТН), вклучувајки стимулација на ресорпција на коска и бубрежна ретенција на калциум. Не е за изненадување, РТН и РТНгР имаат висок степен на сличност во биолошката активност (амино завршеток) на нивните молекули, но специфични имунорадиометриски испитувања можат да ги диференцираат. Ектопична продукција на вистински РТН (паратхормон) од страна на тумор е екстремно ретка појава.
2. Локална остеолитичка хиперкалцемија. Малигни клетки кај пациенти со мултипла мијелома или солидни тумори со метастази во коските може да ослободуваат фактори кои директно делуваат на коските и ја стимулираат остеокластичната ресорпција на коската. Овие остеокластични активирачки фактори (ОАРб) вклучуваат интерлеукини, трансформирање на факторите на раст како и други цитокини.
3. Некои лимфоми може да синтетизираат 1,25(ОН)2Б3 од 25(ОН)Б3, паралелно со патофизиологијата на хиперкалцемијата кај грануломатозни болести.
Болничко лекување на шешка хиперкалцемија
Пациенти со тешка симптоматска хиперкалцемија (т.е хиперкалцемична криза) треба да се хоспитализираат за лекување. Скоро кај сите пациенти, потребен е физиолошки раствор во големи колични за да се обнови интраваскуларниот волумен и да се иницира калциуреза. Кај пациенти со историја на конгестивна срцева слабост, фиросемид е потребен за одржување на диуреза, а следење на пулмоналната артерија е потребно со цел препишување на неопходни течности избегнувајки прекумерен волумен. Фуросемидот исто така предизвикува уринарна екскреција на калциум. Сепак, не треба да се користи се додека кај пациентот волуменот е нормален, бидејки диуретик индицираното намалување на волуменот може да предизвика хиперкалцемија. Бидејки залихите на калиум може веке да се намалени, а диурезата предизвикува губење на калиум преку урина, супституцијата на калиум треба да започне рано. Амбулантски третман ако е можно треба да се охрабри.
Поради ефектот да го намалува калциумот диурезата предизвикана со физиолошки раствор трае толку долго колку што трае инфузијата, специфична долготраечка терапија за намалување на калциумот во серумот треба да се спроведе заедно со или веднаш по терапијата со физиолошки раствор. Повекето лекови делуваат преку инхибиција на ресорпција на коските.
Интравенска инфузија на рагшс1гопа1:е-бифосфатно соединение, го нормализира серумскиот калциум за 10 до 14 дена кај повекето пациенти и за
недели кај некои. Постои задоцнување од 1 до 2 дена од давањето до почетокот на дејството. Памидронат (Рагшс1гопа1:е) општо добро се толерира, но треска, хипокалцемија, хипофосфатемија и хипомагнезиемија може да се видат.
Пликамицин (РИсатуст), порано познат како митрамицин (пиШгатуст), антинеопластичен лек кој ја инхибира РНК синтезата, го намалува серумскиот калциум во рок од 36 до 48 часа и ја одржува еукалцемијата 2 недели. Пликамицин може да предизвика тромбоцитопенија, посебно по повторувачки дози.
Галиум нитрат (СаШит пћгаГе) ја инхибира реапсорпцијата на коската и го намалува калциумот за 10 до 14 дена. Неговите недостатоци вклучуваат долго време на инфузија (5 дена) и ризик од нефротоксичност.
Калцитонин (СакИопт) е антиресорптивен лек со краток почеток на дејството. Бидејки неговата ефикасност се намалува со повторување на инјекциите, најдобро е да се користи во интервалот поме г у неговата администрација и почетокот од дејството на претходно споменатите лекови.
Гликокортикоидите (С1исосогИсоШ$) можат да го намалат серумскиот калциум преку зголемување на екскреција на калциумот преку урината и инхибирање на интестиналната калциум абсорпција. Тие се најсоодветни кога основната болест е сензитивна на стероиди (на пр. грануломатозна болест, мијелома, лимфома).
