Хронични комликации при дијaбетес мелитус
Огромниот морбидитет и морталитет предизвикан од дијабетес е резултат на штетните ефекти на хроничната хипергликемија. Освен тоа што е независен ризик фактор за миокарден инфаркт и мозочен удар, дијабетесот е водечка причина за краен стадиум на бубрежно заболување, нетрауматска ампутација и слепило кај возрасни од 25 до 75 години во САД.
Огромниот морбидитет и морталитет предизвикан од дијабетес е резултат на штетните ефекти на хроничната хипергликемија. Освен тоа што е независен ризик фактор за миокарден инфаркт и мозочен удар, дијабетесот е водечка причина за краен стадиум на бубрежно заболување, нетрауматска ампутација и слепило кај возрасни од 25 до 75 години во САД.
Дијабетична нефропатија
Хроничната бубрежна слабост е главен проблем кај тип 2 дијабетес и е водечка причина за смрт кај тип 1 дијабетес. При аутопсија, кај 25% од болните од дијабетес во бубрезите се откриваат К1тте1б1;1е1\У11зоп лезии — нодуларна гломерулосклероза составена од ацидофилни, сферични, хијалини гломеруларни лезии. Исто така се гледа дифузно хијалино задебелување на базалната мембрана на гломеруларните капилари кое има повеке патолошко значење. Гломеруларната хиперфилтрација се јавува рано во текот на дијабетичната нефропатија. Развојот на постојана микроалбуминурија (екскреција на албумин > 50 т§/ден, ниво не детектибилно со стандардни урина индикатори) предвидува крајна прогресија на бруто протеинуријата (> 500 т$/ден). Нефротичен синдром може да се развие кај пациенти со тешка протеинурија.
Пациентите со дијабетес кои имаат лесна ренална инсуфициенција се соочуваат со јатрогени компликации. Пациентите со дијабетес имаат зголемен ризик за развој на акутна бубрежна слабост по примање на радиолошки контраст (т.е за време на коронарна ангиографија). Акутната декомпензација може да биде олигурична или неолигурична и често е транзиторна. Кај значителен дел од пациентите, сепак, креатинин клиренсот не се врака на нормални вредности. Аминогликозидните антибиотици и нестероидните анти-инфламаторни лекови се често штетни кај пациентите со дијабетес. При бубрежна инсуфициенција инсулинот има зголемен полуживот, и потребите за инсулин се намалуваат за време на акутна бубрежна слабост. Кај болните од дијабетес со лесна бубрежна инсуфициенција може да се јават потенцијално јатрогени компликации.
Други причини за уремија кај болни со дијабетес се папиларна некроза и неурогено крвавење. Нурогептетгс НуроаШозШотзт, манифестиран со хиперкалемична и хиперхлоремична ацидоза, исто така се појавува кај болни со дијабетес.
Контролирањето на хипергликемијата и хипертензијата се главни за одолжување на развојот и забавување на прогресијата на дијабетичната нефропатија. Инхибиторите на Ангиотензин-конвентирачкиот ензим (АСЕ) се посебно ефикасни кај ретардна форма на дијабетична нефропатија и кај пациентите со хипертензија и кај пациентите со нормален крвен притисок, посебно преку нивните ефекти на реналната хемодинамика. Другите класи на антихипертензивни лекови се истотака ефикасни. Слабата контрола на шекерот во крвта и воспоставувањето на ниско- протеинска диета водат до понатамошно влошување на ретардната бубрежна инсуфициенција. Сепак дијализата и бубрежната трансплантација се изведуваат рутински кај болни со дијабетес, прогнозата со лесни модалитети е полоша отколку кај пациенти без дијабетес.
Дијабетична ретинопатија
Пациентите со дијабетес имаат поголем ризик за развој на глауком (со отворен агол), катаракта и ретинопартија кои подоцна се најчеста причина за слепило. Околу една половина од пациентите развиваат ретинопатија во рок од 20 години од почетокот на дијабетесот.
Патогенеза
Лезиите на ретината се поделени во две големи категории: непролиферативни и пролиферативни ретинопатии. Непролиферативните промени се развиваат први, најчесто најраните лезии се микроанеуризмите. Единечните анеуризми може да постојат непроменети со месеци или години и воопшто не претставуваат никаква закана за видот. Точкастите крвавења се исто така честа појава кај непролиферативната фаза. Како што напредува ретинопатијата, се зголемува капиларната пермеабилност која продуцира оток на ретината и цврсти ексудати (т.е оштро демаркирани бели или жолти лезии). Отокот на ретината може да го оштети видот ако се зафати макулата.
Прогресивното зачепување на капиларите предизвикува исхемија и некроза; подоцна се манифестира со меки ексудати (т.е меки точки) и големи точкести крвавења. Во оваа „пред-пролиферативна» фаза, како и кај пациенти со оток на макулата, панретиналната фотокоагулација е ефикасна за спречување на загубата на видот.
Ако не се лекува, ретиналната исхемија на крајот стимулира формирање на нови крвни садови. Оваа пролиферативна ретинопатија претставува главна закана за видот. Околу половина од пациентите со пролиферативни промени ослепуваат во текот на 5 години. Пролиферативната ретинопатија е придружена со дијабетична нефропатија и коронарна артериска болест (КАБ) и како резултат на тоа, просечното преживување е помало од 6 години од почетокот на пролиферативната болест. Неоваскуларизацијата е белег на пролиферативната ретинопатија. Новите крвни садови можат да се појават каде и да било на површината на ретината, но се особено чести во близина на оптичкиот диск, каде што носат мошне лоша прогноза. Овие крвни садови имаат слабо сврзно ткиво и се подложни на крвавења во стаклестото тело. Реорганизацијата на крвавењата во стаклестото тело предизвикува фиброзно ткиво кое прави контрактура, правејки тракција на ретината предизвикува понатамошно крвавење или оштетување на ретината. Повторувачките крвавења и појавата на фиброза може да предизвикаат сериозно оштетување на ретината и загуба на видот.
СкрининГ
Иако ретинопатијата ретко се појавува на почетокот на тип 1 дијабетес кај децата, основниот офталмолошки преглед треба да се направи во текот на неколку месеци од воспоставување на дијагнозата за сите пациенти со тип 2 дијабетес и кај секој пациент постар од 30 години. Со исклучок на отокот на ретината, повекето од лезиите може да се откријат со рутинска фундоскопија во амбуланта. При почеток на ретинопатијата потребна е годишна контрола кај офталмолог со цел евалуација на рани знаци на прогресивна болест. При флуоросцентна ангиографија контрастот се инјектира интравенски и се снима ретината, при што може да се открие оток на макулата.
Лекување
Бидејки загубата на видот не може да се поправи, раната детекција на заканувачките промени на видот и превентивната терапија се есенцијални. Рандомизираните контролни студии покажуваат примена на ласер фотокоагулација на ретината со оток на макулата или пролиферативна ретинопатија и поштедување на видот. Ласерската терапија исто така ја намалува инциденцата на крвавења во стаклестото тело. Агресивната контрола на шекерот во крвта и крвниот притисок се исто така важни кај ретардната форма на ретинопатија.
Дијабетична неуропатија
Различни неуролошки лезии се вклучени во делот на дијабетична неуропатија. Патогенезата на дијабетичната неуропатија е нејасна. Разни теории се повикуваат на микроваскуларни лезии, метаболни нарушувања (на пр. акумулација на сорбитол во периферните нерви), или дегенерација на аксоните како главна причина за неуропатија. Речиси секој периферен нерв може да биде зафатен, но во повекето случаи се однесува на заеднички синдроми опишани во следните секции.
Дисшална сензорна полинеуроиашија
Најчест неуропатски синдром е билатерална, симетрична, дистална сензорна слабост која најчесто се гледа на долните екстремитети. Бидејки нервните влакна што спроведуваат болка (Ц влакна) повеке се резистентни на оштетување од малите влакна кои пренесуваат други сензорни модалитети, пациентите со дијабетес може да почувствуваат болка, парестезија или хиперстезија. Ова често се манифестира како жарење или болка како убоди со нож.
Ова е особено проблематично во текот на нокта. Болната неуропатија често реагира на подобрата контрола на гликемија, на трицикличните антидепресиви, габапентин или карбамазепин. На крајот, исто така се оштетени Ц влакната и заменети со хипостезија.
Хроничното намалување на сензацијата на долните екстремитети може да предизвика неколку секвели. Неприметно може да се појават безболни улцери (ранички) и ситни трауми. Васкуларната инсуфициенција на долните екстремитети е честа кај дијабетесот и е предиспозиција овие лезии да се инфицираат и да се намали ефикасноста на антибиотската терапија. Дури и иницијалните тривијални инфекции може да реагираат лошо и да се прошири инфекцијата на меките ткива или коска. Мора да се истакне дека од критична важност е негата на стопалото и потребна е помош од педикир за решавање на едноставните проблеми (на пр. врастени нокти, колагенози) пред да се појави улцерација или инфекција. Остеомиелитот е особено тешко да се искорени кај пациенти со дијабетес. Дијагнозата на остеомиелитот може да претставува предизвик: најспецифични техники на снимање, обична радиографија, обично предоцна за вистинските инфекции од 2 до 3 недели, додека другите студии за снимање имаат висока стапка на лажно позитивни резултати. На крајот кај пациентите може да има потреба од ампутација на пониските делови од долните екстремитети. Пациентите можат без да осетат да го повредат релативно анестетичкото стапало и дегенеративни промени може да се развијат на тарзалниот дел и на глуждот. Со пролонгирана и репетитивна траума може да се оштети површината со радиолошки и физички промени, но да бидат безболни (Скагсо1 т.е неуропатска артропатија).
Бидејки типично за инфекциите на раничките кај дијабетичното стапало е да се полимикробни и често се секундарно инфицирани, културите на површината на раната се ретко корисни. При локална нега на раната, често се препорачува соработка со педикир и емпириски да се даде антибиотик со широк спектар (на пр. цефалексин или клиндамицин плус флуорокинолон) како терапија кај болни во ординација. Слабиот одговор е индикација за давање на парентерални антибиотици и да се размислува за дебридмент и/или хибербарична оксигено терапија.
Лезии на горните екстремитети ретко можат да се видат кај дијабетес мелитус, иако некои пациенти може да имаат атрофија на мегукоскените мускули на рацете.
Дијабетична мононеуропатија
Мононеуропатијата претставува лезија на еден нерв (бппр1ех) или на повеке нерви (тиШр1ех).
Мононеуропатијата е предизвикана од инфаркција на периферен нерв поради инсуфициенција на уаза пегуогит. Секој нерв може да биде зафатен од вакво нарушување и се карактеризира со ненадеен почеток со тешка болка. Парализа на окуломоторниот нерв, најчесто зафатен кранијален нерв, класично ја штеди функцијата на зеницата. Другите кранијални нерви (посебно шестиот и седмиот нерв) и големите нерви на екстремитетите ( на пр. пп. гас!1а1, и1паг, тесНап, Гетога1) може да бидат зафатени. Радикулопатии се познати да имитираат абдоминални кризи. Иако оздравувањето (закрепнувањето) од мононеуропатија може да трае неколку недели до месеци, прогнозата е одлична за целосно оздравување.
Аутономна неуропатија
Дијабетичната кардиоваскуларна аутономна неуропатија се манифестира со тахикардија во одмор и со отсуство на нормална респираторна варијација на синус ритамот. Многу пациенти имаат ослабени барорецепторни рефлекси и кај нив нема нормално покачување на работата на срцето по стоење или очекувано намалување на работата на срцето по Уа1ба1уа маневарот. Во тешки случаи, може да се појават ортостатичка хипотензија и синкопа. Ова може да се лекува со користење на еластични чорапи, зголемен внес на сол или со алдостерон агонист флудрокортизон.
Голем е бројот на асимптоматски миокардијални инфаркти кај болните од дијабетес и најверојатно е како резултат на неуропатија на кардијалните нерви. При аутопсија се откриваат промени на симпатичните и парасимпатичните кардијални нерви што се слични на неуропатичните промени што може да се видат во мочниот меур или каде и да било на друго место.
Гастроинтестиналниот тракт (ГТ) исто така може да биде зафатен со неуропатија. Во дијабетичната
гастропареза празнењето на желудникот е одложено, имитирајки опструкција на гастричниот излез. Ме1ос1орга1Шс1-от или егуШготуст-от може да обезбедат ослободување преку зголемување на гастричното празнење и моталитетот на гастроинтестиналниот тракт. Синдромите на повракање, пролив, опстипација и фекална инконтиненција исто така се опишуваат кај аутономна неуропатија.
Околу 75% од мажите со долга историја на дијабетес имаат еректилна дисфункција. Многу е важно да се исклучи независна причина која може да се лечи, кај повекето пацинти има васкуларни или неуропатски причини кои се иреверзибилни. Овие пациенти може да се лекуваат со механички средства (на пр. репПе имплантанти, надворешни вакуум справи) кои ја стимулираат природната ерекција или со силденафил (бШепаШ). Бидејки користењето на бШепаШ е контраиндицирано кај пациенти со КАД, присуството на клиничка или субклиничка коронарна болест мора да се исклучи пред да се препише овој лек.
НеуроГен мочен меур е чест кај пациенти со дијабетична неуропатија. Иако често е асимптоматски, зголемениот резидуален волумен и атонијата на мочниот меур се предиспозиција за акутна уринарна ретенција и инфекција на уринарниот тракт. Овие компликации може да ја влошат бубрежната инсуфициенција кај пациенти со дијабетична нефропатија.
Макроваскуларни компликации
Пациентите со дијабетес имаат зголемен ризик за КАД, цереброваскуларна болест и периферна васкуларма болест. Кај тип 2 дијабетес, макроваскуларните компликации се двојно почести од микроваскуларните компликации. Половина од болните од тип 2 дијабетес подлегнуваат на кардиоваскуларни заболувања и нивните секвели. Зголемениот ризик од кардиоваскуларни болести е двојно поголем кај мажи и отприлика трипати поголем кај жени. Дијабетесот кај жените е поголем ризик фактор за развој на кардиоваскуларна болест отколку пушењето цигари. Пациентите со дијабетес имаат поголема шанса за закрепнување на миокардијалната инфаркција и срцевата слабост по миокардијален инфаркт.
Патогенезата на атеросклерозата кај дијабетесот е мултифакторијална. Иако нивоата на 1Л31, липопротеините кај болните од дијабетес се исти како кај населението кое не боледува од дијабетес, зголемената оксидација на 1Л31, честичките ја зголемува нивната атеро-генетичност. Микроалбуминскиот статус кај дијабетичната нефропатија е придружен со зголемен кардиоваскуларен морбидитет и морталитет преку непознати механизми. Болните од дијабетес исто така имаат зголемена агрегација на тромбоцитите, микроваскуларни абнормалности, и зголемена инциденца на хипертензија што придонесува за атеросклероза..
Инсулин резистенцијата и хиперинсулинемијата кај тип 2 дијабетес може да се забележат како абнормалности кај „Зупс1готе Х,“ добро препознаена поврзаност со дебелината, хипертензијата, дислипидемијата (т.е, зголемени вредности на У1Л31,, намалени ЕГО11), и КАД. Инсулин резистенцијата е поврзана со ниски НОћ-холестерол вредности, што претставува независен ризик фактор за атеросклероза.
Болестите на малите крвни садови исто така се појавуваат кај кардијалните болести кај болните од дијабетес. Микроанеуризмите се обележје за болести на малите крвни садови кај болните од дијабетес, и се најдени при аутопсија на срцата на болни од дијабетес. Дифузна болест на малите крвни садови на коронарните крвни садови се сретнува кај конгестивна срцева слабост кај „дијабетична кардиомиопатија“. Кај долните екстремитети, клиничките синдроми на васкуларна инсуфициенција, како што е клаудикација, многу често е предизвикана од болести на малите крвни садови кај болните од дијабетес отколку кај тие што не се болни од дијабетес. Како резулат на тоа, хируршката амелиорација (т.е периферна бајпас хирургија е потешка).
ЕФЕКТИТЕ НА КОНТРОЛАТА НА ГЛИКЕМИЈАТА ВРЗ ХРОНИЧНИТЕ КОМПЛИКАЦИИ
Констатирано е дека и кај обата вида тип 1 и тип 2 дијабетес, подобрата контрола на гликемијата го одложува почетокот и ја забавува прогресијата на дијабетичните компликации. Во обата случаја и кај Контролата на дијабетесот и Испитувањето на компликациите кај болните со тип 1 дијабетес и Проспективната студија за дијабетес во Велика Британија (1ЖРБ8) кај болни со тип 2 дијабетес, интензивната терапија за намалување на гликозата го намалува развојот на ретинопатијата, неуропатијата споредено со помалку агресивна контрола. Важно е да се забележи дека на постои праг за намалување на ризикот: најдобро е подобрување на гликозираната форма на хемоглобин, НдБАк, го намалува ризикот од хронични компликации.
Не е за изненадување дека честотата на сериозна хипогликемија е поголема кај интензивно лекуваните пациенти. Лесните хипогликемични реакции се неизбежни во случај на слаба контрола на гликозата. Се додека се појавуваат аутономни предупредувачки симптоми, кои се појавуваат за време на будењето и се решаваат со земање на гликоза, ваквите реакции се прифатливи без терапија за корист од слабата контрола.
Сепак, хипогликемијата која се јавува за време на спиење, предизвикува промени во менталната состојба, или е асимптоматска (хипогликемија за која не сме свесни) претставува значајна непосредна и долгорочна закана за пациентите.
За повекето пациенти, антидијабетичната терапија треба да се третира до Н§БАк < 7.0%. Ако вредностите за Н§БА1с се > 8.0%, дополнителни мерки треба да се преземат за да се подобри контролата. Опсегот од 7.0% до 8.0% претставува „сива зона» во која одлуката за зголемување на терапијата треба да биде врз основа на потенцијалните ризици и бенефити и според здравствената состојба не секој пациент, компетентноста во лекувањето на дијабетесот и мотивацијата. Млади пациенти без хронични компликации или со рани компликации настојуваат да одржат добра контрола на шекерот. Спротивно на тоа, за постарите пациенти со напреднати компликации, ризиците од повторливи хипогликемии често ги надминуваат потенцијалните бенефити од добрата контрола. Пациентите со КАД, цереброваскуларна болест или хипогликемија се слаби кандидати за добра контрола, како и пациенти кои немаат желба или не се во можност за честа самоконтрола на шекерот во крвта.
За добра и сигурна контрола на тип 1 дијабетес, инсулинот може да се администрира во повеке дози дневно или преку инсулинска пумпа која обезбедува континуирана субкутана инфузија на инслуин. Која било од овие две методи може да постигне добра контрола што се гледа од нормалните или блиску до нормалните вредности на Н§ћАк. За обете методи, потребна е едукација на пациентот, мотивација и способност за решавање на проблеми (повеке со пумпа).
Агресивната контрола на хипертензијата е важна за заштита и забавување на обете микроваскуларната и макроваскуларната болест. Сепак, АСЕ иторите се терапија на избор според нивната ефикасност кај ретардната форма на нефропатија, за сите компликации типот на лекот е помалку важен отколку нивото на намалување на крвниот притисок. Доказите покажуваат дека најдобра корист се постигнува кога крвниот притисок ке се намали од 130 до 135/80 или пониско.
Американската Асоцијација за Дијабетес Ашепсап Б1аБе{:еб АззоааИоп (АБА) воспостави стандарди за заштита, вклучувајки вредности за гликемија за лекување на болни од дијабетес. Овие протоколи се
ревидираат годишно и се достапни бесплатно на веб страницата на АБА (ћИр://\\гиг\у.сћаће1:ез, ог§/).
