Нормалното движење на течноста во плевралниот простор може да биде нарушено со повеке механизми.
Патофизиологија
Нормалното движење на течноста во плевралниот простор може да биде нарушено со повеке механизми. Нарушувањата на хидростатскиот и онкотскиот притисок, зголемена пропустливост на капиларниот 8ид, нарушена лимфна дренажа или преминување на асцитната течност во плевралниот простор преку дијафрагмата се некои механизми кои можат да доведат до насобирање на течност во плевралниот простор. Промените на притисокот во белодробните капилари можат да настанат како резултат од зголемување на хидростатскиот притисок (на пр. при конгестивна срцева слабост), зголемување на негативниот плеврален притисок (на пр. по плеврална пункција и евакуација на течноста) или при намалување на онкотскиот притисок на плазмата (на пр. при хипоалбуминемија). Нарушената лимфна дренажа најчесто настанува како резултат од опструкција на лимфните садови со туморски клетки. Во плевралниот простор може да се насоберат повеке од 3.000 т1 течност што доведува до компресија на белодробниот паренхим и до нарушување на функцијата на белите дробови.
Клиничка слика и радиолошки наод
Малите плеврални изливи се обично асимптоматски. Поголемите изливи можат да предизвикаат диспнеа и кашлица. Доколку плевралниот излив е поврзан со болест на белите дробови (на пр. пневмонија, карцином или белодробен едем), прилично е тешко да се одреди кои симптоми се должат на изливот, а кои на придружната белодробна болест.
Големите плеврални изливи можат да ја поместат трахеата од нејзината централна позиција кон контралатералната страна што може да не биде регистрирано со физикалниот преглед, но обично се гледа на радиограмот. Радиографијата на градниот кош е прв чекор во евалуацијата на плевралниот излив (Слика 13-1), во смисла на количеството на изливот и подвижноста на течноста во плевралниот простор.
Анализа на плевралната течност и диференцијална дијагноза
Со анализа на плевралната течност може да се одреди причината на плевралниот излив кај околу 75% од пациентите. Торакоцентеза (плеврална пункција) треба да се направи кај сите пациенти со новооткриен плеврален излив. Доколку на радиограмите се гледа слој од течност во плевралниот простор поголем од 10 тт, торакоцентезата може да се изведе без поддршка од ултразвук. Кај помалите изливи таа мора да се изведува водена со ултразвучниот наод. Земените примероци од плевралната течност треба веднаш визуелно да се анализираат. Наод на хеморагичнa течност најчесто говори за траума, белодробна тромбоемболија/инфаркт или за малигнен процес. Млечен изглед на течноста говори за хилозен (вредност на триглицериди во течноста повисоки од 110 т§/<11) или псевдохилозен процес.
Во најголем број од случаите евалуацијата на плевралниот излив може да се изведе амбулантски. Хоспитализација на болниот е потребна во случаите на комплицирани изливи, како и во случаите со сериозни придружни болести.
Причините за настанувањето на плевралните изливи се различни. Најчести причини на белодробните изливи кај пациентите во примарната здравствена заштита се: конгестивната срцева слабост, парапневмоничните изливи, туберкулозата и белодробниот карцином.
Многу важен елемент во анализата на плевралната течност е диференцирањето на плевралниот ексудат (висока концентрација на протеини и лактат дехидрогеназа ЛДХ) од плевралниот трансудат (ниски протеини, ниска ЛДХ). Кај ексудатите односот помегу концентрацијата на протеини во плевралната течност и во плазмата е поголем од 0,5, а односот помегу концентрацијата на ЛДХ во плевралната течност и во плазмата е поголем од 0,6. Трансудатите се одликуваат со ниска концентрација на протини, а најчесто настануваат поради зголемените вредности на капиларниот притисок (на пр. при конгестивна срцева слабост), намалени вредности на онкотскиот притисок (на пр. при хипоалбуминемија при црнодробна цироза или нефротски синдром), намалување на плевралниот притисок (на пр. ех уасио ефект предизвикан од голема ателектаза).
Важни елементи на анализата на плевралните изливи се одредувањето на вредностите на рН и на гликоза. Двете вредности се намалени во случаите на емпием (гнојно воспаление на плеврата) и на метастатски депозити на плеврата. Во случаите на гноен парапневмоничен излив, вредноста на рН пониска од 7,1 и на концентрацијата на гликоза пониска од 40 т§/<11 се предиктори на слаба резолуција на изливот и на можноста за создавање на плеврални „џебови” (формации помегу двата плеврални листа ограничени со фиброзни адхезии, а исполнети со течност, гас и гној) коишто тешко се лекуваат само со антибиотици.
Вредноста на рН на плевралната течност пониска од 6,0 обично укажува на ап расцеп на езофагусот, што претставува хируршка итност. Концентрацијата, пак, на гликоза повисока од 10 ш§/<11 во отсуство на инфекција најчесто говори за ревматоиден артрит со промени на белите дробови. Зголемени вредности на амилазите во плевралната течност се сретнуваат при болести на панкреасот, белодробен или оваријален карцином и ектопична бременост. Вредности на антинуклеарните антитела во плевралната течност повисоки од нивните вредности во серумот укажуваат на лупус, додека наодот на криптококниот антиген во течноста говори за дисемнирана болест.
Бројот на леукоцитите и еритроцитите, исто така, се важен елемент во евалуацијата на плевралната течност. Наодот на многу високи леукоцити (повеке од 50.000/т1) се сретнува при сериозни инфекции, на пр. при емпиемот, додека високи на еритроцити (повеке од 50.000/ш1) се сретнуваат при траума, белодробен инфаркт или малигнен процес. Вредноста на хематокритот на плевралната течност при траума на градниот кош се изедначува со онаа на периферната крв.
Со диференцирање на леукоцитите од плевралната течност, исто така, се добиваат информации за
причината на изливот. Кај ексудатите наодот на повеке од 50% полиморфонуклеари (неутрофили) говори за парапневмоничен излив, а наодот на повеке од 50% лимфоцити за малигнен процес или туберкулоза. Мезотелиомни клетки во плевралната течност можат да се најдат во голем број во трансудатна течност, но можат да се најдат и во ексудат. Еозинофилија во плевралната течност (присуство на повеке од 10% еозинофили од вкупниот број леукоцити) обично се сретнува при присуство на гас во плевралниот простор. Од друга страна, голем број на еозЈднофилни изливи е идиопатски и се повлекуваат спонтано без да остават никакви секвели.
Дополнителна евалуација на плевралните изливи се врши со плеврална биопсија и патохистолошка анализа на добиениот материјал. Тенкоиглената биопсија, што обично се изведува амбулантски, е погодна за откривање на плевралните грануломи што се сретнуваат при туберкулоза, но и при малигни процеси. Видеоасистираната торакоскопија, пак, овозможува визуелизација на плевралниот простор и земање на поголеми примероци за анализа, што често е потребно при дијагноза на мезотелиомот.
Третман
Торакоцентезата, односно евакуацијата на течноста од плевралниот простор, се применува во дијагностички и тераписки цели (тераписка торакоцентеза). Евакуацијата на голема количина течност (1,5 до 2 1) може да доведе до нагла реекспанзија на белите дробови и појава на белодробен едем поради што масивните плеврални изливи не се евакуираат во еден акт.
Плевродезата претставува целна скарификација на плевралниот простор за да се спречи повторното насобирање течност во него. Таа се изведува кај малигните изливи со примена на талк или блеомицин по евакуација на течноста од плевралниот простор до количина помала од 50 т1 дневно.
Емпиемот се третира со торакоскопска дренажа и парентерална примена на антибиотици. Плевралните адхезии може да бидат лизирани со локално инстилирани протеолитични ензими, на пр. со стрептокиназа или урокиназа, а емпиемите со екстензивни адхезии често не реагираат поволно на фибринолизата. Во тие случаи е индицирана торакотомија со декортикација (хируршко отстранување на сврзното ткиво) со што се овозможува нормалната експанзија на белите дробови.