Хронична астма
Повеке болести имаат слична симптоматологија со астмата. Класичниот тријас на хроничната астма се состои од епизоди на диспнеа, кашлица и свирење во градите (визинг) што се јавуваат при експозиција на различни стимули, но јасната клиничка слика не се сретнува кај сите пациенти со астма.
Клиничка слика и лабораториски наоди
Повеке болести имаат слична симптоматологија со астмата. Класичниот тријас на хроничната астма се состои од епизоди на диспнеа, кашлица и свирење во градите (визинг) што се јавуваат при експозиција на различни стимули, но јасната клиничка слика не се сретнува кај сите пациенти со астма. Астмата предизвикана од напор е форма на астмата при која симптомите се јавуваат 15 до 20 минути по физичко активност изведена на студен и сув воздух, веројатно поради губење на вода и топлина од дишните патишта. Друга форма на астмата е астмата поврзана со кашлица која се манифестира само со епизоди на сува кашлица што не се придружени со диспнеа и визинг. Со позитивниот бронхопровокативен тест со хистамин се потврдува постоењето на БХР кај лицата со оваа форма на астма.
Професионалната астма е форма на астмата предизвикана од сензибилизација на некој агенс од работната средина на пациентот. Сериското мерење на врвниот експираторен проток во период кога пациентот оди на работа (период на експозиција) и кога пациентот не оди на работа, односно кога не е изложен на дејството на причинскиот фактор на болест (период на елиминација) има важна улога во дијагностиката на оваа форма на болеста. Кај дел од пациентите со нелекувана болест доага до ремоделирање на дишните патишта што доведува до нивна фиксирана опструкција слична на онаа што се сретнува кај лицата со хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ).
Нокната (ноктурната) астма претставува тешка форма на болеста со можен фатален крај. Големите варијации во пречникот на луменот на дишните патишта (дневни варијации на врвниот експираторен проток поголеми од 30%) честопати се манифестираат со симптоми што се јавуваат рано наутро што не се повлекуваат по примена на бронходилатор. Во лекувањето на оваа форма на болеста треба да се примени агресивна антиинфламаторна терапија.
Класификацијата на астмата на атописка (екстринзична) и неатописка (интринзична) денес ретко се користи поради сличностите во патохистолошкиот наод, клиничката слика и третманот на болеста кај сите пациенти со астма. Во секој случај, останува потребата за идентификација на астматските тригери (факторите што ги поттикнуваат симптомите) бидејки промените во животната с]зедина и однесувањето на пациентите можат значајно да ја подобрат контролата на болеста. Најважни астматски тригери се полените, домашната прашина, влакната од домашните миленици, аерозагадувачите на воздухот и нестероидните антиинфламаторни лекови.
Преосетливоста на аспирин кај пациентите со астма е обично придружена со синузит и синоназална полипоза.
Предвид треба да се земат и болестите со слична клиничка слика, какви што се: конгестивната срцева слабост, белодробната тромбоемболија, опструкцијата на горните дишни патишта, ХОББ, бронхиектазиите, цистичната фиброза (ЦФ) и гастроезофагеалниот рефлукс (ГЕР). Позитивната фамилијарна анамнеза е важна за дијагностиката на астмата, додека појава на болест слична на ХОББ во детската возраст кај лице од семејство на непушачи најчесто говори за ЦФ или антиттрипсински дефицит. Доколку се работи за предвремено родено лице или лице кое во детството било изложено на тутунски чад кое има хронични респираторни симптоми, има голема веројатност тоа да има астма.
Со физикалниот преглед можат да се потврдат или исклучат повеке болести или состојби што се манифестираат со диспнеа и визинг. Со преглед на кожата можат да се видат промените карактеристични за атопискиот дерматит што говори за атописка конституција на пациентот. Со ОРЛ прегледот може да се видат знаците на синузит, слевање на секрет од носот во грлото или полипи, болести кои ја отежнуваат контролата на астмата. Аускултаторниот наод на продолжен експириум со дифузни пискави кркори е типичен за астма, но нема висока сензитивност, ниту специфичност во дијагностиката на болеста. На пр. визинг може да се чуе кај пациентите со срцева слабост или белодробна тромбоемболија, како и кај пациентите со опструкција на горните дишни патишта. Прегледот на срцето треба да биде насочен кон барање знаци на левосрцева слабост и белодробна хипертензија. Наодот, пак, на Хипократови прсти не е карактеристичен за астмата, а е многу почест кај пациентите со бронхиектазии и интерстициска белодробна фиброза.
Од лабораториските испитувања се прави крвна слика со одредување на вкупниот број на еозинофилите. При наод на вкупен број еозинофили повисок од 450/тт треба да се земе предвид алергиската бронхопулмонална аспергилоза, болест што се манифестира со клиничка слика на рефрактерна астма која значајно се подобрува со примена на кортикостероиди.
Со ФБТ, односно со докажување на промените во РЕУј и во врвниот експираторен проток се докажува реверзибилната опструкција на дишните патишта (види Дел 10). Кај пациентите кои континуирано примаат орални кортикостероиди, како и кај оние со нокна (ноктурна) астма сериското мерење на врвниот експираторен проток треба да се прави барем два пати дневно со што поточно се одредува тежината (степенот) на опструкцијата и се зголемува можноста за превенција на фаталната астма.
Третман
Според актуелните препораки, цели на третманот на хроничната астма се:
1. Превенирање на хроничните симптоми на болеста.
2. Одржување на нормална белодробна функција или нивна функција близу до нормалната.
3. Нормално изведување на секојдневните активности.
4. Превенција на повторливи егзацербации и минимизирање на потребата од лекување во единиците за интензивна нега.
5. Оптимизирање на фармаколошката терапија со минимизирање на несаканите дејства што таа може да ги предизвика.
6. Исполнување на очекувањата на болниот и неговото семејство во поглед на лекувањето на болеста.
Покрај регуларната примена на фармаколошката терапија, за исполнување на овие цели потребно е:
1. Едукација на пациентите и нивните семејства, како и на матичните доктори.
2. Следење на опструкцијата на дишните патишта (на пр. со мерење на врвниот експираторен проток).
3. Подобрување на комплијансата (придржувањето) на пациентот кон дадените препораки.
4. Мерки за контрола на средината (избегнување на
астматските тригери).
5. План за акција во случај на влошување на болеста.
Според степенот на нејзината тежина, астмата се класифицира во 4 категории:
1. Лесна интермитентна астма,
2. Лесна перзистентна астма,
3. Средно тешка перзистентна астма,
4. Тешка перзистентна астма.
Класификацијата се базира на присуството на дневни и нокни симптоми, примената на олеснувачки лекови, зачестеноста на егзацербациите, ограничувањата на секојдневните активности, како и на вредностите на РЕУ^ или на врвниот експираторен проток.
Тераписките препораки се базираат на скалест пристап во лекувањето, односно на намалување на бројот и дозите на применетите лекови по подобрување на состојбата на пациентот или на нивно зголемување во случаите на незадоволителен одговор на применетата терапија. Антиастматските лекови се класифицираат во две грипи: (1) олеснувачки лекови (риливери), односно лекови што се применуваат за брзо смирување на симптомите на болеста, какви што се селективните краткодејствувачки (32 агонисти и (2) антиинфламаторни лекови (контролери), односно лекови кои ја смируваат хроничната инфламација на дишните патишта со што се постигнува и одржува контрола врз болеста, какви што се: кортикостероидите (локални и системски), долгодејствувачките (37 агонисти, кромолинот или недокромилот и антилеукотриенските агенси.
Доколку пациентот нема чести симптоми (дневни симптоми поретко од двапати неделно, односно нокни симптоми поретко од двапати месечно) и вредноста на врвниот експираторен проток е поголема од 80% од личниот максимум на пациентот, фармаколошката терапија се состои во примена на краткодејствувачки (32 агонист по потреба, односно во случаите кога пациентот има симптоми. На пациентите со астма предизвикана од напор им се препорачува да земат две инхалации краткодејствувачки (3, агонист или кромолин преку дозиран инхалер 15 минути пред започнувањето на физичката активност. Најчесто користени (32 агонисти се албутеролот, салметеролот и пирбутеролот. Основна причина за слабиот одговор на примената на овие лекови е незадоволителната техника на инхалација. Со исклучок на пирбутерол ацетатот за инхалација (Махап автохалер), при примената на дозираниот инхалер (инхалерот со дозиран аеросол) тој треба да биде оддалечен 4 ст од отворената уста со што се овозможува намалување на пречникот на честичките при нивното распрснување и се намалува можноста од нивна депозиција на орофарингеалната слузница. Инхалерот се активира на почетокот од длабок (форсиран) инспириум (со траење од 5 секунди), се вдишува прснатиот аеросол со задржување на дишењето од 5 до 10 секунди на ниво на максималниот инспириум и потоа се издишува. Втората инхалација (доза) се зема веднаш по првата.
Доколку пациентот има почести симптоми од претходно наведените, во терапијата треба да се вклучи антиинфламаторен лек. Инхалаторните кортикостероиди (ИКС) се најефикасните антиинфламаторни лекови, а нивната примена се започнува со дневни дози од 200 до 800 Количината на лекот дисперзирана (прсната) со дозиран инхалер при една инхалација изнесува 42 за беклометазонот, 200 [!§ за будезонидот, 100 за триамцинолонот, од 44 до 220 [1§ за флутиказонот и 250 цд за флунизолидот. Препаратите се применуваат два пати дневно, а во некои случаи можат да се земат и еднаш дневно. Токсичноста (несаканите ефекти) на овие лекови најчесто се должи на нивната депозиција во горните дишни патишта, односно се манифестира со гребење во грлото и дисфонија (веројатно поради ларингеална миопатија). Зачестеноста на несканите ефкети значајно се намалува со правилна техника на инхалирање, испирање на устата после инхалирањето, како и на инхалирањето преку спејсер.
Кромолинот и недокромилот се алтернативни антиинфламаторни лекови кои немаат несакани ефекти, а механизмот на нивното дејство веројатно е стабилизација на мембраната на мастоцитите. Антилеукотриените (монтелукаст, зафирлукаст и зилеутон) можат да бидат применети како антиинфламаторни лекови кај лицата со лесна перзистентна астма постари од 12 год.
Доколку со претходно наведената терапија не се постигне задоволителна контрола на болеста, дозата на ИКС се зголемува. Исто така, се препорачува примена на орален или инхалаторен долгодејствувачки бронходилататор. Лекови на располагање се ретардната форма на теофилин во дневни дози од 400 до 800 тд, односно дози што обезбедуваат теофилинемијата да се движи од 8 до 12 ц§/т1) и оралната форма на албутеролот. Во САД од инхалаторните долгодејствувачки (32 агонисти се применуваат салметеролот и формотеролот, два пати дневно по две инхалации, при што по потреба како олеснувачки лек може да се земе и краткодејствувачки (3, агонист. Поради
можноста од појава на тахифилаксија се препорачува овие лекови да се применуваат во комбинација со антиинфламаторните лекови. Долгодејствувачките (32 агонисти се особено корисни кај пациентите со нокни симптоми.
Во случај на постоење на перзистентни симптоми се препорачува на постојните лекови да се додадат и орални кортикостероиди како четврта линија на терапијата. Лек на избор е преднизонот, 40 т§ дневно во тек на 7 дена со постепено намалување на дозата. Преднизонот е евтин и има релативно краток полуживот со што избегнува можноста за супресија на секрецијата на кората на надбубрежната жлезда доколку се дава еднаш дневно во период од две недели. Во случаите на натамошно перзистирање на симптомите, примената на орални кортикостероиди се продолжува неколку недели. Кога дневната доза на преднизон ке се намали на 20 т§ се започнува со примена на ИКС во високи дози. Примената на високи дози ИКС во подолг период може да ја намали потребата од примена на орални кортикостероиди.
Континуираното следење на вредностите на РЕУ^ и на РЕР е од особена важност кај сите пациенти со астма. Тие треба да бидат обучени за секојдневно мерење на врвниот експираторен проток и бележење на измерените вредности во нивниот дневник. При значајно намалување на вредностите на РЕР, и во отсуство на симптоми, треба да се преземе итна акција.
