Конгестивната срцева слабост, пневмонијата, акутната повреда (оштетување) на белите дробови (некардиоген белодробен едем) и АРДС се најчестите болести кои предизвикуваат хипоксемична респираторна инсуфициенција.
Патогенеза
Конгестивната срцева слабост, пневмонијата, акутната повреда (оштетување) на белите дробови (некардиоген белодробен едем) и АРДС се најчестите болести кои предизвикуваат хипоксемична респираторна инсуфициенција. Третманот на конгестивната срцева слабост и пневмониите е обработен во Поглавјата 5 и 54, па во натамошниот текст ке се говори за АРДС и акутната повреда на белите дробови. Двата ентитета се карактеризираат со дифузни алвеоларни инфилтрати што настануваат поради излевање од капиларите на течност богата со протеини, што не е поврзано со болест на срцето (некардиоген белодробен едем). Од друга страна, двата ентитета се разликуваат по односот парцијален притисок на кислород во крвта/кислород во форсираниот инспириум (Ра02/Р102) кој изнесува 300, односно 200 ттН§. Во анамнезата обично се сретнува еден или повеке фактори на ризик, какви што се: аспирација, пневмонија или сепса, мултипни трансфузии на крв, предозирање со наркотици, давење во вода или траума на белите дробови, при што синдромот понекогаш се јавува 24 до 36 часови по случката што го предизвикува. Според проценките, инциденцијата на АРДС во САД изнесува околу 250.000 случаи, а смртноста е повисока од 50%. Во секој случај, со адекватна терапија преживување и скоро потполно нормализирање на белодробната функција е возможно.
Всушност, многу пациенти кои го преживеале АРДС покажуваат подобрување на белодорбната функција во месеците по акутната епизода. Поради тоа што причината за смрт кај пациентите со АРДС ретко се нарушувањата во размената на гасови и поради големата способност на белите дробови за закрепнување по акутно оштетување, се препорачува прилично агресивен третман на болеста. Со третманот не треба да се прекине се додека знаците за неизлечлива сепса не перзистираат барем неколку дена, односно додека не се појават знаци на иреверзибилна мултиорганска дисфункција.
Клинички и лабораториски манифестации
Хипоксемијата, придружена или не со хиперкапнија, може да има изразени ефекти на скоро сите ткива во организмот. Цијаноза обично се јавува кога концентрацијата на несатуриран хемоглобин е повисока од 5 т§/(Д. Акралната (периферната) цијаноза може да биде предизвикана од вазоконстрикција во отсуство на хипоксемија, поради што поспецифичен знак е централната цијаноза (цијаноза на букалната слузница и јазикот). Промени во бојата на кожата (пигментации, анемија и др.) го отежнуваат препознавањето на цијанозата. Функцијата на ЦНС, исто така, претставува индикатор на тешка хипоксемија. Имено, со намалување на вредноста на парцијалниот притисок на кислородот доага до појава на конфузија
и, евентуално, сомноленција. Други клинички знаци на тешка хипоксемија се диспнеа, тахипнеа и тахикардија, иако при многу тешка хипоксемија може да се јави брадикардија.
Хипоксемијата ја намалува контрактилноста на миокардот, а доколку е тешка може да доведе и до инфаркт на миокардот особено кај пациенти со постојна коронарна артериска болест.
Бидејки клиничките и лабораториските знаци на хипоксемијата можат да бидат неспецифични, кај
диспноичните пациенти треба да се одреди оксигенацијата на артериската крв. Примената на пулсната оксиметрија (неинвазивно одредување на сатурацијата на хемоглобинот со кислород) во амбулантски и хоспитални услови обично дава задоволителни резултати, при што сатурацијата пониска од 90% е индикација за оксигенотерапија. Кај потешките болни (пациенти во единиците за интензивна нега) потребно е да се направат комплетни гасни анализи со одредување на рН. Исто така, постоењето на вазоконстрикција или присуството на пађголошки хемоглобини во крвта (карбоксихемоглобин, метхемоглобин и др.) влијаат на резултатот од пулсната оксиметрија, поради што за водење на третманот треба да се одредат парцијалниот притисок на јаглердониот диоксид и рН.
ТРЕТМАН
Третман на АРДС
Добрата прогноза на пациентите со АРДС примарно зависи од адекватниот третман на болеста што го предизвикува, како и од вентилаторната поддршка и примената на оксигенотерапија во акутната фаза и во фазата на закрепнување.. Применувани се повеке методи за прекинување на инфламаторната каскада во раните фази на АРДС. Како неуспешни се покажале примената на позитивен притисок на крај од експириумот (розШуе епЈ-ехрнаГогу ргеббиге РЕЕР), потоа на нестероидните и стероидните антиинфламаторни агенси, антиоксиданти и простагландин Е. Изведувани се мултицентрични клинички истражувања за да се процени ефикасноста и безбедноста на примената на вентилацијата со перфлуорокарбон. Постојат некои докази од неконтролирани клинички истражувања дека примената на кортикостероиди ја намалува смртноста во фибропролиферативната фаза на АРДС доколку не постои инфекција.
Оксигенотерапија
Целта на оксигенотерапијата кај пациентите со АРДС е да се обезбеди адекватна оксигенација на крвта, а притоа да не се појават токсичните ефекти на кислородот. Овој баланс најдобро се постигнува со одржување на вредност на 8аОг повисока од 90% со примена на најниската можна концентрација на кислород. Токсичноста на кислородот обично се јавува при концентрации на кислородот во инспирираниот воздух повисоки од 50% (Р102 > 50%).
Кај стабилен пациент саканата сатурација се постигнува со примена на кислород со проток од 0,5 до 6 1/шт преку назална сонда. Вредноста на И02 при овие протоци зависи од составот на воздухот во болничката просторија и типот на дишење на пациентот, а може да се одреди со формулата Р102 = 0,20 + 0,4 х 02 проток (1/тт). За вредности на Б1шпомегу 0,24 и 0,40 се препорачува примената на Вентуриева маска, а кај пациенти со тешка хипоксемија примената на маски со резервоар поради тоа што вредноста на И02 може да се подеси помегу 0,40 и 0,90.
Механичка вентилација и позитивен притисок на крај од експириумот
Доколку пациентот останува тахипноичен (фреквенција на дишењето поголема од 35 во минута), хиперкапнијата се влошува и/или хипоксемијата е рефрактерна на применетата оксигенотерапија, индицирана е примената на механичка вентилација. Со интубација на пациентот се овозможува прецизно дозирање на И02.
Примената на РЕЕР е индицирана кај интубиран пациент со хипоксемична респираторна инсуфициенција со цел да се одржи оптимална оксигенација на ткивата со минимален И02.
Веднаш по интубацијата се почнува со Р102 со вредност 1,0 и РЕЕР со вредност 5 стН20. Вредноста на парцијалниот притисок на кислородот се мери со крв од артериската линија, со што може да се пресмета односот Ра02/Р1ш. Со пресметувањето на овој однос се проценува најниската вредност на И02 што овозможува задоволителна оксигенација на ткивата, а кај пациентите со АРДС тој треба да биде помал од 200. Доколку вредноста на И02 е повисока од 0, 55, вредноста на РЕЕР треба да се зголемува за 2,5 стН20 секои 30 до 60 минути до постигнување на вредност која овозможува примена на најниска вредност на Р102. Вредноста на РЕЕР не треба да надмине 20 стН20 поради ризикот од појава на баротраума. Пред секоја промена треба да се одреди сатурацијата на хемоглобинот со кислород (5аОг), ударниот волумен (01), сатурацијата на венската крв со кислород (5у02) и статичната белодробна комплијанса (СбГа!) бидејки РЕЕР може да го намали ударниот волумен и да придонесе за ткивната хипоксија.
Механичката вентилација кај пациентите со хипоксемична респираторна инсуфициенција прилично се разликува од таа што се изведува кај пациенти со опструкција на трахеобронхијалното стебло, високи вредности на отпорот во дишните патишта и хиперкапнија. Порано кај пациентите со АРДС се применуваа високи вредности на дишниот волумен во мирување (Ис1а1 уо1ите УТ) за да се избегне создавањето на ателектаза, но, од друга страна, тие ја зголемуваат можноста од оштетување на алвеолите, баротраума и ексудација на течност низ зидот од белодробните капилари. Поради тоа, актуелниот став е примена на низок Ут (6 до 8 т1/к§), одржување на максимален притисок во дишните патишта понизок од 40 стН20 и одржување на фрекденција на дишењето што овозможува одржување на вредност на рН околу 7,20. За разлика од порано, денес е актуелен ставот за дозволена хиперкапнија при механичката вентилација, односно резултатите од повеке истражувања говорат дека степенот на белодробната ацидоза не ја компромитира механичката вентилација.
Кај дел од пациентите не може да се постигне задоволителна артериска оксигенација со примена на нетоксични вредности на Р1 при внимателно одбрана вредност на РЕЕР. Во овие случаи се препорачува промена на типот на вентилација од асистирана вентилација во соп1хо1-туегбе гаИо уепШаИоп (РС-1КУ) во комбинација со продолжен временски однос инспириум-експириум ( поголем од 1,0) што обично резултира со подобрување на оксигенацијата на артериската крв. Минимизирањето на времетраењето на експириумот има ист ефект како РЕЕР, а во овие случаи задолжителна е седација на пациентот и примена на невромускулни блокатори. Овој тип на вентилација обично се применува со поставување на пациентот во позиција наведнат кон напред со што се подобрува односот вентилација/перфузија.
Кај пациентите со хипоксемична респираторна инсуфициенција и висок среден притисок на белодробната артерија за подобрување на оксигенацијата се препорачува краткотрајна примена (две до три недели) на азотен оксид. Азотниот оксид во ниски концентрации селективно го зголемува протокот на крвта во вентилираните алвеоли со што го подобрува односот вентилација/перфузија и ја намалува потребата од високи вредности на Р1 . Од друта страна, се уште не е позната можноста за појава на несакани дејства кај лугето од високо реактивните соединенија што при тоа се создаваат (на пр. пероксинитрит). Исто така, нема податоци дека примената на азотен оксид влијае на исходот и долгорочната прогноза на болеста.
И покрај многубројните истражувања за откривање на идеалниот индекс на ткивна оксигенација, тој се уште не е пронајден. Парцијалниот притисок на кислородот во венската крв или сатурацијата на венската крв со кислород со години се применуваат како индекси на глобалната оксигенација. Од друга страна, кај пациентите со сепса се појавуваат периферни функционални или анатомски шантови поради кои вредностите на овие параметри се сочувани, а постои хипоксија на ткивата. Нормалната вредност на 5у02 не значи секогаш адекватна оксигенација на ткивата, додека вредноста пониска од 60% укажува на неадекватна оксигенација на ткивата што треба да биде коригирана.
Вредноста на лактатот во крвта е корисен предиктор на морталитет кај овие пациенти, но, од друга страна, има ограничена важност како индекс на анаеробниот метаболизам бидејки може да биде зголемена поради ефектите на катехоламините и ендотоксинот врз метаболизмот на јаглените хидрати. Со тонометрија на желудникот или сигмоидниот колон може да се одреди спланхничниот интрамурален рН, а резултатите од прелиминарните истражувања говорат дека овој параметар претставува сензитивен индекс на ткивната перфузија и оксигенација. Неговите вредности пониски од 7,20 укажуваат на лош исход на болеста. Вредностите на концентрациите на деоксихемоглобинот и деоксимиоглобинот измерени со инфрацрвена спектроскопија, како и вредностите на концентрацијата на деоксимиоглобинот и интрацелуларниот рН измерени со спектроскопија со магнетна резонанца веројатно се добри предиктори на исходот на болеста, но нивната цена, како и тешкотиите во изведувањето кај тешки болни ја ограничуваат пошироката примена во секојдневната практика.
Прекинување на вентилаторната поддршка
Кај пациент со хипоксемична респираторна инсуфиценција вентилаторната поддршка може да се прекине и тој да се екстубира доколку процесот што го предизвикал АРДС е успешно третиран, доколку функцијата на другите органи и системи е стабилна и доколку:
1. Вредноста на фракцијата на десно-левиот шант е пониска од 0,20 при примена на Р102 со вредност од 1,0 барем 30 минути.
2. Вредноста на статичката белодробна комплијанса е повисока од 20 т1/стН20.
При постапката на прекинување на вентилаторната поддршка вредноста на Р102најпрвин треба да се намали на 0,5 со намалување на вредноста на РЕЕР на
5 стН20. Екстубацијата треба да се изведе со примена на лицева маска со вредност на Р1ш околу 0,1 повисока од таа применета на апаратот. Кај некои пациенти по екстубацијата е потребна примена на лицева маска и континуиран позитивен притисок во дишните патишта (сопИпиош розШуе аГтау ргеббиге СРАР) за одржување на вредноста на 5а02 повисока од 90%.