Хиперкапична респираторна инсуфицијенција
Вредноста на парцијалниот притисок на јаглеродниот диоксид (РаС02) во артериската крв повисока од 44 ттНд придружена со вредност на рН пониска од 7,35 укажува на незадоволителна алвеоларна вентилација, односно на неможност на респираторниот систем да го одржи балансот помегу создавањето на јаглероден диоксид во организмот и неговото елиминирање преку белите дробови.
Клинички и лабораториски манифестации
Вредноста на парцијалниот притисок на јаглеродниот диоксид (РаС02) во артериската крв повисока од 44 ттНд придружена со вредност на рН пониска од 7,35 укажува на незадоволителна алвеоларна вентилација, односно на неможност на респираторниот систем да го одржи балансот помегу создавањето на јаглероден диоксид во организмот и неговото елиминирање преку белите дробови. Најголем број од пациентите со акутна или хронична хиперкапнична респираторна инсуфициенција имаат тешка опструкција на дишните патишта. Доколку вредноста на ЕЕУј е повисока од 30%, постои друга причина за хиповентилацијата, како на пр. опструкција на горните дишни патишта, слабост на респираторните мускули или депресија на респираторните центри. Централна депресија на дишењето се јавува при хиповентилациониот синдром кај обезни (често придружен со опструктивна нокна апнеа), а може да биде предизвикана и од некои лекови, хипотиреоза и метаболна алкалоза.
Клиничките манифестации на хиперкапнијата се состојат од когнитивни нарушувања, главоболка, сомноленција и тремор, а понекогаш се јавува и дијафореза и суфузија на конјунктивите.Вредноста на РаСО^при која се јавуваат централните манифестации на хиперкапнијата зависи од нејзиното времетраење и развивањето на целуларните адаптивни механизми.
Третманот на хиперкпничната респираторна инсуфициенција е сличен на третманот на хипоксемичната респираторна инсуфициенција, при што тој мора да биде насочен кон лекување на нејзината причина.
Механичка вентилација
Основна цел на вентилаторната поддршка кај хиперкапничната респираторна инсуфициенција е одржување на адекватна алвеоларна вентилација и на вредност на рН на крвта повисок од 7,20. Доколку хиперкапнијата перзистира подолго од три дена, бубрежната компензација со ретенција на бикарбонати станува опасна поради можноста за појава на метаболна алкалоза.
Иницијален третман кај свесен пациент без тешка хиперкапнија и без знаци на слабост на респираторните мускули е примената на кислород со ниски протоци за корекција на хипоксемијата. Клинички релевантна опасност од оксигенотерапијата кај пациент кој спонтано дише е влошување на респираторната ацидоза.
Пациентите со хронична алвеоларна хиповентилација имаат нарушен одговор нахиперкапнија поради зголеменото ниво на бикарбонати во ЦНС. Кислородот треба да се дава внимателно со бавен пораст на И02и изведување на гасни анализи 20 минути по секое покачување на неговата вредност. Доколку вредноста на рН не се зголеми над 7,20, а вредноста на 5а02 не се зголеми над 90%, се препорачува примена на вентилација со лицева маска (маска за лице). Неинвазивната механичка вентилација вклучува и примена на двоен позитивен притисок (М1еуе1 робШуе ргеббиге В1-РАР) и поддршка на притисокот (ргеббиге биррог!). Во случаите кога со примената на овие постапки состојбата на пациентот не се подобрува или се влошува, индицирана е примената на механичка вентилација.
Кај иницијално нестабилни пациенти и кај пациенти кај кои претходно кажаните постапки не дале задоволителен резултат се изведува седација и ендотрахеална интубација. Вообичаено, прво се применуваат асистираното дишење или синхронизираната интермитентна вентилација (бупсћгошгес! тГегтШепГ тапскГогу уепШаИоп 51МУ) со вредности на Ут повисоки од тие што се применуваат кај пациентите со хипоксемична респираторна инсуфициенција (10-12 т1/к§). Во случаите на ексцесивен врвен инспираторен притисок (вредности повисоки од 40 ) се препорачува моделот на дозволена хиперкапнија, односно намалување на вредноста на Ут на 4 до 8 т1/к§ и интравенска примена на бикарбонати за зголемување на вредноста на рН.
Во сите случаи на механичка вентилација кај пациенти со тешка опструкција на дишното стебло
треба да се избегнува фреквенција на дишењето повисока од 14 респирации во минута поради скратувањето на времето на експириумот. Имено, кај овие пациенти при некомплетен експириум доага до зголемување на притисокот на крај од експириумот (т.н. аи1о-РЕЕР) со сите ризици како и од јатрогениот РЕЕР, какви што се баротраумата, намалувањето на ударниот волумен и зголемена работа на инспираторните мускули. Феноменот на аи1о-РЕЕР се избегнува со третирање на постојната опструкција на дишните патишта, примена на вредности на Ут пониски од 12 т1/к§ и фреквенција на дишењето пониска од 14 респирации во минута, како и со намалување на вредноста на временскиот однос инспириум/експириум. Во текот на механичката вентилација треба постојано да се проверува појавата на аи1о-РЕЕР со краткотрајно прекинување на експириумот при неговиот крај и мерење на евентуалното зголемување на притисокот во тек на 5 до 10 секунди.
Доколку и покрај агресивниот третман на опструкцијата на дишните патишта не дојде до корекција на ацидемијата, треба да се бараат и коригираат дополнителните извори на создавање на јаглероден диоксид, какви што се внесување со храната на поголеми количини јаглени хидрати, треска или неадекватна седација. Како дополнителна терапија во случаите на тешка акутна астма се применува хелиоксот (смеса од хелиум и кислород). Поради помалата густина на хелиоксот, со неговата примена се намалува отпорот во дишните патишта, се подобрува размената на гасовите и се намалува работата на респираторните мускули.
Со стабилизирање на пациентот се менува моделот на вентилација, а модел што се препорачува е ргеббиге биррог* уепШаИоп (Р5У). Овој модел е веројатно оптимален за комфорот на пациентот бидејки самиот тој ги определува вредностите на инспираторниот проток и Ут, како и фреквенцијата на дишењето. Примената на Р5У се смета за адекватна доколку фреквенцијата на дишењето изнесува помалку од 30 респирации во минута, а вредноста на Ут околу 15 т1/к§.
Прекинување на вентилаторната поддршка
Прекинување на вентилаторната поддршка и екстубација кај пациентите со хиперкапнија се врши кога:
1. Инспираторниот притисок е понегативен од 25 стН20.
2. Вредност на виталниот капацитет повисока од 15 т1/к§.
3. Однос мртов простор/ Ут понизок од 0,6. Односот се пресметува според формулата (РаС02 РЕСШ)/ РаС02 (РЕС02 е парцијален притисок во експирираниот воздух собиран во тек на три минути).
Вообичаено, механичката вентилација кај пациентите со хиперкапнија се прекинува постепено во тек на неколку денови. Овој период може да се скрати со:
1. Продолжување на периодите на спонтано дишење.
2. Постепено и повремено намалување на притисокот при РбУ на 8 стН20.
Површното и плитко дишење укажува на неуспешно прекинување на механичката вентилација. Исто така, како предиктор на успешноста на прекинувањето се применува и промената на киселоста на аспиратот од желудникот. Кај овие пациенти потребна е долготрајна неинвазивна механичка вентилација што може да се применува само во тек на нокта.
