Хемоптиза е искашлување на крв. Според договор, терминот хемоптиза се однесува на оние случаи кај кои изворот на крвавење е во трахеобронхијалното стебло, односно долните дишни патишта (дишните патишта под гркланот). Терминот хемоптиза не треба да се користи за искашлување на крв аспирирана во белите дробови при крвавење од гастроинтестиналниот тракт, ниту за кравење кое потекнува од горните дишни патишта (на пр. од назофаринксот). Во секој случај, на почетокот изворот на крвавењето не е секогаш јасен, така што крвавењата од горниот и долниот респираторен тракт, како и оние од гастроинтестиналниот тракт, треба да бидат земени предвид во сите случаи кога некој искашлува крв.
хемоптизите можат да бидат предизвикани од повеке болести на белите дробови. Тука спагаат болести со помало клиничко значење, на пр. бронхитот, но и животнозагрозувачки болести што можат брзо да завршат летално, на пр. руптура на белодробната артерија. Сите случаи на хемоптизи треба да бидат брзо евалуирани.
Во некои од случаите потребна е екстензивна евалуација и лекување со сложени тераписки протоколи, додека во други случаи потребна е само грижливо земена анамнеза и амбулантско следење на пациентот.
ВАСКУЛАРНА АНАТОМИЈА НА БЕЛИТЕ ДРОБОВИ
Во белите дробови доага крв од два одделни циркулациски системи, односно од белодробната
и од бронхијалната циркулација. Искашланата крв може да потекнува од обата система, но во најголем број од случаите крвта потекнува од бронхијалната циркулација.
Во белодробната циркулација доага крвта од десното срце, таа се одликува со голем волумен и низок притисок (нормалниот систолен притисок во белодробната циркулација изнесува од 15 до 20 ттН§, а нормалниот дијастолен притисок од 5 до 10 ттН§. Тоа е, всушност, неоксигенираната крв која преку белодробната артерија доага до алвеоларната капиларна мрежа каде што се оксигенира, а потоа оксигенираната крв преку белодробните вени се пренесува во левото срце. Артериите од оваа циркулација ги следат дишните патишта, а вените интерлобуларните септи. Венските садови од белодробната циркулација не се во допир со дишните патишта, така што тие ретко се извор на крвавење.
Од друга страна, бронхијаланата циркулација се одликува со мал волумен на крв и висок притисок кој одговара на крвниот притисок во системската циркулација. Бронхијалните артерии ги снабдуваат со крв дишните патишта, односно обезбедуваат хранливи материи и кислород на бронхијалното стебло. За секое белодробно крило постојат една или две бронхијални артерии кои се издвојуваат од аортата. Бронхијалната циркулација се одликува со повеке анатомски варијации. Имено, освен од аортата бронхијалните артерии можат да се издвојат од други артерии во градниот кош или, пак, секое белодробно крило да биде васкуларизирано од неколку бронхијални артерии. Овие анатомски варијации се особено важни при интервенцијата наречена бронхијална артериска емболизација при која крвавењето се сопира со емболизација на бронхијалната артерија што крвави. Вообичаено, волуменот на крвта во бронхијалната циркулација изнесува околу 2% ос1 волуменот на крвта што ја испумпува левата комора, но при некои хронични воспалителни болести на дишните патишта, на пр. при бронхиектазиите, бронхијалните артерии стануваат хиперпластични и тортуозни што доведува до значајно зголемување на волуменот на крв во нив. Крвавењето од ваквите артерии може да доведе до масивни хемоптизи кои го загрозуваат живото на болниот.
ДИФЕРЕНЦИЈАЛНА ДИЈАГНОЗА
Хемоптизите можат да бидат предизвикани од повеке болести, но најголем број од нив можат да се групираат во неколку големи категории: инфламаторни, инфективни и неопластични болести, синдроми на преклопување и други причини.
Бронхиектазиите се честа причина за хемоптизи. Тие настануваат како резултат од хронична инфламација на дишните патишта поради повторливи инфекции. Бронхиектазиите се карактеризираат со значајно зголемување на луменот на бронхите и зголемен проток на крв во нивните зидови. Секое нарушување на интегритетот на бронхиектатично променетиот бид на бронхите, на пр. при акутна инфекција, може да доведе до крвавење и хемоптиза.
Во инфективните причини на хемоптизи спагаат бактериските пневмонии, особено оние што се предизвикани од $Ггер1ососси$ рпеитотае, К1еШе11а рпеитотае и 8ШрНу1ососсиз. Мусо&асГегтт шВегсиЊзгз предизвикува субакутна пневмонија при која може да дојде до крвавење во белите дробови и хемоптизи. Кај старата, неактивна туберкулоза која оставила анатомски промени во белите дробови, на пр. кавитации, како и кај активната туберкулозна инфекција, исто така, може да се јави крвавење во белодробното ткиво и хемоптизи. Габичните инфекции, особено инфекцијата со Азрег^Шиз, мора да се имаат предвид при дијагностичката евалуација нахемоптизите. Инфекцијата со А$рег$Шш може да предизвика неколку болести на белите дробови: (1) инвазивна аспергилоза кај која се зафатени белодробните крвни садови, (2) алергиска бронхопулмонална аспергилоза (предизвикана од хиперсензитивна реакција што се одвива во дишните патишта кај лицата со астма и често доведува до појава на бронхиектазии), (3) мицетом (често наречен „фунгална топка“), односно творба што се состои од габични елементи, некротично ткиво и инфламаторни клетки, а се развива во постоечка кавитација во белите дробови и може да го еродира нејзиниот 5ид и (4) хронична некротизирачка аспергилоза, инфекција што се развива кај лицата со нарушена архитектоника на белодробното ткиво и нарушен локален имунитет на ткивото.
Иако инфективните причини на хемоптизите се чести, тие ретко доведуваат до смрт на болниот бидејки можат да се лекуваат со антимикробна терапија. Од друга страна, неопластичните болести имаат многу полоша прогноза. Бронхалниот карцином е најважната причина за хемоптизи од оваа група болести. Хемоптизите кај бронхалниот карцином најчесто не се обилни и животозагрозувачки, но можат за првпат да се појават во време кога малигномот е напреднат и не може успешно да се лекува. Поретки причини на хемоптизи од оваа група болести се вонбелодробните малигноми што метастазирале во белите дробови, на пр. малигниот меланом, карциномот на дебелото црево и на бубрегот.
Хемоптизите можат да бидат предизвикани од повеке болести од синдромот на васкулит. Тука спагаат Вегенеровата грануломатоза и на неа сличните болести што се карактеризираат со наод на антинеутрофилни цитоплазматски антитела (апИпеи^горћН су1:ор1а51шс апШзос1у А1ЧСА) во крвта на болните, потоа бубрежните болести предизвикани од антителата против гломеруларната базална мембрана (на пр. синдромот на СоофабШге), како и системските болести на сврзното ткиво каква што е системскиот лупус. И покрај тоа што клиничките манифестации на болестите од синдромот на васкулит можат да бидат ограничени на белите дробови, тие обично зафакаат и друти органи. Овие автоимуни болести често предизвикуваат специфичен тип на крвавење во белите дробови наречен дифузно алвеоларно крвавење (сШше а1уео1аг ћетоггћа§е БАН). За разлика од фокалните крвавења во белите дробови, кај белодробните васкулити обично се јавува дифузно крвавење од алвеокапиларната мембрана кое може да биде обилно, но предизвикува оскудни хемоптизи поради тоа што крвта се задржува во дисталните делови од дишното стебло.
Хемоптизите можат да бидат предизвикани од низа други болести, какви што се конгестивната срцева слабост или митралната стеноза поради зголемениот притисок во белодробните капилари, потоа белодробната хипертензија, белодробниот инфаркт предизвикан од тромбоемболија, инхалација на токсични супстанции (хемиски пневмонит), како и употребата на крек или кокаин. Ретки причини се хередитарната хеморагична телеангиектазија, малформациите или аневризмите на белодробните крвни садови и руптура на балонот од катетерот пласиран во белодробната артерија. Нарушувањата на тромбоцитите или различните коагулопатии, исто така, можат да предизвикаат хемоптизи, но тие најчесто се придружени со крвавења од друти органи и системи.
ДИЈАГНОСТИЧКА ЕВАЛУАЦИЈА НА ХЕМОПТИЗИТЕ
Хемоптизата е знак што е секогаш навреме препознаен од пациентот и кажан на докторот. Всушност, искашлувањето на крв, без разлика дали се работи за масивно крвавење или спутум со примеси на крв, за најголем број од пациентите е сериозен или алармантен знак.
Докторот кој има пациент што се жали на хемоптизи мора бргу да одговори на неколку прашања. Прво, дали хемоптизата го загрозува животот на пациентот? Некои пациенти со хемоптизи можат да бидат лекувани амбулантски (на пр. акутна егзацербација на хроничен бронхит), други треба да бидат кратко време хоспитализирани (на пр. пневмококна пневмонија), додека пациентите со масивни хемоптизи треба да бидат итно сместени во единица за интензивно лекување (на пр. пациенти со васкулит и дифузно алвеоларно крвавење кое доведува до тешка хипоксемија). Второ, дали е потребна итна интервенција за да се сопре крвавењето (на пр. хируршка ресекција на белите дробови при масивно фокално крвавење)? Трето, која е најверојатната причина за хемоптизата? Од одговорите на овие прашања зависи изборот на дијагностичката и тераписката стратегија за секој одделен пациент со хемоптизи.
Прв чекор во евалуацијата на пациент со хемоптизи е да се утврди дали искашлокот содржи крв, и ако содржи, да се утврди од каде потекнува крвта. Со грижливо земена анамнеза и клинички преглед лесно се откриваат крвавењата од носот (епистакса) или од орофаринксот. Начелно, потешко е да се диференцира хемоптизата од хематомезата. Повратената крв (хематемезата) има кисела реакција, односно низок рН (измерен со уринарен дипстик трака), додека искашланата ктв (хемоптизата) има алкална реакција.
Од анамнезата се добиваат податоци за текот на болеста, како и за волуменот на хемоптизата. Повеке од 600 т1 искашлана крв во текот на еден ден, односно 1.000 т1 во текот на неколку денови, говори за масивна хемоптиза која го загрозува животот на пациентот и бара итна интервенција за прекинување на крвавењето. Од друга страна, кај пациенти со намалена кардиопулмонална резерва животот може да биде загрозен и со помала количина искашлана крв.
Карактеристиките и волуменот на хемоптизата можат да помогнат во диференцијалната дијагноза. Розов и пенлив спутум е карактеристичен за белодробен едем и за белодробен капиларит. Крваво-гноен спутум говори за супуративен процес во белите дробови, а крв со отворено црвена боја обично се сретнува при руптура на бронхијалните артерии предизвикана од воспаление, траума или малигнен процес. Масивните хемоптизи обично се поврзани со бронхиектазии или со голема кавитација, додека ендобронхијалните тумори со сочувана анатомија на белодробното ткиво ретко предизвикуваат масивна хемоптиза.
Важни лабораториски испитувања се седиментацијата, крвната слика и коагулационите тестови. Наодот на протеинурија и еритроцити во урината говори во прилог на пулмонално-ренален синдром. Наодот на антинуклеарни антитела, антинеутрофилни цитоплазматски антитела или антитела против гломеруларната базална мембрана говори во прилог на одреден тип на васкулит.
Радиграмот на градниот кош може да биде уреден. Абнормалности што можат да се сретнат на графијата на градниот кош кај пациент со хемоптизи се: тракасти сенки (бронхиектазии), фиброзни лузни во апексите на белите дробови (неактивна туберкулоза, габична инфекција), зголемена лева преткомора (митрална стеноза), зголемена сенка на десната интерлобарна белодробна артерија (белодробна хипертензија), фокална творба со инфилтрација на околното ткиво (ендобронхијален процес), хиларна или медијастинална лимфаденопатија (бронхален карцином) итн. Компјутеризираната томографија на белите дробови го прецизира радиолошкиот наод и укажува на потребата од бронхоскопија, артериографија или хируршки зафат. Во случаите на дифузна алвеоларна хеморагија наодот на зголемена вредност на дифузискиот капацитет на белите дробови укажува на присуство на крв во алвеолите.
Фибероптичката бронхоскопија е индицирана кај повекето пациенти кај кои првпат се јавуваат хемоптизи. Исклучок се пациентите со познат хроничен бронхит со повторливи хемоптизи, пациентите со конгестивна срцева слабост со наод на дифузни инфилтрати на радиограмот и пациентите со серолошки потврден васкулит. Со бронхоскопија изведена во првите 48 часови од крвавењето можно е да се одреди местото на крвавење. Во случаите на масивна хемоптиза се препорачува изведување на ригидна бронхоскопија затоа што со неа е подобро изведувањето на сукција и хемостаза.
ТРЕТМАН
Во случаите кога хемоптизите не го загрозуваат животот на болниот терапијата е насочена кон основното заболување. Тоа може да вклучува примена на антимикроибна терапија при инфективните болести, анти-инфламаторни лекови при автоимуните болести, односно хемотерапија при малигните болести. Масивното крвавење од белите дробови најдобро се дефинира според тоа дали го загрозува животот на соодветниот пациент. Почести причини за смрт кај хемоптизите се акутната респираторна инсуфициенција и асфиксијата, а поретко тоа е хеморагичниот шок.
Во случаите на фокално крвавење со познато место на крвавењето, пациентот треба да се постави во странична положба за да се заштити другото белодробно крило. Доколку и покрај тоа крвта преминува во другото белодробни крило, треба да се направи интубација. Третман на избор кај фокалните масивни хемоптизи е хируршката ресекција. Контраиндикации за ресекција се проширена билатерална болест и бројни метастази во белите дробови. Со бронхијална артериографија обично се откриваат зголемените колатерални крвни садови со тенденција да прокрвават, но ретко се открива самото крвавење. Емболизацијата на овие крвни садови во рамките на акутниот третман на масивна хемоптиза е најчесто успешна, иако крвавењата често рецидивираат. Емболизацијата на артериите што крвават е успешна само во случаите на крвавење од бронхијалната, а не од белодробната циркулација. Резултатите од истражувањата говорат за прекинување на крвавењето во околу 85% од случаите при кои е применета емболизација, додека во околу 25% од случаите крвавењето се повторува во наредните 6 до 12 месеци.
Оскудните хемоптизи (оние при кои количината на искашлана крв во текот на денот е 30 т1 или помалку) не мора да бидат хоспитално лекувани.
Евалуацијата и лекувањето на инфекциите и некои тумори што предизвикуваат оскудни хемоптизи често се спроведува амбулантски. При постоење на комплицирачките фактори, на пр. хронична срцева или белодробна болест, треба да се хоспитализира секој пациент со хемоптизи.
Дифузното алвеоларно крвавење треба да се лекува со ситемска антиинфламаторна терапија, на пр. со високи дози на кортикостероиди.