Aкутна астма
Во случаите кога пред себе има тахипноичен пациент со визинг, клиничарот треба да направи брза дијагноза, да ја процени тежината на состојбата и да примени адекватна терапија.
Клиничка слика и лабораториски наоди
Во случаите кога пред себе има тахипноичен пациент со визинг, клиничарот треба да направи брза дијагноза, да ја процени тежината на состојбата и да примени адекватна терапија. Анамнезата за претходна интубација, лекување во единица за интензивна нега, две или повеке хоспитализации во претходната година, тешки придружни болести, кортико-зависна астма или дневни варијации на врвниот експираторен проток поголеми од 50% укажува за тешка форма на болеста и на потребата од нејзино внимателно следење (мониторирање). Егзацербацијата може да се развие за неколку часови или денови, а онаа што трае подолго од една недела кај пациент кој редовно ја применува антиинфламаторната терапија обично нема да одговари најдобро на применетата терапија.
Непрепознавањето на тежината на егзацербацијата и од страна на болниот и од страна на докторот многу често се сретнува кај случаите на фатална астма.
На тешка астма укажуваат повеке наоди од физикалниот преглед. Тие не се многу сензитивни и нивното отсуство не ја исклучува сериозноста на состојбата на болниот. Неможноста да се лежи на грб, централната цијаноза, учеството на помошните респираторни мускули, парадоксалниот пулс со разлика поголема од 15 ттН§, фреквенција на дишењето поголема од 35/минута, како и вредности на пулсот поголеми од 130/минута обично се сретнуваат кај пациент со вредност на РЕУ^ за 25% понизок од предвидената вредност, односно кај пациент со тешка опструкција. Зголемувањето на тахипнеата и парадоксалното дишење се знаци кои укажуваат на слабост на респираторните мускули и на потребата од интубација.
Рутинската лабораториска дијагностика вклучува одредување на крвната слика, електролитниот статус и на нивото на теофилинемија, како и микроскопско испитување на спутумот. Свртувањето на леукоцитната формула на лево и позитивен наод на боењето по Грам на спутумот укажува на бактериска инфекција. Наод на еозинофилија во крвта или спутумот, пак, укажува на добар одговор на терапија со кортикостероиди. Потенцијално фаталната хипокалиемија се јавува како резултат од дехидратација, респираторна алкалоза и/или од примената на теофилин, симпатикомиметици и кортикостероиди. Корекцијата на респираторната алкалоза може да доведе до навлегување на фосфатите во клетките и клинички релевантна хипофосфатемија.
Најважен функционален тест е одредувањето на тежината на бронхијалната опструкција. Вредноста на РЕР пониска од 1001/тш, односно на вредноста на РЕУ^ пониска од 750 т1 говори за тешка опструкција. Сериското мерење на степенот на опструкцијата е најдобар водич во третманот на акутната астма.
Наодот од гасните анализи, исто така, говори за степенот на тежината на егзацербацијата. Кај лесните егзацербации обично се наога хипокапнија, а со влошување на опструкцијата последователно се јавува хипоксемија, нормокапнија и хиперкапнија. Од друга страна, наодот на гасните анализи не е секогаш во корелација со тежината на состојбата. Вредноста на парцијалниот притисок на кислородот понизок од 50 ттН§ со наод на хиперкапнија обично е придружен со вредности на РЕУ^ и на РЕР пониски за 25% од предвидените вредности, но животнозагрозувачка опструкција може да се развие и во отсуство на овие
наоди. Резултатите од некои истражувања говорат за важноста на наодот на метаболна ацидоза, која веројатно се должи на лактатот ослободен од исцрпените респираторни мускули, како предиктор на настапувачката акутна респираторна инсуфициенција.
Чест наод на ЕКГ кај пациентите со акутна астма се: реверзибилна десна девијација на срцевата оска, Р ри1топа1е, хипертрофија на десното срце и блок на десната гранка. На радиограмот може да се откријат промени карактеристични за пневмомедијастинум, пневмоторакс, ателектаза или пневмонија.
Третман
Третманот на акутната астма во единиците за интензивна нега започнува со примена на специфични симпатикомиметици, односно (32 адренергични агенси. Тие претставуваат супституенти на катехоламините со повисока специфичност (теоретски со помала кардитоксичност) и подолговреме на дејство. Овие лекови се даваат преку лицева маска или со небулајзер (распрснувач) со 6 до 10 последователни инхалации. Кај педијатриските пациенти се применува нивно континуирано 24-часовно давање преку небулајзер.
Парентералните кортикостероиди се следната група на лекови чија примена е неопходна кај акутната астма. И покрај тоа што точниот механизам на дејство на овие лекови кај акутната астма не е доволно познат, нивната тераписка вредност е одамна позната. Примената на системските кортикостероиди треба да почне веднаш по сместувањето во единицата за интензивна нега.
Ефектите на терапијата со ситемски кортикостероиди се очекуваат од 6 до 24 часови од почетокот на нивната примена. Според резултатите од клиничките истражувања тие се дозно-зависни, а како лек на избор се препорачува метилпреднизолонот (30 тд на 6 часови) или негов еквивалент. Можни несакани ефекти се: централни ефекти, хипокалемија, хипергликемија, мачнина, аваскуларна некроза на колкот, како и миопатија што може да ја наруши функцијата на дијафрагмата. Краткиот курс кортикостероиди не доведува до егзацербација на пептичкиот улкус, старата (неактивна) туберкулоза, хипертензијата, ниту предизвикува супресија на секрецијата на надбубрежната жлезда.
И покрај тоа што зголемената холинергична активност е најдобро опишана кај пациентите со ХОББ, кај еден дел од пациентите со акутна астма поволен тераписки ефект има примената на антихолинергични средства. Резултатите од истражувањата говорат дека примената на ипратропиум преку небулизатор кај овие пациенти има слични ефекти со приемната на албутерол, а не е забележан поголем ефект при примената на препарат комбиниран од овие два лека. Поволен ефект кај пациентите со акутна астма има и примената на високи дози од гликопиролат, со помалку несакани ефекти во споредба со претходно споменатите лекови.
Порано се сметаше дека бронходилататорното дејство на теофилинот се должи на инхибиција на ензимот фосфодиестераза и последователно зголемување на концентрацијата на цикличниот аденозин монофосфат (сАМР) во мускулите од брбнхијалниот зид. Подоцна е утврдено дека ткивните концентрации на теофилин што предизвикуваат бронходилатација имаат мал ефект на активноста на фосфодиестеразата. Од друга страна, потентните фосфодиестеразни инхибитори, на пр. дипиридамолот, немаат бронходилататорно дејство. Можни механизми на бронходилататорното дејство на теофилинот се: промени во влезот на калциум во клетките, зголемување на нивото на ендогените катехоламини, зголемување на осетливоста на (3 адренергичните рецептори и инхибиција на простагландините или аденозинот. Резултатите од двојно слепите, контролирани истражувања говорат дека примената на теофилин во третманот на акутната астма во единиците за интензивна нега нема значаен тераписки ефект, а значајно ја зголемува зачестеноста на несакани ефекти. Резултатите од идните истражувања ке покажат дали примената на поселективни инхибитори на фосфодиестеразата имаат подобар однос корист/ризик.
Помошна (адјувантна) терапија
Магнезиумот ја намалува концентрацијата на калциумови јони потребна за функција на мазните мускули од бронхијалниот зид. Резултатите од истражувањата говорат дека интравенска инфузија од магнезиум сулфат ја намалува опструкцијата на дишните патишта (т.е. доведува до зголемување на вредностите на функционалните белодробни параметри) кај пациентите со акутна астма рефрактерна на терапијата со (32 агонисти, така што тој може да се примени како адјувантна терапија во таквите случаи.
Кај акутната астма, турбулентното движење на гас низ стеснетите дишни патишта зависи од неговата густина. Поради тоа, смесата хелиум-кислород во однос 60:40 се применува како адјувантна терапија кај интубираните пациенти.
Примената на општа анестезија, на пр. халотан или енфлуран, може да биде индицирана по интубацијата. Овие средства можат да имаат поволен ефект на бронхијалната опструкција дејствувајки директно на мазните мускули и индиректно инхибирајки го рефлексниот бронхоспазам. Бронхоскопијата и бронхијалната лаважа, исто така, можат да бидат корисни кај некои пациенти, на пр. лаважа со 3 до 5 т1 10% ]\[-ацетилцистеин кај пациентите со сегментална или лобарна ателектаза со внимание да не се влоши бронхоспазамот. Поекстензивна лаважа со физиолошки раствор може да се примени во случаите на дифизни чепови во дишните патишта со внимание, повторно со внимание да не се влоши опструкцијата и хипоксемијата.
Тешката диспнеа и тахипнеа, влошувањето на респираторната ацидоза, прогресивната слабост на респираторните мускули и нарушувањата на свеста (сомноленција или кома) говорат за потреба од механичка вентилација. Изведувањето на механичката вентилација кај пациенти со акутна астма има свои специфичности. Имено, потребна е релативно висока фреквенција на вентилацијата (поголема од 20/ минута) и релативно високи протоци (поголеми од 60 литри во минута ) што резултира со високи притисоци во дишните патишта со што се зголемува ризикот од баротраума. Доколку врвниот притисок ја надмине вредноста од 50 ст Н,0 треба да се дадат бикарбонати за да се одржи вредност на рН повисока од 7,20. Во повеке случаи заради тегобите на пациентот и неможноста да се постигне задоволително ниво на алвеоларната вентилација потребан е седација и примена на мускулни релаксанси. Здружената примена на мускулни релаксанси и кортикостероиди во високи дози го зголемува ризикот од пролонгирана мускулна слабост и продолжување на механичката вентилација извесно време по подобрувањето на бронхоспазамот.
Хоспитализација или амбулантско лекување (по лекувањето во единицата за интензивна нега)
По подобрувањето на состојбата со лекувањето во единица за интензивна нега, третманот на пациентите со акутна астма треба да продолжи во хоспитални или домашни услови до излекување на егзацербацијата. Каде ке продолжи лекувањето зависи од тежината на опструкцијата, како и од ефикасноста на применетата терапија. Според резултатите од истражувањата пациентите со вредност на РЕУ^ пониска од 700 т1, односно вредност на РЕР пониска од 1001/тт и подобрување на овие вредности до 2,1 1, односно 300 1/тт, по третманот во единица за интензивна нега треба да бидат лекувани во болница. Резултатите, пак, од една проспективна студија укажуваат на намалена зачестеност на релапси на егзацербациите кај пациентите кои во единицата за интензивна нега примале метилпреднизолон интравенски во доза од 4 т§/к§, а потоа продолжиле да примаат орален метилпреднизолон во дневна доза од 32 т§ со постепено намалување на дозата во текот на 8 дена. Пролонгираната примена на орален метилпреднизолон (до 8 недели) не влијае на намалување на зачестеноста на релапсите на егзацербациите. Кај пациенти со незадоволителна комплијанса во овие случаи може да се примени интрамускулно депо препарат на метилпреднизолон или триамцинолон.
