Нарушавања на невромускулниот спој
Мускулната контракција настанува со ширење на акциониот потенцијал низ клеточната мембрана на мускулното влакно стимулирано од моторен неврон. Сигналот мора да ја помине синаптичката празнина помегу нервот и мускулот, т.е невромускулната синапса (НМС).
Мускулната контракција настанува со ширење на акциониот потенцијал низ клеточната мембрана на мускулното влакно стимулирано од моторен неврон. Сигналот мора да ја помине синаптичката празнина помегу нервот и мускулот, т.е невромускулната синапса (НМС). На ниво на невромускулната спојка (НМС), потенцијалот се пренесува преку АСћ, што се чува во пакети во завршетокот на моторниот неврон и се ослободува во калциумовиот каналпроцес зависен од акциониот потенцијал што доага од моторен нерв. АСћ се ослободува од неколку пакети, ја поминува синаптичката празнина и се поврзува со АСћ рецептори на постсинаптичката нускулна клеточна мембрана. Оваа интеракција предизвикува локална деполаризација, која ако е доволно силна, предизвикува акционен потенцијал што се шири надолу по мускулното влакно. Бројот на ослободените АСћ пакети и количината на АСћ по пакет обично ја надминува количината потребна да предизвика деполаризација. Овој праг на безбедност за мускулна деполаризација дозволува до некаде губење на нормалната функција на НМС пред да настане каква и да било слабост на контракцијата.
Ацетилхолинестеразата во базалната мембрана на синаптичката празнина го разложува ацетилхолинот АСћ на холин и ацетат, ставајки крај на акциониот потенцијал во рок од неколку милисекунди и дозволувајки и на локалната мускулна мембрана да се реполаризира во пресрет на следниот сигнал.
Мијастенија гравис
Мијастенија гравис МГ е прототип за нарушување на НМС. Иако е едно од најчестите нарушувања на НМС, се јавува само кај приближно 50 лица на милион. Се јавува повеке кај жените отколку кај мажите. Просечната возраст на почеток е повисока кај мажите отколку кај жените.
Главни потешкотии кај долготрајна, генерализирана МГ се замор и слабост. Сепак, на почетокот, кај повекето пациенти се манифестира со окуларна зафатеност, со малку или негенерализирана болест; со птоза или диплопија се најистакнатите иницијални жалби од страна на пациентите. Окуларните наоди се толку постојани и се јавуваат рано кај МГ и треба да се доведе во прашање дијагнозата ако овие наводи на булбарна слабост не се присутни. Бидејки диплопијата може да биде единствена клиничка манифестација и може да имитира каква и да било окуломоторна кранијална невропатија, во повекето случаи на изолирана биокуларна диплопија се препорачува едрофониум (есћорћопшт) тестирање. Некои пациенти може да минифестираат чиста булбарна пареза, со поштеда на окуларните мускули.
Бидејки МГ влијае само на НМС, сензорните симптоми и знаците на горниот моторен неврон се некомпатибилни со дијагнозата. Пупиларната функција не е зафатена, и рефлексите најчесто се сочувани. Иако заморот се истакнува како симптом, овој замор е придружен со вистинска слабост, а не едноставна исцрпеност. Слабоста може да варира од минута во минута, од ден на ден и може да биде присутна само по вежбање или подоцна во текот на денот, но треба да се манифестира во зафатените мускули.
МГ е предизвикана од дисфункција на постсинаптичкиот ацетилхолински рецептор (АСћК), чија
функција е оштетена од антителата адхерирани за рецепторот. Овие антитела го блокираат местото за врзување на АСћ, намалувајки го прагот на безбедност за деполаризација на мускулното влакно и понекогаш предизвикуваат целосен блок на деполаризирачкиот сигнал. Процесот што предизвикува формирање на овие АСћК антитела е непознат. Долго време нарушувањата на тимусот беа поврзувани со МГ; 10% од пациентите со ново-настаната МГ имаат малиген тимом (таИ^пап* Шутота), и многу други имаат реактивна тимусна хиперплазија на обично инволуиран тимус кај возрасните. Протеините во тимусот се антигенски слични на АСћК и може да послужат како антиген против што иницијално се формираат антитела. Како и кај повекето автоимуни процеси, генетската предиспозиција за заболување заедно со некои лошо-дефинирани тригери може да резултира со произвоство на антитела. Овој нарушен имун процес посебно се развива кај мијастенични пациенти, и тие исто така се предиспонирани за развој на друти автоимуни нарушувања.
На дијагнозата МГ треба да се сомневаме кај лица со чисто окуларна или чисто булбарна слабост или кај пациенти со променлива чисто моторна генерализирана слабост со окуларни и булбарни знаци. Дијагнозата се потврдува со IV есћорћошит тест, детекција на АСћК антитела во серумот, и електрофизиолошки испитувања.
Есћорћопшт е краткоделувачки инхибитор на холинестеразата. Со инхибиција на холинестеразата, повеке ацетилхолин е достапен во НМС, и трансмисијата во НМС е подобрена. Клинички, оваа подобрена трансмисија се манифестира со поголема сила на претходно слаб мускул. Есћорћопшт се дава интравенски, идеално со двојно-слепа метода, со почетна мала тест доза за откривање на суперсензитивност на парасимпатичните (посебно брадикардични) несакани дејства на лекот. Потоа се дава целата доза, со целосен ефект само од 4 минути.
Електрокардиографскиот мониторинг е есинцијален кај постари лица или кај пациенти со историја на срцева болест. Лекот не треба да се дава ако нема достапен антидот атропин. Одговорот е толку униформно позитивен кај пациенти со МГ, што негативен резултат силно ја негира дијагнозата. АСћК антитела може лесно да се измерат во серумот. За жал, 10% до 15% од пациентите со МГ може да имаат негативен тест, бидејки сите достапни антитела се адхерирани за мускулите. Од оваа причина, титарот на антитела не корелира добро со тежината на болеста.
Кај несигурните случаи, електрофизиолошкото тестирање може да ја потврди дијагнозата. Нормално, кога моторниот нерв е прекумерно стимулиран, вкупниот акционен потенцијал е евидентиран од соодветниот мускул, како одраз на работата на сите мускулни влакна. Кога мускулот се стимулира репатитивно, секој нареден збирен потенцијал ја покажува истата амплитуда и површина под кривата. Кај МГ, репетитивната стимулација од 2 до 5 Нх предизвикува прогресивно намалување на амплитудата поради зголемено оштетување на трансмисијата на НМС со секоја стимулација. Прогресивната слабост во трансмисијата што е резултат на намалување на достапните Асћ пакети на завршетоците на моторните нерви со секоја наредна стимулација, предизвикувајки одредени моторни нерви да паднат под прагот на безбедноста за празнење. Овој ист феномен предизвикува слабост видлива клинички. За жал, не сите мускули покажуваат дефект. Стандардниот ЕМС е нормален, но ЕМС на едно-влакно покажува абнормално треперење, што се рефлектира со абнормално зголемен варијабилитет во времето на празнење на соседните мускулни влакна инервирани од единствен моторен неврон.
Кога се поставува дијагнозата, сите пациенти треба да имаат СТ бсапб на градниот кош за да се исклучи тимом (Љутота), и скрининг испитувања на крвта за проверка на придружни автоимуни нарушувања, вклучувајки ревматоиден артрит, пернициозна анемија, системски лупус еритематозус и автоимуно заболување на тиреоидеа. Б-РепкШатте може да предизвика нарушување идентично на МГ, со позитивни АСћК антитела во серумот, и оваа состојба може да се помеша со спонтана МГ. Кога ке се прекине лекот, престанува МГ и исчезнуваат АСћК антителата.
МГ може да се појави кај деца и новородени. Неонатална мијастенија се појавува кај новородени од макји со МГ и е предизвикана со пасивен трансплацентален трансфер на антителата на децата.
Симптомите се јавуваат за неколку дена до недели. Конгениталната мијастенија е нарушување на НМС физиолошки идентично на МГ но без АСћК антитела. Мултипли дефекти ви функционирањето на НМС се опишани кај овие лица.
Лекувањето на МГ е насочени и кон оштетената трансмисија на НМС и кон автоимуниот процес. Како и краткоделувачкиот интравенски есћорћопшт, долгоделувачките орални инхибитори на холинестеразата ја зголемуваат количината на АСћ достапен на рецепторите. Во блага форма на болеста, овие лекови-главно пеобћдтте, рупс1о5{1§тте, и атћепопшт—може ефикасно да ги лекуваат симптомите кај пациентот. Како што се зголемуваат дозите, се појавуваат засилени парасимпатични несакани ефекти, вклучувајки дијареја и абдоминални грчеви. Овие ефекти можат да се блокираат со атропин, кој е антихолинергик кај автономните синапси, но не кај НМС. Како дозите понатаму се зголемуваат, прекумерно Асћ е достапен во НМС, предизвикувајки холинерична криза. Во оваа состојба, прекумерниот АСћ не е исчистен од инхибираната холинестераза, и НМС влегува во состојба на постојана деполаризација. Без можност за реполаризација, мускулот не е во состојба да прими друг сигнал за контракција и се појавува тешка слабост..
Оваа состојба мора да се диференцира од мијастенична криза, при што ненадејната слабост е резултат на егзацербација на основната болест. IV есћорћопшт може да помогне во диференцијална дијагноза на мијастенична од холинергична криза; есћорћопшт транзиторно подобрува во првиот случај и транзиторно влошува во вториот случај. Во пракса, тестирањето со есћорћопшт во оваа опција е тешко да се интерпретира. Многу поважно, пациентите со оваа состојба се во опасност од респираторна слабост и треба итно да се транспортираат во установи со достапна механичка вентилација. Респираторната слабост што се појавува кај МГ може да се следи крај болничкиот кревет преку пулмонални функционални тестови; само крвните гасови се недоволни. Кога респираторната слабост е неминовна, избор е интубација и вентилацијата се претпочитува со висок ризик на итна интубација во периодот на респираторен арест.
Имунолошки-менувачка терапија кај МГ вклучува плазмафереза, 1У1С, имуносупресивна терапија и тимектомија. Намерата на плазмаферезата е да се измијат АСћК антителата надвор од серумот. Тоа може да биде ефикасен третман за пациенти со мијастенична криза.
Некои реагираат на хронична месечна фереза добро, но најчесто не без имуносупресија. 1У1С исто така може да биде ефикасен во лекувањето на акутните напади на МГ што не реагираат на плазмафереза, и може да се даваат месечно како хронична терапија.
Различни системски имуносупресивни терапии се користеле, вклучувајки тотална ирадијација на телото, но најчесто користени лекови се кортикостероиди, ахаЉтрнпе, сус1орћобрћат1с1е, и сус1оброгте. Повекето пациенти со генерализирана МГ имаат потреба од имуносупресија за контрола на нивците симптоми и за превенција на респираторната слабост. За жал, лекувањето најчесто се пролонгира, со загриженост за појава на јатроген Кушингов синдром од употребата на стероиди и супресија на коскената срж, стерилност, повреда на црниот дроб и подоцна развој на карцином со пролонгирана употреба на агаШшрппе и сус1орћо5рћапис1е.
Конечно тераписка можност е тимектомија (Њутес(оту). Оваа процедура е јасно индицирана кај 10% од пациентите со МГ со малиген тимом, значителни докази ја поддржува тимектомијата со спонатана ремисијана болеста или подобрување на ефикасноста на имуносупресијата кај пациенти дури и без тимом. Спонтаната ремисија без тимектомија се појавила по неколку години кај 10% до 20% од пациентите. Кога слабоста е генерализирана мијастенијата е тешка и не одговара доволно на хронична имуносупресија, треба да се размислува за тимектомија.
Диференцијална дијагноза на мијастенија гравис и други нарушувања на невромускулниот спој
Диференцијалната дијагноза на МГ вклучува каква и да било состојба која предизвикува субакутна чисто моторна слабост. Некои од овие нарушувања се сами од себе предизвикани од дефекти во трансмисијата во НМС. МГ-предизвикана од лекови од БрешсШатте е опишана. Други лекови предизвикуваат мијастенични симптоми преку директни ефекти на НМС. Овие лекови вклучуваат антибиотици, посебно: атто§1усо51с1еб, соћбћп, ро1утухт В, Мгасусћпез, и поретко егуШготуст, уапсотуст, решсШт, и сНпЈатуст; (3-блокери; антиаритмици, посебно ргосатагшс1е и ^штсћпе; ^шпте; рћепоШхахтез; Шћшт; некои инхалациони анестетици; магнезиум и ретко фениотоин. Овие лекови невообичаено предизвикуваат слабост кај нормални поединци, но може да предизвикаат кризи кај пациенти со МГ или кај недијагностицирани пациенти со МГ. Деполаризирачки мускулни релаксанти што се користат при анаестезија имаат тенденција да предизвикаат блокада на НМС, но предизвикуваат тешка пролонгирана дисфункција кај пациенти со МГ..
Органофосфорни инсектициди (Ог^апорћозрИогиз тзесИШез) се долгоделувачки холинестераза инхибитори што можат да предизвикаат мијастеничен синдром, но нивните централни ефекти предизвикуваат забележителна енцефалопатија со труење што го дели ова нарушување клинички од МГ.
Ботулизам е нарушување на НМС и парасимпатикусната трансмисија предизвикана од токсинот на С1о$ГпсНит ВоШНпит. Овој екстремно мокен токсин го ослабува ослободувањето на АСћ од моторните нервни завршетоци. Акутна интоксикација се јавува по ингестија на неправилно зачувана, посебно дома конзервирана храна. Ефектот е драматичен и брз, со респираторна парализа што предизвикува респираторен застој и смрт. Пациентите кои иницијално ке преживеат и ке дојдат во ургентно одделение имаат тешка, симетрична генерализирана и булбарна слабост; тотална екстерна офталмоплагија; варијабилен степен на пупиларна парализа; тахикардија; недостаток на потење и респираторна слабост. Ова нарушување обично не се меша со СВ8 или МГ поради неговата ненадејна појава почеток, но историја за интоксикација може да недостасува освен ако повеке индивидуи се зафатени истовремено. Повекето подмолни интоксикации со ботулинум имитираат СВ8 или МГ се појавуваат поретко со ботулизам секундарно на анаеробна инфекција на рана и прекумерен раст на клостридиум во цревата по абдоминална операција или спонтано кај новородени.
Дијагнозата на ботулизам се поставува електрофизиолошки со доказ на поединечен одговор на здружени мускулни акциони потенцијали на брзи, репетитивни стимулации од 20 до 50 Нх (шШке 1ће Јесгетеп! бееп а12 1о 5 Нх т МС)и преку отсуство на каков и да било доказ на моторна невропатија. Токсинот Ботулинум може да се детектира во серумот. Лекувањето се состои од респираторна поддршка и специфична антитоксинска терапија..
Eaton Lambert миастеничен синдром најчесто се гледа како паранеопластичен синдром кај мажи со карцином. Кај жените може спонтано да се развие синдромот. Нарушувањето е ретко, може да имитира МГ, и е предизвикано од антитела што најверојатно влегуваат во интеракција со пресинаптичните калциумови канали на НМС, предизвикувајки намален влез на калциум што резултира со намалување на бројот на ослободен АСћ со секој акционен потенција на моторен нерв. Нарушувањето може да претходи на развој на карцином по неколку години. Пациентите демонстрираат варијабилна слабост на проксималните мускули и арефлексија на долните екстремитети. Ннарушувањето клинички се диференцира од МГ преку (1) недостаток на вклученост на окуларните и булбарните мускули; (2) доказ за автономна вклученост, вклучувајки сува уста и намалено потење; и (3) повремени парестетички сензорни симптоми. Како и кај ботулизам, пациентите со мијастеничен синдром имаат ниска моторна амплитуда на моторен N058 и поединечен одговор на 20 до 50-Нг повторувачки стимулации. Лекување со плазмафереза, 1У1С, или имуносупресија не е секогаш ефективно.
Други нарушувања што имитираат моторна слабост на МГ не ја зафакаат НМС и вклучуваат СВ5, заболување на моторен неврон (на пр. амиотрофична латерална склероза), моторни полиневропатии, и одредени окулофарингеални мускулни дистрофии.
