Деменција

Фактот дека интелектуалната мок се намалува со возраста е познат со векови. Терминот деменција ја опфака секоја состојба која резултира со степенесто и прогресивно губење на интелектуалната функција без какво било заматување на свеста.

Фактот дека интелектуалната мок се намалува со возраста е познат со векови. Терминот деменција ја опфака секоја состојба која резултира со степенесто и прогресивно губење на интелектуалната функција без какво било заматување на свеста. Американската Психијатриска Асоцијација обезбедува добро прифатена дефиниција за деменцијата во Дијагностички и Статистички Прирачник IV.

Оваа дефиниција бара:
1. Значајно намалување на интелектуалната способност, доволно сериозно за да интерферира со социјалното и професионалното функционирање;
2. Оштетување на меморијата;
3. Доказ за афазија, апраксија, агнозија или какво било нарушување на извршните функции;
4. Доказ за специфично органско нарушување или пресумпција на такво нарушување со исклучок на функционални ментални нарушувања (пр., ендогена депресија);
5. Без поматување на нивото на свесност.
Интактното ниво на свесност е особено важно во диференцирањето на деменцијата од акутната или субакутната енцефалопатија, кај која се случува агитирана конфузиска состојба (делириум), или намалено ниво на свесност (ступор).

НАРУШУВАЊА КОИ СЕ ПРЕЗЕНТИРААТ КАКО ДЕМЕНЦИЈА

Причините за деменција се многубројни, а повеке од една причина може да биде присутна кај еден пациент. Деменцијата може да биде единствена манифестација на одредени нарушувања, како што е Алцхајмеровата болест (АД), или може да биде дел од системско нарушување како синдромот на стекната имунодефициенција (СИДА). Некои деменции се подложни на третман, но повекето не се.

Пред да се постави дијагноза на деменција, неопходно е да се разрешат нарушувањата кои можат да имитираат деменција. Акутните интоксикации и друтите состојби на делириум кои брзо еволуираат за неколку часа или денови, треба итно да се испитаат за метаболни нарушувања, препишување и користење на дроги или други егзогени или ендогени токсини. Евалуацијата на овие пациенти обично бара хоспитализација. Друго нарушување кое имитира пречки во меморијата кај деменцијата е псевдодеменцијата кај депресијата.
Оваа состојба може да биде идентификувана со присуство на претходно депресивно расположение и афект, како и дефицити во задачите за намера при тестирање на менталниот статус. Некои пациенти бараат батерии на продолжени тестови за диференцирање на псевдодеменцијата од деменцијата. Кај други пациенти пак, депресијата и деменцијата коегзистираат. Препознавањето на деменцијата комплицирана со депресија е важно, затоа што депресијата може да биде дел од проблемот што може полесно да се третира. Некои клиничари препорачуваат емпириски студии на антидепресиви за сите пациенти со деменција за да се осигури дека оваа можност не е пропуштена.

Неодамна, терминот лесно когнитивно намалување на возрасните е воведен за да се опишат пациентите со оштетување на меморијата кое значајно се разликува од возрасните на слична возраст, но се уште недоволно да ги задоволи критериумите за деменција. Осумдесет до осумдесет и пет проценти од овие пациенти ке развијат деменција. Дали деменцијата е неизбежна за сите пациенти со ова нарушување останува нејасно.

АЛЦХАЈМЕРОВА БОЛЕСТ И ДРУГИ ДЕГЕНЕРАТИВНИ НАРУШУВАЊА

АД е одговорен за 50% до 60% од сите деменции. Петнаесет проценти од лицата постари од 80 години развиваат баква болест. Во минатото, дијагнозата била резервирана за типот на Алцхајмерова деменција која се јавува пред 65 години (т.е., „пресенилна» деменција). Последователните студии кои ги дефинирале патолошките промени на аргентофилните неврофибриларни клопчиња и сенилни плаки со Б-амилоиден протеин биле идентични кај сенилните и пресенилните случаи. АД означувањето актиелно се користи за сите случаи, независно од возраста, каде што се присутни овие карактеристични патолошки промени. Во прилог на класичните паренхимски плаки и интрацелуларни клопчиња на АД, патологијата на ова нарушување вклучува Б-амилоидни депозити во бидовите на крвните садови, глијална пролиферација и доказ за инфламација.

Некогаш популаризираниот концепт дека ова нарушување на некој начин е поврзано со депозиција на алуминиум во мозокот не е убедливо побиено, но не дава ни објаснување за патологијата или третманот на болеста.

Знаци и симптоми на Алцхајмеровата болест

Пациентите со ова нарушување обично имаат скриено нарушување на краткотрајната меморија, кое со текот на месеци и години станува асоцирано со губење на другите интелектуални функции, промена во личноста и нарушувања во дневните лични навики. Пациентот често не е свесен за проблемот и доага на лекар на инсистирање на членовите на семејството. Можат да се јават дневни флуктуации во функцијата, но не се случува ненадејна прогресија; ненадејни епизоди на детериорација сугерираат акумулирање на мозочни инфаркти.

Кај ова нарушување не се дијагностицираат невролошки знаци. Наодите за кои често се мисли дека се типични за АД можат да се јават кај многу дементни нарушувања, особено оние кои глобално го зафакаат мозочниот паренхим. Рано во текот на болеста, не се гледаат моторни или сензорни знаци. Како што погредира заболувањето, се јавуваат зголемена паратонија, суптилно моторно забавување, како и апраксија при одење со „заглавен на подот“ квалитет. Рефлексите за кои се смета дека претставуваат знаци на фронтално ослободување-вклучувајки цицање, палмоментални, стегачки и рефлекси на устата-стануваат повеке видливи. За несрека, сите овие рефлекси можат да бидат присутни и кај нормални возрасни лица, со исклучок на форсираните рефлекси на стегање, кои се срекаваат само во доцниот стадиум на болеста.

На крајот, заедно со намалувањето на нивото на свесноста и интелектуалните способности, се јавуваат и прогресивно флексирана положба и состојба врзана за кревет со уринарна и цревна инконтиненција. Ретко се гледа миоклонус, кој може да имитира болест на Сгеи^гМЉ-Јакођ. Доцните епи напади се проценува дека се јавуваат кај 5% од пациентите.

Бидејки овие знаци се јавуваат кај многу деменции, нивното присуство не помага за да се постави дијагнозата. Поважни се знаците кои предизвикуваат сомневање за други нарушувања. АД обично не е асоцирана со проминентни рани знаци на абнормална функција на дорзалната колона, спастицитет или патолошка хиперрефлексија. Проминентните фокални знаци на мозочното стебло, доказа за несакано нарушувања на движењето, или знаци на фокална дисфункција на хемисферите, вклучуваки унилатерални моторни или сензорни абнормалности и хемианопсија, треба да сугерираат дијагнози различни од АД, или најмалку треба да побудат сомневање за коегзистирачки проблем

Дијагаоза на Алцхајмеровата болест

Дијагноза за дефинитивната АД може да се направи кога аутопсијата или биопсијата на мозочно ткиво ке покаже патогномонични промени; не се достапни веродостојни маркери во крвта, спиналната течност или ткивата надвор од мозокот.

Дијагнозата на веројатна АД се поставува кога деменцијата се потврди со валидирани скали за степенување, кога се оштетени две или повеке когнитивни области, документирана е прогресијата на деменцијата, нивото на свесност не е нарушено, возраста кога се појавува е поголема од 40 години и не се идентификувани други системски или серебрални нарушувања. Задоволувањето на овој последен критериум е поддржано со селектирани лабораториски тестови на кои може да бидат додадени и дополнителни тестови ако се клинички индицирани.

Церебралните слики со компјутеризирана томографија (КТ) или магнетна резонанца (МРИ) се од голема важност ако е откриена атрофија надвор од пропорциите за возраста, а не се присутни специфични фокални знаци или хидроцефалус. Лумбалната пункција не е задолжителна, но може да ја поддржи дијагнозата ако стандардните лабораториски тестови на цереброспиналната течност се нормални. Електроенцефалографијата може да биде нормална рано кај АД, но оди во прилог на дијагнозата ако е присутно не-фокално, дифузно забавување. Дифузното забавување е особено од корист во разрешувањето на псевдодеменцијата кај депресијата, каде што електроенцефалограмот (ЕЕС) е нормален.

Дијагнозата на можната АД се поставува кога пациентот ги задоволува критериумите за веројатна АД, но нема јасна анамнеза за прогресија или покажува нарушување на меморијата доволно за да ги задоволи критериумите за деменција без две или повеке области на когнитивно оштетување. Типично, ако овие пациенти се следат со текот на времето, тие на крајот ги задоволуваат критериумите за веројатна или дефинитивна АД. Некои пациенти со можна АД можеби е подобро да се сметаат дека имаат лесно когнитивно намалување карактеристично за возрасните лица.

Генерално, студиите кои се потребни за потврда на дијагнозата на АД и нејзино одделување од другите деменции може да се направат во амбулантски услови. Во подоцнежниот тек на болеста, пациентите кои се поборбени, параноидни, со ризик од пагање, или со друг ризик за себе и за околината, можат да имаат потреба од хоспитализација.

Во годините откако Алцхајмеровиот тип на сенилни и пресенилни деменции е унифициран во рамките на АД, разбирањето на разликите во молекуларната биологија помегу раните и доцните форми е еволуирано, особено за ретките фамилијарни форми на болеста. Јавувањето на раната АД кај пациентите со Даунов синдром со трисомија на хромозомот 21 ја налага потребата за истражување на гените на овој хромозом кои се асоцирани со фенотипот на Алцхајмер. Високо пенетрантните фамилијарни форми на болест која што се јавува рано се последователно поврзани со генетското кодирање за амилоидниот прекурсорски протеин (АРР) на хромозомот 21. Кај другите фамилии со рано јавување на АД, гените за пресенилин-1 (Р5ЕШ) на хромозомот 14 и пресенилин-2 (Р5Е№) на хромозомот 1 се чини дека се одговорни и високо пенетрантни.
Другите аспекти на генетиката на АД се покомплексни. Во некои случаи, гените асоцирани со болеста демонстрираат чест полиморфизам во популацијата (СРРб). Генерално, гените кои демонстрираат СРР се јавуваат како вариетет од алели во популацијата, со различни алели кои даваат варијабилни ризици за развој на различни особини. Присуството на високоризичен алел не е гаранција за развој на некоја особина, но алелот служи како фактор на чувствителност со ниска пенетрација. Кај раното јавување на АД, за интерлеукинот-1а и -13 е покажано дека се сусцептибилни гени за овој тип. Интерлеукинот-1 е цитокин кој ја засилува инфламацијата и има поголема експресија во микроглијата на пациентите со АД. Идентификацијата на овие гени како важни во патогенезата на ова нарушување го поддржува фактот дека инфламаторната каскада игра улога во предизвикувањето на болеста и дека нарушувањето на таа каскада може да има улога во третманот.

За подоцнежното јавување на АД, идентификувани се два гени кои демонстрираат СРР: аполипопротеин Е (Аро Е) на хромозомот 19 и а-2-макроглобулин на хромозомот 12. Аро Е генот и неговите асоцирачки протеини се јавуваат во три форми: Аро Е2, Аро ЕЗ, и Аро Е4. Во некои студии, 80% од пациентите со фамилијарна и 64% со спорадична доцна АД, покажуваат најмалку еден Аро Е4 ген во споредба со 31% кај контролите. Носењето на две копии од генот е асоцирано со 91% ризик за заболување. Во секој случај, 20% од пациентите со доцна фамилијарна АД и 36% од пациентите со спорадична АД немаат Аро Е4 алел. Јасно, АД е патогенетски хетерогена на молекуларно ниво. Студиите сугерираат дека Аро Е4 се врзува за В-амилоидниот протеин; како и зошто (и ако) овој процес предизвикува сенилни плаки или неврофибриларни снопови и зошто ова продуцира болест е непознато.

Тратман на Алцхајмеровата болест

Се до неодамна, не беше достапен специфичен третман за АД. Кога беа идентификувани дефектите во холин алетилтрансферазата на аутопсија кај пациентите со АД, направени се обиди да се подобри церебралната холинергиска невротрансмисија со зголемување на диетарниот холин. Овој пристап продуцираше скромни подобрувања во тестовите за способност на мемориските скали по третманот, но не беа забележани подобрувања во дневните активности во секојдневниот живот. За холиномиметикот такрин (познат и како тетрахидроаминокридин) е покажано дека придонесува за многу скромни подобрувања во активностите на секојдневниот живот, но може да го забави оштетувањето на меморијата. Инциденцијата на порастот на трансаминазите поврзан со лекот и останатите несакани ефекти се основа за сериозните ограничувања во употребата на овој лек.

Како и да е, сродниот централен холинестеразен инхибитор, донепезил, е добро толериран, не бара тестирање на крвта, а има 3-дневен полуживот дозволувајки дозирање еднаш на ден. Овој агенс се чини дека е ефективен во забавувањето на прогресијата на губење на меморијата најмалку кај една група на пациенти, а може да го подобри (или повремено влоши) проблематичното однесување. Активностите во секојдневниот живот се подобруваат одвреме-навреме, а често и се стабилизираат. Во секој случај, дури и со максимален одговор на третманот, прогресијата обично продолжува по 6 до 12 месеци. Главните несакани ефекти се гадење (се избегнува со дозирање пред спиење), вртоглавица и палпитации.

Другите холинестеразни инхибитори кои се присутни на пазарот се ривастигмин и галантамин. Овие агенси имаат слични ефекти и несакани ефекти кога се споредуваат со донепезил, но бараат дозирање двапати дневно и може почесто да предизвикаат несакани ефекти. Интересот за оваа класа на лекови ке продолжи, но бидејки дефектот кај АД вклучува не-холинергиски системи и широко распространета смрт на нервните клетки, користа од обичниот холиномиметички пристап е ограничена. Популаризирани се и други повеке контроверзни третмани со ноотропни лекови и инхибитори на моноаминооксидазата, особено во Европа, без докажана корист во добро контролирани студии. Нема убедливи докази за поддршка на употребата на ерголоид мезилат или слични вазодилататори кај оваа болест.

Откриени се и многу други агенси кои се чини дека имаат дејство кај АД со забавување на прогресијата на болеста. Стк$о ВИоВа, хербален продукт од гинко дрвото, што содржи мешавина од потенцијално активни агенси со анти-оксидантни карактеристики, се покажа како најдобро во забавувањето темпото на пад. Селегилинот и витаминот Е продуцираат слично, но не адитивно, забавување на прогресијата на болеста. Со оглед на цената на достапните агенси, многу лекари повеке користат витамин Е отколку селегилин. Чудно, третманот само со селегилинот или витамин Е, а особено во комбинација, е асоциран со зголемен број на падови. Како и во многу хронични состојби, пациентите се упатени да користат алтернативни лекови, а многу лекари даваат гинко и витамин Е на пациентите кои ги лекуваат.

Замената на естрогените, за која некогаш се верувало дека ја забавува АД, не успеала да демонстрира бенефит во неколку студии.

Со оглед на доказите за инфламаторна компонента во патологија на АД, како и одредени епидемиолошки докази дека хроничната употреба на антиинфламаторните лекови е асоцирана со намалена инциденција на АД, некои истражувачи препорачуваат употреба на стероидни и нестероидни антиинфламаторни лекови за превенција или забавување на прогресијата на АД. Резултатите од неколку проспективни студии се очекуваат, а долгорочните ризици од овие лекови не можат со сигурност да гарантираат корист. Некои клиничари препорачуваат употреба на екстремно ниска доза на ибупрофен како бенигна опција, иако не постои доказ за евантуалната корисност. Слично, пациентите кои земаат статини како хиполипемични агенси, епидемиолошки имаат намалена инциденција на АД од неразјаснети причини. За нестероидните антиинфламаторни лекови се очекуваат резултатите од проспективните студии.

Поради тоа што, псевдодеменцијата кај депресијата може да имитира АД, а имајки предвид дека 50% од пациентите со АД исто така имаат и депресија, голем број на експерти препорачуваат емпириски студии на антидепресивна терапија за сите пациенти со АД. Повеке активирачки агенси како серталинот (заменет со венлафаксин или нефазодон ако има несакани ГИТ ефекти), може да го подобри расположението, вниманието и социјалната интеракција. Антихолинергиските трициклични антидепресиви треба да се избегнуваат бидејки ја влошуваат меморијата.