Мултипна склероза
МС е прототипична НББ. Нејзината причина е непозната, а манифестациите се многубројни. Како што кажува и самиот назив, се развиваат многу задебелени лезии (т.е., плаки) на белата маса на ЦНС. Поради тоа што овие лезии можат да се развијат каде било во белата маса на ЦНС, како симптоми на МС може да се јават скоро сите симптоми на дисфункција на мозокот или рбетниот мозок.
Инциденција, Епидемиолошја и Патогенеза
МС е прототипична НББ. Нејзината причина е непозната, а манифестациите се многубројни. Како што кажува и самиот назив, се развиваат многу задебелени лезии (т.е., плаки) на белата маса на ЦНС. Поради тоа што овие лезии можат да се развијат каде било во белата маса на ЦНС, како симптоми на МС може да се јават скоро сите симптоми на дисфункција на мозокот или рбетниот мозок.
М5 генерално започнува во тек на третата до петата декада од животот; почетокот порано од тоа може потенцијално да биде помешан со дисмиелинизирачко нарушување. Подоцнежниот почеток на МС може да биде резултат на непрепознавање на дискретните симптоми од страна на лекарот и пациентот во претходниот тек, но опишани се и акутни почетоци во текот на седната деценија од животот. Кај некои лица, типичните лезии на МС се најдени при аутопсија иако во текот на животот никогаш немале позитивна анамнеза за болеста.
Инциденцијата на МС варира со климата. Нарушувањето е ретко во тропските и арктичките региони и е многу почесто во умерените зони, каде што преваленцијата изнесува од 60 па дури и до 150 случаи на 100 000 лица. Болеста е поретка во умерените области во Кина и Јапонија и е ретка кај Јапонците што живеат во САД. Помегу имигрантите не-Азијци, лицата кои имигираат пред 15 годишна возраст развиваат МС со инциденција слична на земјата каде што дошле, додека оние кои имигрираат по 15 годишна возраст обично ја задржуваат инциденцијата како во земјата од каде што дошле. Некои клиничари го земаат ова предвид, како и случајните појави на епидемии на МС кај претходно изолирани и незафатени заедници како доказ за инфективна причина со агенс здобиен рано во текот на животот. Жените се нешто повеке зафатени од мажите, во сооднос 1.5 спрема 1. МС има повисока преваленција од очекуваната во некои семејства, а може да биде асоцирана со хуманите лимфоцитни антигени (Н1Аб) АЗ, В7, Б^Д/2, како и БК2 хистокомпатибилните антигени.
Патолошки, акутните лезии покажуваат губење на миелин и олигодендроцити, со акумулација на плазма клетки. Овие плазма клетки веројатно се одговорни за интратекалната синтеза на олигоклонални антитела кои ја карактеризираат, но не се патогномонични за болеста. Оваа акутна лезија, или плака, може да варира во големината од точкест регион на миелинска загуба до големина од неколку центиметри во дијаметар. Лезиите имаат склоност да бидат остро одделени од обиколната бела маса, а акутните лезии може да бидат едематозни. Како што плаките стануваат хронични, повторно делумно се појавуваат олигодендроцитите и пролиферираат астроцитите, продуцирајки изобилство на фибрили кои креираат типично задебелени склеротични плаки. И покрај доминирачката демиелинизација во патолошката слика на болеста, губењето на аксоните исто така се случува и може, барем во еден дел, да биде одговорен за присуството на клиничките дефицити кај пациентите со прогресивна болест или стабилна состојба.
Лезиите се случуваат периваскуларно по целата должина на белата маса. Плаките се особено проминентни во оптичките нерви, цервикалниот дел од рбетниот мозок и церебралната бела маса, каде што лезиите се стремат да бидат перивентрикуларни. Оваа иста дистрибуција ја карактеризира локацијата на лезиите кои се гледаат на снимките на мозокот. Зголемувањето на количината на водата и губењето на богатиот со липиди миелин во плаките, ги прави овие лезии особено сензитивни на детекција со Т2магнетна резонца (МШ).
Иако причината за М5 останува непозната, патолошките и епидемиолошките карактеристики сугерираат дека се случува автоимун процес кај генетски предиспонираните лица по некоја изложеност во надворешната средина, најверојатно на некој инфективен агенс, кој што стимулира имунолошки одговор. Не е точно утврдено кој е вистинскиот инфективен агенс што може да го предизвика овој одговор, како и миелинскиот антиген против кого се развива имуниот одговор. Терапевтскиот бенефит од интерферонот-В (1БМ-В) сугерира дека неспецифичните имуни одговори кон инфективните агенси, особено вирусите, можат да бидат делумно одговорни за релапсите што ја карактеризираат оваа болест. Предложени се многу различни инфективни агенси како можни причинители, помегу кои и хуманиот херпес вирус тип 6 и СМатусНа рпеитотае, но засега нивната улога е недоволно основана.
Симптоми и знаци
МС продуцира синдром карактеризиран со мултипни лезии во просторот и времето. Кај лице со соодветна возраст, МС мора да се земе предвид кога се идентификувани една или повеке лезии на белата маса во неколку наврати, на растојание од најмалку 1 месец, без присуство на друго нарушување кое би било одговорно за симптомите и знаците.
Типично, МС е болест на релапси и ремисии; нападите и релапсите се случуваат, а за тоа време ефектите на една или неколку плаки на белата маса продуцираат симптоми кои прогредираат во текот на неколку дена
или недели. Потоа се јавува стабилизација на симптомите. По неколку дена или недели, нападите постепено ремитираат, оставајки го пациентот без резидуални симптоми, особено кај релапсите во раниот стадиум на болеста. Посериозните напади или нападите во подоцнежниот тек на болеста почесто продуцираат резидуални невролошки дефицити кои се акумулираат. Оваа релапсирачка-ремитирачка форма на болеста е типична, но некои пациенти имаат тивок, бавнопрогредирачки процес без големи степенести напади, наречена хронична прогресивна МС. Некои пациенти се стабилизираат без понатамошни напади или неремитирачка прогресија.
Истражувачите ги поделиле овие општи категории во неколку основни групи:
1. релапсирачко-ремитирачка МС со ретки релапси (помалку од еден годишно)
2. релапсирачко-ремитирачка МС со чести релапси (повеке од еден годишно)
3. примарно прогресивна МС (степенесто намалување без релапси од почестокот)
4. секундарно прогресивна МС (со иницијално релапсирачка болест која запира, но со континуирана степенеста детериорација)
5. прогресивна релапсирачка МС (кај која првично прогресивната МС покажува повремени релапси)
6. 51аБ1е МС (ргешоиб скбпИе МС оГ апу Гогш шШои! оп§от§ сИбеабе ас*ш1у).
Овие термини се донекаде арбитрирани и можеби не ги дефинираат патолошки различните форми на болеста; многу истражувачи преферираат да ги дефинираат повеке квантитативно со скали на инвалидност.
За време на животот со МС, пациентите можат да се променат од релапсирачко-ремитирачки, прогресивни или стабилни форми на болеста, во алтернативна форма без некој образец на предвидливост. Тенденцијата на болеста да ремитира по нападите или спонтано да се стабилизира ги оптоварува клиничките истражувања; не е лесно да се одреди во мала група дали клиничкото подобрување резултира од третманот или од природниот тек на болеста. Оваа иста тенденција за спонтана ремисија по акутни напади доведе до тоа многу недокажани лекови да бидат анегдотски третирани како успешни од страна на бескрупулозни измамници со целни намери.
Симптомите на болеста варираат со функцијата на зафатената бела маса. Нарушувањата на видот, вклучувајки и замаглен вид, губење на интензитетот на боите (т.е., дисхромазија), или слепило се случуваат поради оптичкиот неврит (О1\0; а диплопијата се јавува кај лезиите на мозочното стебло. Нејасните парестезии кои можат да бидат помешани со симптоми на психијатриско сомотоформно нарушување можат да предоминираат во почетокот. Во текот на болеста може да се јават невралгични болки, особено невралгија на тригеминус, како и налети на вкочанетост кои ги вкрстуваат линиите на дерматомите. Подоцнежни карактеристики на болеста можат да бидат вртоглавица, атаксија или дискоординација на еден или повеке екстремитети. Честа е слабоста, особено во нозете. Заморот може да се појави рано и да биде онеспособувачки со неколку или без придружни невролошки знаци. МС треба да се земе предвид во диференцијалната дијагноза на синдромот на хроничен замор, а мора да се води грижа да не се дијагностицираат нејасните симптоми и заморот кај МС како депресија или некое друго психијатриско нарушување, особено кога не се присутни клинички знаци.
Невообичаените поплаки за нарушување на меморијата, променет говор или нарушена интелектуална функција можат да се јават рано, но тие се повеке типични за подоцнежниот тек на болеста. Со време, се јавуваат уринарна и цревна инконтиненција, но тие можат да бидат и презентирачки симптоми.
При преглед, кај пациентите со МС често се видливи знаци на спастичност на горниот моторен неврон, хиперрефлексија, или и двете. Другите долготрајни знаци, вклучувајки нарушен сензибилитет за вибрации и позиција и планетарниот екстензорен одговор (позитивен знак на Бабински) се чести, но може да не бидат присутни на почетокот. Знакот на ЦхегтШе на сензација слична на електричен шок по должината на ‘рбетот по форсирана флексија на вратот кон напред, порано беше сметана како патогномонична за МС, но може исто така да биде предизвикана и од состојби кои предизвикуваат вратна спинална стеноза. Може да се јави и слабост на горниот моторен неврон кај булбарните мускули или екстремитетите, особено со спастички парапарези.
Можат да бидат присутни и дизметрија, тремор и нистагмус. Поретко се срекаваат нарушен слух, допир или осет за температура, како и промени во нивото на свесност.
Акутниот (Ж е еден од најчесто презентираните проблеми. Пациентот типично има намалена централна видна острина, често со аферентни дефекти на зениците; може да не се детектираат абнормалности со офталмоскопија ако плакот е ретробулбарно. Плак во главата на нервот ги продуцира сите претходно опишани визуелни знаци заедно со папилитот, каде што дискот има изглед на папиледема. Папилитот се диференцира од папиледемата со намалената видна острина и нормалниот интракранијален притисок кај папилитот, а со нормална острина и зголемен интракранијален притисок кај папиледемата. Подоцна кај (Ж, се јавува бледило на оптичкиот диск (т.е., оптичка атрофија).
Офталмопарезата може да биде презентирачки или доцен знак на МС. Кај соодветен млад пациент, наодот на билатерална интернуклеарна офталмоплегија од повреда до медијалниот лонгитудинален фасцикул помегу третото и шестото нервно јадро на мозочното стебло се смета како многу сугестивен наод на МС се додека не се докаже спротивното. Пациентот со интернуклеарна офталмоплегија има дискоњугирани движења на окото; аддуцираното соседно око не може меДијало да се ротира, додека абдуцираното око се движи латерално без ограничувања.
Во подоцнежниот тек на МС, често се гледа псевдобулбарна парализа. Оваа состојба е така наречена поради појавата на слабост во мултипните булбарни мускули инервирани од мозочното стебло, кои на прв поглед изгледаат дека се понизок моторен неврон според типот поради забележителната дизартрија и присутните потешкотии во голтањето. Тенките течности се особено тешки за справување. Во секој случај, хиперактивната вилица со неочекувани рефлекси потврдува дека е интактна функцијата на долниот моторен неврон. Бидејки булбарната моторна функција на дадената страна е овозможена со спуштачките кортикобулбарни влакна од двете хемисфери (освен за долните две третини од лицето), слабоста на овие мускули може да се препише на нарушување на горниот моторен неврон само ако кортикобулбарните влакна билатерално се раскинати.
Псевдобулбарната парализа (т.е., слабост) имплицира нарушување на билатералните врски на кортикобулбарните горни моторни неврони. Која било болест која продуцира слична повреда, како што е амиотрофичната латерална склероза (А1,8) или болест на белата маса со мултипни лакунарни удари, може да даде слични наоди. Псевдобулбарната парализа е често придружена со лабилна емоционална состојба, која се должи на билатералната раширена дизрупција на врските помегу кортексот и супкортикалните јадра.
Дијагноза
Со толку многу можни клинички форми, како може дијагнозата на МС да биде поставена со сигурност? Ниту една клиничка карактеристика, лабораториски наод или визуелна слика не е специфична за болеста. Бидејки се јавува монофазна непрогресивна демиелинизирачка болест, единечен напад во една точка од времето, дури и со мултипни акутни лезии во белата маса, не е доволен за да се постави формалната дијагноза. За да се помогне дијагностицирањето, достапни се четири помошни дијагностички тестови: анализа на спиналната течност, електрофизиолошки евоцирани одговори, процедури за сликање на ЦНС и анализи на крвта.
Спиналната течност може да биде нормална, особено во раниот тек на МС. Околу една половина од пациентите имаат зголемување на вкупните протеини на цереброспиналната течност (С5Р), но зголемувањето над 100 т§/(И, треба да сугерира дијагноза различна од МС. Педесет проценти покажуваат зголемување на вкупниот 7-глобулин до албумин, дури и ако концентрацијата на вкупните протеини е нормална. Најчесто е присуството на олигоклонална плоснатост на електрофорезата на С5Р 7-глобулин кај 70% до 90% од пациентите. Нормалниот спинален у-глобулин е во голема мера поликлонален, рефлектирајки ниско-дозна продукција на антитела од многубројните линии на плазма клетките. Кај МС и кај другите воспалителни болести на ЦНС, забележани се четири или пет различни бендови на имуноглобулин (1§)С, поттикнувајки го терминот олигоклонално плоснување (од грчкиот збор о%о, што значи неколку).
Зголемените нивоа на С5Р миелински базични протеини, нарушената синтеза на миелин, може да се види кај активната МС, но оваа карактеристика е варијабилна и со ограничена употребливост. Помегу 30% и 40% од пациентите покажуваат зголемен број на С5Р монојадрени бели клетки, со просек 10 до 15 клетки/шт3, а вредностите над 50 клетки/тт3 треба да сугерираат друга дијагноза.
Евоцираните потенцијали се електрофизиолошки прикази на просечните волтажни промени кои се случуваат во мозокот, ‘рбетниот мозок или периферните нерви по значајни физиолошки стимули. За визуелните и аудитивните евоцирани одговори, волтажните промени се снимаат од скалпот на начин сличен на електроецефалограмот (ЕЕС). За разлика од ЕЕС, кој ги бележи волтажните промени од целиот мозок по случаен избор, евоцираните одговори ја бележат мозочната активност само за период од милисекунди после даден стимул. Секој поединечен запис содржи електрофизиолошки одговор на стимулот, но исто така ја содржи заднинската врева од голем број друти волтажни промени кои се случуваат по случаен избор во мозокот неповрзани со стимулот. Како и да е, со снимање на одговорот на стимулот со дигитален уред и со повторување на стимулот стотици пати, може да биде генериран единечен просечен одговор. Бидејки
околните промени се случуваат по случаен избор, овие волтажни промени имаат тенденција да се исклучуваат едни со други, оставајки само временски-заклучен волтажен одговор на стимулот. Со визуелните евоцирани одговори (УЕК), пациентот е визуелно стимулиран со проверувачка табла со шема, а записот се добива од окципиталниот дел на черепот што го покрива визуелниот кортекс. За евоцираниот аудитивен одговор на мозочното стебло (ВАЕК), се презентира стимул со слушен клик, а записот се прави над темпоралните лобуси.
За соматосензорните евоцирани одговори (5ЕК§), се презентира стимул со електричен шок, за записот се добива од повеке места над соодветниот нерв, рбетниот мозок и соматосензорниот кортекс.
Должината на времето (т.е., латенцијата) во милисекунди од почетокот на стимулот до електричниот одговор на мозокот може да биде измерено. Бидејки демиелинизацијата ја забавува брзината на спроводливост, пациентите со МС покажуваат зголемување во латенцијата помегу стимулот и врвот на одговорот. На овој начин, може да се добие објективна демонстрација на плакот кај пациентите со симптоми на МС, но без објективна абнормалност на клиничото испитување или техниките на снимање. За несрека, иако демонстрацијата на забавената спроводливост чисто имплицира на присуство на лезија, истата лезија не мора да биде МС плака. Друтите нарушувања кои прават С№ демиелинизација можат да предизвикаат идентично зголемување на латенцијата.
МШ направи револуција во дијагнозата на МС. Овие компјутерски-генерирани, томографски пресеци на протон-асоцираните дензитетни сигнали на нуклерната магнетна резонанца се одлични во нивните анатомски детали и сензитивност во демонстрирањето на макроскопските абнормалности на мозочната анатомија. Кај демиелинирачките плаки, поради губењето на протоните асоцирани со липидите и зголемувањето на протоните асоцирани со водата, МШ сигналот во плакот се менува релативно на околната бела маса која е нормално миелинизирана. Оваа промена може да биде прикажана на МК слика, особено каде што Т2 делот од протонскиот сигнал е најсилен. Деведесет проценти од клинички дефинираните МС пациенти покажуваат лезии на белата маса на мозокот на МК1 скен. Воопштено, МШ скенирањето е посензитивно отколку евоцираните одговори во демонстрирањето на абнормалните области, но тестовите се комплементарни; евоцираните одговори можат да бидат абнормални рано во текот на болеста, кога тоа не е случај со МШ.
Нема специфични тестови на крвта кои се абнормални кај пациентите со МС. Примарната вредност на крвните тестови е да се скринираат нарушувањата кои можат да имитираат МС.
Со анамнезата, клиничките испитувања и помошните тестови, можат да бидат дефинирани неколку нивоа на дијагностичка доверба.
Во последните ревизии на дијагностичките критериуми, класификацијата на клинички можна МС е отфрлена како премногу нејасна за да биде од корист. Со текот на времето, студиите на следење ја покажуваат вредноста на помошните испитувања, особено МШ, во предвидувањето на идните релапси или прогресија на болеста, овие гломазни критериуми може и да не се потребни. Моносимптоматската МС е скорешен назив кој површно делува спротивно на дефиницијата на болеста, со оглед на тоа што дијагнозата на МС бара повеке од еден напад во одредено време. Во секој случај, поради тоа што МШ може со сигурност да ги оддели акутните од хроничните лезии, присуството на акутните лезии кои предизвикуваат симптоми, заедно со повеке хронични лезии, може рационално да биде интерпретирано како демонстрирање дека претходните патолошки напади кои се случиле биле асимптоматски. Во овие околности, мултипните лезии во просторот и времето можат да бидат идентификувани со само еден симптоматски напад. Како и да е, голема грижа мора сепак да се води за да се избегне поставувањето на дијагнозата на МС премногу брзо по само еден напад.
Дури по скоро 20 години користење, претходно споменатата дефиниција на М5 продолжува да еволуира. Скорешните нови дијагностички критериуми се предложени, но не се целосно прифатени. Овие нови критериуми со подобрена дефиниција на карактеристиките на МШ кои придонесуваат за дијагнозата се достапни преку референцата на МсБопаШ во библиографијата.
Евалуација
Рано во текот на болеста, најголемиот број на пациенти со МС се со леси симптоми кои не бараат хоспитализација, а евалуацијата може да се направи амбулантски. Некои пациенти имаат посериозна физичка онеспособеност, како што се еволуирачката хемипареза или атаксијата, за кои е потребна хоспитализација за ургентна диференцијација на демиелинизирачката болест од мозочен удар или масивни лезии и за обезбедување на сестринска нега за оние кои не можат да се грижат за себе во домашни услови. Пациентите кои имаат трансверзен миелит (ТМ), демонстрирајки акутни или субакутни знаци на сегментална дисфункција на ‘рбетниот мозок, имаат потреба од итна хоспитализација и ургентна евалуација со МШ на целиот ‘рбетен мозок или конвенционална миелографија за да откријат компресијата на ‘рбетниот мозок или интринзичките експанзивни лезии на ‘рбетниот мозок кои можат да бараат итна неврохируршка декомпресија. Клиничкото правило на „не дозволување на сонцето да зајде» без да се дефинира отсуството на компресијата на ‘рбетот кај пациентите со акутна миелопатија.
Помегу пациентите со помалку акутни презентации, дијагнозата на МС е генерално евоцирана со следење на симптомите на ЦНС кај младите адулти, со или без потврдени клинички знаци. Дури и мегу пациентите со карактеристики конзистентни на клинички дефинитивната МС, дијагнозата обично се потврдува со МШ на мозокот. Поради тоа што најголемиот број на пациенти немаат карактеристични знаци на почетокот или потипично, немаат клинички знаци кои хронолошки потврдуваат две лезии, потребна е демонстрација на овие лезии со помош на МШ или со евоциран одговор.
Во праксата, најголемиот број на клиничарите добиваат најмалку мозочен МШ скен, а додаваат и МШ на вратниот и градниот дел на ‘рбетниот мозок и тестирање за евоцирани одговори ако резултатите од мозочната МШ се еквивокални или негативни за лезии на белата маса. Лумбалната пункција не е потребна за клинички дефинираните случаи, особено поради тоа што С5Б може да бидат нормални дури и кај дефинираните случаи.
Кај еквивокалните случаи, лумбалната пункција е потребна и може да биде корисна во сутерирањето на други можни дијагнози ако бројот на белите клетки или концентрацијата на вкупните протеини се невообичаено високи. Кое било нарушување кое може да продуцира мултифокални ЦНС абнормалности кои се акумулираат со времето може да имитира МС и треба да се расчисти.
Во пракса, системските нарушувања кои може да имитираат МС се идентификувани со нивниот основен недостаток на невролошки карактеристики кои се случуваат пред, или во исто време, како и нивните ЦНС манифестации. Бидејки лупусот, В12 дефицитот и невросифилисот може да се случат без системски манифестации, крвниот скрининг треба да вклучи стапка на седиментација, антинуклеарни антитела, серологија за сифилис и ниво на В1, при гладување. Антителата за Лајмската болест се добиваат во области каде што ова заболување е ендемско, но мора да се води грижа да се избегнат типичната МС како Лајм-асоциран леукоенцефалит поради тоа што Лајмските антитела се најдени. Скрининг мозочната МШ, како и цервикалната и торакалната МШ кај миелопатските пациенти, генерално служи за одделување на почестите нарушувања кои имитираат М8. Кај невообичаените случаи, може да бидат потребни радиографија на градниот кош за да се идентификува саркоид и серологија за Н1У-1. Кај пациентите со изолирани наоди на ‘рбетниот мозок, индицирана е серологијата за хуманиот Т-лимфотропен вирус-1 (ШТУ-1) за да се открие НТБУ-1-асоцираната миелопатија. Ретко може да биде потребна мозочна биопсија за да се дијагностицира примарен ЦНС лимфом и примарен ЦНС грануломатозен васкулитис.
Менаџмент
Специфичниот третман на МС претходно беше насочен кон скратување на должината на релапсите со различни форми на кортикостероидна терапија. Интравенскиот (IV) адренокортикотропен хормон (АСТН) беше првата хормонална терапија која се покажала како корисна. Во минатото, некои пациенти се чини дека имале одговор единствено кон АСТН, а не и кон другите кортикостероидни тераписки режими, но терапевтскиот АСТН не е повеке достапен. Во заслепените студии, високо-дозниот IV метилпреднизолон во поделени дози на секои 6 часа во текот на 5 дена со последователно орално давање, се покажал како супериорен во споредба со АСТН во скратувањето на траењето на релапсот. Овие третмани традиционално се давани во болници. Единечно дадена интравенска висока доза на метилпреднизолон, како утринска доза во домот или кратка процедура во тек на 5 последователни денови стана стандард, иако не е валидирана наспроти поделените дозни режими. Домашната администрација треба да се користи само кога пациентите немаат акутни несакани ефекти од стероидите, кои вклучуваат хипергликемија и стероидна психоза. Најголемиот број на клиничарите го користат 5-дневниот IV стероиден курс со продолжување со оралено давање на стероиди, но други пак веруваат дека екстра стероидите не се потребни.
Оралните курсеви на различни стероидни препарати се користени како режими за време на 2 до 4 недели со општа клиничка прифатливост во третманот на лесните до умерените МС релапси, но не се направени заслепени студии за да се потврди вредноста на овој пристап. Помегу пациентите со ОИ (некои со, а некои без формална МС), стапката на релапси за втората епизода од ОИ била повисока за пациентите третирани со орален преднизон во споредба со високо-дозниот IV метилпреднизолон. Некои клиничари го интерпретираат овој резултат како контраиндикација на оралните стероди за 014, дали се случува самостојно или како дел од МС релапсот.
За несрека, ниеден од овие АСТН или стероидни пристапи убедливо не ја менува долготрајната онеспособеност на МС, но некои студии сугерираат дека зголемувачките МШ лезии се со намален број за време од неколку недели по стероидниот третман. Стероидните третмани имаат мало или никакво значење кај хроничната, прогресивна МС, но третманот со стероиди се користи во обид да се спречи брзото влошување на неспособноста или да се ублажи спастичноста. Во секој случај, оваа употреба кај прогресивната болест останува невалидирана. Клиничките студии ке утврдат дали стероидната терапија на одржување дадена како единечна, утринска висока доза на IV метилпренизолон даден секој месец, ке ја подобри долготрајната онеспособеност. Слично на тоа, 5-дневен тратман со IV 8о1иМес1го1 рутински даден на секои 3 месеци, дури и без релапс, ги намалува стапките на релапси и онеспособеност кога се додава на имунолошките модулатори.
Овие пристапи се ограничени на релапсирачките пациенти кои се стероид-одговарачки, а кои не успеале адекватно да одговорат на имуно-модулаторните третмани (информацијата следи). Плазмаферезата е ефективна во подобрувањето на функционалниот исход кај некои пациенти со сериозна онеспособеност по акутен МС релапс кои не успеале да одговорат на иницијалниот стероиден третман. За несрека, последователната стапка на релапси е висока и третманот може да не го подобри долготрајниот исход кај овие пациенти.
Ерата на ефективна имуно-модулирачка терапија за да се спречи долготрајниот тек на МС започна кога за №N-(3 беше покажано дека ја намалува честотата на клиничките релапси помегу релапсирачките-ремитирачките пациенти. Оттогаш се достапни неколку препарати со различни дози и начини на а дминистр ациј а.
№N-8-113 беше првиот ШМ со дозвола за употреба; тој се дава супкутано секој втор ден. Ја намалува стапката на релапси за 30% и го намалува развојот на нови плаки, а ја намалува големината кај постоечките плаки. И покрај овие позитивни ефекти, третманот со 1Р]\[-(В-Ш не дава редукција на онеспособеноста по 5 години. Во секој случај, третманот е даден за општа употреба под претпоставка дека долготрајната неспособност ке биде позитивно намалена во подолготрајните и поголемите &11о\у-ир студии. Несаканите ефекти вклучуваат депресија (ретко до точка на самоубиство), замор сличен на грип, кожна некроза на местото на инјектирање, мали промени во хепатограмот и лесна неутропенија.
1Б1чГ-р-1а е алтернативен третман даден интрамускулно еднаш во неделата. Тој ја намалува иницијалната стапка на релапси за 18% и за 30% кога третманот ке се продолжи за две години. Новите лезии се намалени на МШ, а третманот може да го одложи зголемувањето на волуменот на лезиите видени на МШ. Мало намалување на прогресијата на неспособноста е идентификувано на 2 години од третманот во однос на плацебо. Скоро, во 1-годишна Го11ош-ир студија, покажано е дека 1РМ-(3-1а даден супкутано три пати неделно е супериорен во многу мерења на МС активноста споредено со неделната 1М терапија. Зголемените несакани ефекти, во секој случај можат да бидат незгодни, а зголемента инциденција на неутрализирачки антитела со почестите супкутани инјекции може да ја ограничи долготрајната ефикасност до непознат степен.
Неутрализирачките антитела се поретко присутни со 1РМ-ГЗ-1а отколку со 1РК-(Ј-Њ, но ова може да се рефлектира на намалената и можно помалку робустна доза на 1Р1М-р-1а која е дадена. Парадоксално, неутрализирачките антитела можат да бидат асоцирани со намалена прогресија на неспособноста кај пациентите третирани со 1РМ-ГЗ-Њ. Механизмот на акција за №N-13, природен протеин со антивирусна активност е непознат, но може да вклучува индукција на антивирусните ензими, на Т лимфоцитите, како и намалена експресија на класата II антигени.
Миелнискиот базичен протеин е продукт на распагање на миелинот кај М5 плаките. Едно време, овој протеин се сметал за антигенски стимул за инфламаторниот одговор кај МС плакот. Ко-полимерот 1, денес наречен гкатирамер ацетат, е асортиман на кратки полипептиди составени од синџир на аминокиселини рандомизирано полимеризирани од мешавина на аминокиселини со иста концентрација како и процентот на оние кои се најдени во миелинскиот базичен протеин. Зошто случајниот полипептид од овој вид треба да има корисен клинички ефект кога аминокиселините се рандомизирано поврзани во полипептиди е загатка, бидејки протеинската функција генерално зависи од прецизниот распоред на аминокиселините во пептидот. Во секој случај, агенсот е ефективен кај експерименталниот алергиски енцефаломиелитис (животински модел за воспаление кај МС), а потоа е покажано дека ги намалува стапките на релапс за околу 30% кај М5 пациентите. Развојот на онеспособеност се чини дека е редуциран. Механизмот на акција останува нејасен, но може да се поврзе со обвиткувачките антиген-презентирачки клетки со кратки пептидни фрагменти, со тоа штитејки ги овие клетки од презентацијата на вистинските антигени.
Интермитентно, во последната декада, сугериран е анегдотски доказа дека IV имуниот глобулин може да биде ефективен во долготрајниот третман на релапсирачката-ремитирачка МС. Подобрите студии во последните години се охрабрувачки, но нивната вредност останува контроверзна со тоа што таа ефикасност е покажана во студии кои се премногу мали за да промовираат општа прифатливост.
Од двата 1РН-базирани агенси и глатирамерот кои се одобрени за употреба кај М5, кој е подобриот третман? Ниту една голема заслепена студија не ги споредувала адекватно овие пристапи директно. Повекето клиничари ги третираат пациентите врз основа на леснотијата за употреба, несаканите ефекти и индивидуалната ефикасност. Симптомите слични на грип, обично за 24 часа, често следат по инјекција на №N-(3; ова е особено проблематично со оглед на секојдневната апликација на №N-(3-113. Полесното супкутано инјектирање на 1РН-р-Љ и глатирамерот е балансирано со почестите реакции на местото инјектирање, особено со глатирамер. Ниеден од овие агенси не треба да се користи за време на бременост, додека пациентите можат да се вратат на претходната стапка на релапси ако употребата е дисконтинуирана. Кога еден агенс или класа на агенси се покажат дека се неефективни или предизвикуваат несакани ефекти кај даден пациент, се користи една од алтернативите.
Различни имуно-модулаторни агенси се предложени како ефективни за МС. Претходните студии за азатиоприн, циклофосфамид и кладрибин покажале варијабилни корисни ефекти со одредена потенцијална токсичност и не се дозволени за употреба. Метотрексатот е ефективен во намалувањето на неспособноста кај пациентите со хронична прогресивна МС со мала токсичност и може да биде опција за пациентите со хронична прогресивна болест за кои не е достапна друга алтернатива, но дури и тогаш користа од третманот е ограничена. Митоксантронот, лек сличен на доксорубицинот, е активен кај пациентите со хронична прогресивна МС, но неговата употреба може да биде ограничена поради опасноста од миелосупресија, далечна појава на карцином, како и ограничување на третманот на 3 години поради појава на кардиотоксичност.
Комплетниот третман на МС вклучува симптоматски третман на компликациите на болеста. Овие пристапи не ја нарушуваат долгорочната прогноза, но се ефективни во намалувањето на времето изгубено од работните активности и во подобрувањето на квалитетот на животот. Амантадинот го намалува заморот, додека активирачките антидепресиви и стимулирачките дроги (пр., амфетамините) исто така се користат за оваа намена. Антидепресивите се ефективни за емоционалната лабилност (особено е видливо кај псевдобулбарната парализа) и може исто така да биде од корист за депресијата што ги придружува личните и социјалните компликации на оваа болест. Спастичноста се третира со баклофен, бензодиазепини (особени диазепам), тизанидин, или комбинација од овие лекови; седацијата е особен проблем со овие агенси. Дантроленот е помалку често користен за спастичноста. Инјекциите на ботулински токсин или фенолните нервни блокади може исто така да помогнат во третманот на спастичноста. Мора да се води грижа со сите антиспастички агенси за да се избегне влошување со отежнување на слабоста кога поддршката за спастицитетот е отстранета. Третманот на спастичноста може да биде особено ефективен со имплантабилни пумпи кои постојано доставуваат ниски дози на баклофен интратекално, но пациентите често се залагаат за потребната хируршка процедура. Синдромите на централна болка можат да се контролираат со комбинации од антиконвулзивни лекови, како што се габапентин и карбамазепин, или трициклични антидепресиви.
Рехабилитационите програми можат да бидат корисни за одржување на флексибилноста и за подобрување на силата кога започнува да се јавува дифузна атрофија. Болничката рехабилитација е особено корисна по сериозни парализирачки релапси и му нуди на пациентот можност да се адаптира на помошните уреди. Програмите за мочниот меур и цревата за третман на инконтиненцијата и инфекциите на уринарниот тракт се често најдобро започнати во ова време.
Бремените пациентки со МС претставуваат специјална група. Поради тоа што не смеат да се користат имуно-модулаторните агенси, а многу симптоматски агенси се релативно или апсолутно контраиндицирани во бременоста, кои се ризиците за бременоста кај пациентката? И покрај тоа што можат да се јават одредени сомневања дека запирањето на имуно-модулаторната терапија може да предизвика релапс, бремените жени генерално имаат намален ризик од релапс за време на бременоста, релативно на нивната нетретирана основа со последично зголемување до поголема основна вредност во периодот по породувањето;
Општиот вкупен ризик за релапс е малку поразличен од тој што е очекуван и без бременост. Разумен пристап за инаку здрави пациенти кои сакаат бременост е нејзиното внимателно планирање. Имуномодулаторните агенси се дисконтинуирани за време на претпоставената коцепција и бременоста, а терапијата се рестартира што е можно побрзо по породувањето. Дали овој пристап може да го одржи статусот на онеспособеност за време и по бременоста во однос на групите кои не се бремени, е непознато.
Прогноза
Во ерата пред имуно-модулаторната терапија, приближно 50% од пациентите останувале во работен однос, додека 60% до 70% останувале амбулантски во одреден степен до 20 години по почетокот на симптомите. За несрека болеста кај одредени пациенти рапидно прогредира, па во просек, очекуваното траење на животот е 10 години пократко отколку што е поинаку предвидено. Надежта е дека третманите што ја менуваат болеста ке го променат долгорочниот исход.
