Епилепсија

Епилептичните напади се резултат од пароксизмално и синхронизирано електрично празнење на нервните клетки во мозокот. Овие електрични празнења можат да потекнуваат од здравите неврони чија активност е нарушена од надворешни фактори или, пак, како резултат на нарушување на локалните врски помегу невроните.

Епилептичните напади се резултат од пароксизмално и синхронизирано електрично празнење на нервните клетки во мозокот. Овие електрични празнења можат да потекнуваат од здравите неврони чија активност е нарушена од надворешни фактори или, пак, како резултат на нарушување на локалните врски помегу невроните. Кај групата на поврзани неврони, одредени надворешни или внатрешни фактори можат да предизвикаат хиперексцитабилност или пак хиперсинхронизација на нивната активност поради што доага до абнормално и пароксизмално електрично празнење, а со неговото ширење кон други неврони доага до појава на напад.

Двата основни типа епилептични напади, фокални и генерализирани, се дефинирани поред нивниот почеток. Кај фокалните напади пароксизмалната нервна активност потекнува од специфична локализација во мозочната кора. Клиничките манифестации зависат од локализацијата на изворот на празнење во мозокот, а при нападот не се јавува нарушување на свеста доколку не дојде до ширење на активноста низ целиот мозок (секундарна генерализација). Кај примарно генерализиранита напади изворот на електричното празнење е често непознат (се смета дека е во субкортикалниот дел од диенцефалонот или мезенцефалонот), а пароксизмалната активност се шири дифузно и билатерално низ мозокот до мозочната кора. Пароксизмалните празнења од изворот можат брзо да се прошират низ целиот мозок предизвикувајки нарушување во памтењето и губење на свеста на почетокот од настанот. Според некои експерти, примарно генерализираните напади всушност се фокални по механизмот на настанување, но фокусот останува неоткриен.

Нападите можат да бидат манифестација на транзиторна, реверзибилна нарушена активност во мозокот, да се појават само еднаш и да не се повторат, или, пак, да бидат симптом од перзистентна болест дефинирана според повторувачки напади наречена епилепсија.

Номенклатурата на нападите се темели врз нивниот фокален или генерализиран почеток, клиничките манифестации и електроенцефалографските (ЕЕГ) карактеристики. Бројните епилептични синфроми (Табела 62-2) се класифицираат според карактеристиките на нападите, возраста кога тие првпат се јавиле, наследниот фактор, ЕЕГ карактеристиките, како и според болеста што ги предизвикува. Овие синдроми се класифицираат на фокални и генерализирани, а секоја од двете групи се класифицира на идиопатски и симптоматски варијанти.

Симптоматските епилептични синдроми се болести кај кои нападите се еден од симптомите на некоја дефинирана биохемиска или структурна абнормалност на мозокот.

КЛИНИЧКИ КАРАКТЕРИСТИКИ

И покрај тоа што епилепсијата е болест позната барем 3.000 год., разликата помегу нејзината конвулзивна (§гапс1 тађ и неконвулзивна форма (реМ тађ е сфатена дури во XIX век. Термините $гапс1 та1 и реШ та1 повеке не се користат поради тоа што немаат специфично значење. Два основни облика на примарно генерализираните напади се генерализираните тонично-клонични {$епегаИгес11отс-с1отс СТС) напади и абсансите. Фокалните напади се класифицираат на едноставни и комплицирани парцијални напади. Кај едноставните парцијални напади не се јавува губење на свеста, туку само изолирани фокални симптоми, додека кај комплицираните парцијални напади (психомоторна или темпорална епилепсија) доага до губење на свеста, но нема генерализирани грчеви, доколку не дојде до секундарна генерализација.

Генерализирани напади

Генерализираните тонично-клонични грчеви се најдрамтичниот тип на епилептични напади (Слика 62-3). Нападот обично започнува нагло, а понекогаш му претходи аура или предупредување во форма на неколку мускулни контракции или на чувство на анксиозност.

Пациентот нагло ја губи свеста и крикнува, а целата мускулатура се контрахира. Во следната, тонична фаза што трае 10 до 15 секунди, пациентот е цијанотичен, јазикот често е фатен помегу забите, а вредностите на крвниот притисок и на пулсот се зголемени поради интензивните автономни празнења.

Конвулзиите потоа преминуваат во клиничната фаза, која трае неколку секунди до неколку минути, а во која целото тело ритмички се грчи. Пароксизмалното невронско празнење, или иктус, спонтано престанува веројатно поради метаболната исцрпеност на невроните или поради активноста на инхибиторните невротрансмитери.

Во постиктусната фаза пациентот може да биде конфузен и збунет и полека да се врака во нормална состојба не секавајки се за нападот. Тој може да се здобие со повреди при пагањето или поради мускулните грчеви, а може да дојде и до празнење на мочниот меур и аспирациона пневмонија.

Некои секундарно генерализирани напади можат да се манифестираат со истата слика, а диференцијацијата е можна само според ЕЕГ наодот. Сепак, најголем број од секундарно генерализираните напади имаат јасен фокален почеток, а фокални невролошки дефекти можат да се јават и во постиктусниот период, вклучително со појавата на т.н. Тодови (ТосМ) парализи кои можат да траат со часови.

Поретки форми на генерализираните конвулзии се чисто тоничните, чисто клоничните и атоничните конвулзии. Генерализираните миоклонични конвулзии се манифестираат со еден или повеке напади на миоклонични грчеви (нагли, неволни мускулни контракции од централно потекло), а најчесто се јавуваат во детството и младоста. Миоклонусот може да се јави и при неепилептични состојби, на пр. при хипнопомпичните грчеви (грчеви во иницијалната фаза од спиењето) или, пак, при некои болести на ЦНС и на ‘рбетниот мозок.
Кај некои пациенти генерализираните тоничноклонични грчеви не престануваат, туку се повторуваат, а пациентот останува во состојбата на загубена свест. Ваквиот напад на конвулзии претставува медицинска итност, а е наречен стаус епилептикус со генерализирани конвулзии. Траењето на конвулзивниот напад при статус епилептикус е подолго од 5 минути или, пак, конвулзиите престануваат и повторно се јавуваат, а пациентот останува во бесвесна состојба. Последици што може да ги предизвика епилептичниот статус се: повреди на телото, треска, аспирација, лактична ацидоза поради ткивната хипоксија, рабдомиолиза, хипертензија или хипотензија, срцеви аритмии и др. Доколку статусот трае еден до два часа може да настанат иреверзибилни невролошки оштетувања, а стапката на морталитет изнесува 30 до 40%.

Вториот тип на генерализирани напади е неконвулзивниот реШ та1 или абсансот. Тие се ретки кај возрасната популација, а се карактеризираат со:
1. Неколку секунди на бесвесна состојба со губење на мускулниот тонус,
2. Најмалку три карактеристични шилец-бран комплекси во секунда на ЕЕГ,
3. Провоцирање на нападот со хипервентилација,
4. Повремена појава на трепкање на очните капаци, грчеви на лицето или движења на усните, но без генерализирана мускулна активност.

Пациентот гледа вкочането неколку секунди со или без некој од наведените автоматизми, а по нападот често ја продолжува активноста која што ја вршел пред него. Вакви напади можат да се јават повеке пати во тек на една минута и од присутните лица често погрешно се интерпретираат како дневно сонување.

Фокални напади

Едноставните парцијални (фокални) напади се резултат на електрично празнење од детектибилен кортикален фокус, а не се придружени со нарушена свест. На пример, кај едноставните фокални мускулни напади се јавува изолирана, неволна, тонична или клонична мускулна активност како резултат од фокална активност на моторниот кортекс од контралатералната страна во однос на страната на која се јавил нападот. Фокалното празнење може да се прошири низ мозочната кора и да доведе до грчеви на мускулите од целата страна на телото, т.н Џексонов (‘Јаскзоп) марш. Кај соматосензорните фокални напади се јавуваат невообичаени сензации на штипење, променета температура или болка кои можат на истиот начин да се прошират на целата страна од телото. При фокални празнења во окципиталната или медијалната регија на мозокот се јавуваат визуелни или олфакторни халуцинации.

Фокалните празнења можат да се јават во секој дел од мозочната кора. Во случај на рефлексната епилепсија, специфични стимули, на пр. некоја музичка нумера, можат да предизвикаат фокално празнење и фокален напад кој може секундарно да се генерализира.

Кај комплицираните фокални напади кои најчесто се предизвикани од празнења во темпоралните и долните фронтални лобуси, доага до нарушување, но не и до губење на свеста. Пациентите се конфузни, а многу од нив имаат визуелни сензации на кои се надоврзуваат визуелни или аудитивни халуцинации или, пак, чувство на непрепознавање на околната средина со појава на феномените јатаГ5 V« или или Леја V«, или, пак, одат во непознат правец (фута). Во тек или по нападот можат да се јават едноставни репетитивни активности или чудно однесување (на пр. соблекување на јавно место). Насилните или деструктивни активности се ретки, а обично се предизвикани од затворање на конфузниот пациент.

ЕТИОЛОГИЈА НА НАПАДИТЕ

Нападите можат да бидат предизвикани од локализирани анатомски промени или од системски метаболни промени, но најголем број од нив според етиологијата се идиопатски. Околу 90% од нападите кај децата се исиопатски или криптогени. Кај пациентите од возрасната група 20-50 год. идиопатски се 50 до 60% од нападите. Кај лицата постари од 50 год. непозната е причината за 30 до 40% од случаите со епилепсија, а од познатите причини најчести се атрофијата на мозокот и примерните и метастатските тумори.

Нерецидивирачките изолирани напади кај возрасните најчесто се предизвикани од метаболни нарушувања, токсични супстанции и лекови, како на пример хипогликемија, хипотензија, хипонатриемија, уремија, хепатичка енцефалопатија, предозирање со лекови и др. Злоупотребата на алкохол, дури и во случаите кога не се работи за нејзино прекинување, е честа причина за напад. Нападите во рамки на апстиненцијалната криза се јавуваат еден до четири дена од последното консумирање алкохол, а во околу 30% од случаите се придружени со делириум тременс. Напади можат да се јават и при прекинување на примената на повеке лекови, на пр. барбитурати и бензодиазепини.

Фокалните напади од позната причина, рецидивирачки или не, најчесто се резултат од траума, тумор или васкуларна лезија (на пр. мозочен удар, аневризма и др.). Кај цереброваскуларните инсулти предизвикани од мозочна емболија или мозочно крвавење нападите се почести во споредба со инсултите предизвикана и тромбоза на мозочните крвни садови.

Кај околу 20% од пациентите со лесен мозочен инфаркт се јавуваат напади, обично во периодот од 2 месеца до 2 години по инсултот. Инциденцијата, како и времето на појавување, на нападите по траума на главата зависи од тежината на повредата. Кај лицата со повреда на главата што предизвикалан конфузија или загубена свест пократко од 30 минути, ризикот за појава на конвулзии е 1,5 пати повисок во однос на неповредените лица, но само во периодот на првите пет години.

Кај лицата со траума на главата со губење на свеста што трае подолго од 24 часови, потоа кај лицата со субдурален хематом или конфузија на мозокот, ризикот за појава на конвулзии е околу 17 пати повисок во споредба со ризикот за нивна појава кај неповредените лица во првите 10 години по повредата.
Понекогаш, инфламаторните процеси (васкулит, менингит, енцефалит или мозочен абсцес, можат да доведат до појава на напади. Кај децата често, а кај возрасните многу поретко, се јавуваат фебрилните конвулзии. Честа детектибилна причина за фокални напади во земјите во развој, како и кај патниците и емигрантите од тие подрачја, е цистисеркозата (предизвикана од ларви од свинската тенија).

ДИЈАГНОЗА

Многу е важно да се одреди причината за нападот или нападите, доколку тоа е можно. Конвулзиите треба да се диференцираат од друтите транзиторни или рецидивирачки манифестации од ЦНС. Симптомите предизвикани од фокално празнење можат да се побркаат со симптомите на фокален невролошки дефицит што се јавуваат при транзиторните исхемични атаци ТИА (1гапб1еп1:15сћеппс аИаск Т1А). Транзиторната вертебробазиларна исхемија може да предизвика губење на свеста со атонија на мускулите, но до појава на конвулзии доага многу ретко. Прекинување на говорот, манифестација на фокални напади од темпоралниот лобус, може да се јави и при ТИА. Начелно, повторувањето и краткото траење на фокалните напади (секунди или најмногу пет минути) ги диференцира од ТИА.

Фокалните напади, исто така, треба да се диференцираат од фокалните функционални нарушувања што можат да се јават кај пациентите со мигрена, но траењето на аурата кај мигрената (обично подолга од пет минути), потоа главоболката од васкуларен тип што се надоврзува на аурата, како и ЕЕГ промените се елементи по кои се разликуваат овие две болести. Од друга страна, иритативни ЕЕГ промени можат да се најдат и кај пациентите со мигрена.

Диференцирањето на губењето на свест кај генерализираните напади од она кај синкопата поради транзиторна хипотензија понекогаш може да биде тешко. Хипотензивните епизоди неретко се придружени со клонична активност која обично трае помалку од 30 секунди, а на прашањето дали фокалната активност доведува до хипертензија или обратно е тешко да се одговори. Епизодата при која при примарна синкопа доага до кратка тонична или клонична активност се нарекува конвулзивна синкопа. Во прилог на примарен конвулзивен напад говорат постоењето на аура, постиктусната конфузија, каснувањето на јазикот и/или инконтиненцијата на урина.

Синкопата настаната поради вентрикуларна тахикардија, комплетен срцев блок или тешка брадикардија се откриваат по податокот за палпитации, односно по ЕКГ наодот. Овие абнормалности често се откриваат со 24-часовен ЕКГ мониторинг. Амбулантското симултано изведување на ЕЕГ и ЕКГ е од голема помош во диференцирањето на конвулзивните напади од синкопата предизвикана од срцевите аритмии. Болестите на срцевите залистоци, особено тешката аортна стеноза и асиметричната септална хипертрофија, често предизвикуваат синкопи, а дијагнозата на овие болести се темели врз ехокардиографскиот наод. Ортостатската синкопа (се јавува кога пациентот се исправа од лежечка положба) се јавува при поголема загуба на крв, на пр. при тешки проливи или крвавење, обично не е дијагностички проблем.
Вазовагалната синкопа е провоцирана од болка, гадење или силни емоции (на пр. страв), а обично се јавува откако опасноста ке помине и се смета дека е резултат од централен рефлекс кој предизвикува периферна вазодилатација и брадикардија. По ваговагалната синкопа пациентите се нерасположени, имаат галвоболка и брадикардија, а кожата им е студена и влажна. Вазодепресорната синкопа е слична состојба при која нема брадикардија.

Описот на нападот, најчесто даден од придружник на пациентот, има голема значење за дијагностичката постапка. Важни податоци се губење на свест при нападот, Претходни слични напади, скора повредна
на главата, злоупотреба на алкохол и др. Исто така, важен податок е дали нападот почнал со аура или со фокални знаци, потоа дали на нападот му претходеле душење, палпитации или градна болка. Лекови кои може да преципитираат појава на конвулзии во токсични, а понекогаш и во тераписки дози, се: аминофилин, бупропион и други антидепресиви, лидокаин, меперидин, прпоксифен, кинолонски антибиотици, трамадол и др. Нападите, исто така, можат да се јават по прекинување на примање на алкохол, барбитурати, бензодиазепини и др. Примената на бензодиазепинскиот антагонсит флумазенил може нагло да ја намали активноста на бензодиазепините и да предизвика тежок напад на конвулзии или, дири, фатален епилептичен статус, поради што лекот треба да се применува крајно внимателно.

Особен дијагностички проблем претставуваат неепилептичните напади. Овие психогени напади обично се бизарни и можат да бидат предизвикани со сугестија, кога диференцирањето не е тешко. Но, психогениот напад може да биде многу сличен на епилептичен напад, па во овие случаи неопходна темелна евалуација на пациентот. Исто така, се проценува дека околу 50% од пациентите со психогени напади, независно од нив имаат и епилептични напади.

Невролошките испитувања кај пациент по напад имаат за цел откривање на фокални абнормалности иако фокалниот наод може да перзистира извесно време по завршување на нападот, дури и да нема никаква фокална промена во мозокот.

Со крвните анализи треба да бидат опфатени крвната слика, гликемијата, електролитите, црнодробните ензими, уринарниот наод, како и егзогените токсини. Најважни елементи во дијагностичката постапка се ЕЕГ, КТ и НМР.

ЕЕГ-от е сензитивна, но не многу специфична метода со која се регистрира електричната активност на мозочната кора, но со помали можности за регистрирање на промените во електричната активност на супкортикалните структури или длабоките делови од кората (на пр. медијалниот темпорален лобус). Магнетоенцефалографијата со примена на суперспроводна магнетна технологија ги открива промените во магнетното поле поврзани со електричната активност на мозокот и овозможува евалуација на подлабоките структури во однос на класичниот ЕЕГ.

Со ЕЕГ може да се открие пароксизмалната активност кај повеке од две третини од пациентите со фокални напади, како и кај повеке од 50% од пациентите со генерализирани напади, како и неспецифичните (неепилептични) напади кај многу пациенти. Сензитивноста на оваа метода може да се зголеми со бележење на електричната активност на мозокот во будна состојба и при спиење, потоа со примена на назофарингеални или сфеноидални електроди, повторувани снимања во различни прилики и со ЕЕГ телеметрија. Со хипервентилација во текот на снимањето може да се провоцира епилептиформната активност, особено кај пациентите со абсанси, а истото може да се постигне и со примена на различни видови светлина во текот на снимањето. Со овие техники сензитивноста на методата се зголемува на повеке од 90% во поглед на комплицираните парцијални напади. Типот и локализацијата на епилептиформантна активност забележена на ЕЕГ помага во одредување, а типот на епилепсија, како и во изборот на најадекватен антиковулзивен лек.
Кај пациентите со абнормален ЕЕГ, примената на антиконвулзивна терапија не доведува секогаш до нормализирање на ЕЕГ наодот, дури ни во случаите на клиничка ремисија на болеста. Доколку на ЕЕГ наодот се регистрира подобрување, методата се користи за следење на ефектот на лековите и претставува водич за прекинување на примената на некои лекови од одбраниот тераписки модалитет. Во секој случај треба да се има на ум дека го лекуваме пациентот, а не ЕЕГ-от! Треба да се напомене дека кај околу 0,5% од здрвата популација на ЕЕГ се регистрираат епилептиформни промени, особено кај роднините на пациентите со епилепсија. Лекувањето на овие лица, во отсуство на клинички манифестна болест, не е потребно.
Контрастната КТ или НМР треба да се направи кај сите пациенти кои имале прв напад. Кај околу 10% од овие лица на снимката се открива мозочен тумор, а можат да се откријат и други промени кои се лекуваат хируршки, на пример субдурален хематом или мозочен абсцес. Начелно, НМР е посензитивна метода од КТ, па се препорачува како метода на избор во дијагностичката постапка.

Кај пациентите со тешки напади кои слабо одговараат на применетата терапија се препорачува примената на позитрон-емитирачка томографија ПЕТ (розНгоп егшббшп 1ото§гарћу РЕТ), која се базира
на следење на метаболизмот на глукоза во мозокот, за откривање на фокалните промени кои не можат да се детектираат со НМР. Функционалната МР наскоро може да ја замени ПЕТ технологијата.

Изведувањето на лумбална пункција е индицирано кај пациентите со суспектен менингит или енцефалит, но пред неа треба да се изведе детален офталмолошки преглед. Евентуалниот наод на едем на папилата на оптичкиот нерв е индикација за изведување на КТ пред изведувањето на лумбална пункција. Треската што не е предизвикана од инфекција не се сретнува ретко кај пациентите со епилептичен напад, но во диајгностичката постапка инфекциајта мора да се исклучи. Наодот во цереброспиналната течност е уреден, а во некои случаи може да се најде лесно зголемена вредност ма протеините и на бројот на леукоцити и во отсуство на инфекција.

ТЕРАПИЈА

Терапијата на епилептичните напади се состои од два елемента: (1) да се превенираат рецидивите на нападите (2) да се спречи појавата на тешки напади (на пр. статус епилептикус).
Треба да се коригираат сите потенцијално реверзибилни абнормалности, какви што се хипотензијата, хипонатриемијата или хипертермијата. Нападите предизвикани од метаболни нарушувања не треба да се лекуваат со антиконвулзиви, освен во случаите на нивно перзистирање и по корекцијата на нарушувањето. Инаку, овој тип на конвулзии е резистентен на антиконвулазивна терапија.

Дури и во случај на релевантна метаболна причина за нападот, дијагностичката постапка треба да се комплетира за да не се превиди друга причина за нападот (на пр. структурна абнормалност).

Профилакса

Пациентите кои го имале првиот напад треба да бидат обсервирани во болница се додека: (1) на контрастна КТ или НМР се открие дека не постојат структурни абнормалности во мозокот, (2) нивниот ментален статус се нормализира или се врати блиску до нормалата, (3) ингективните или метаболните причини се исклучат или се коригираат и (4) се обезбеди стручен надзор на пациентот кога ке се отпушти од болница. Амбулантско следење не се препорачува доколку наведените елементи во болница се постигнат за кратко време. Доколку нападот спонтано престане, се започнува профилактички третман со антиконвулзиви.

Индикациите за примена на антиконвулзивна терапија по првиот епилептичен напад се уште не се прецизирани. Кај околу 40% од пациентите со епилептичен напад, тој се повторува во текот на наредните пет години. Ризикот е повисок кај лицата кај кои на ЕЕГ е регистрирано епилептиформно жариште, потоа кај ментално ретардираните лица, кај лицата кај кои е регистрирано можно епилептиформно жариште на радиолошките испитувања, кај лицата кои имале напад од комплициран парцијален тип, како и кај лицата со позитивна фамилијарна анамнеза за епилепсија. Кај околу 75% од пациентите кои имале два непровоцирани епилептични напади се јавува трет напад. За жал, кај 20 до 40% од овие пациенти нападите се повторуваат и покрај тоа што кај нив е започната терапија по првиот напад.

Примената на антиконвулзиви е поврзана со значајна зачестеност на несакани ефекти, од кои многу малку се потенцијално фатални. Кај некои пациенти одлуката за започнување на третманот има поголема социјална од медицинска важност. Во државите на САД во кои има забрана за возење автомобил во дефиниран временски период по првиот напад, многу пациенти примаат лекови во периодот на забраната. Исто така, со примање на лековите се намалува ризикот за телесна повреда или смрт при пливање, управување со машини и слични активности. Независно од тоа дали пациентот ке избере да прима антиконвулзиви или не, тој треба да биде запознаен со овие ризици, како и со локалните закони за забранетите активности (на пр. возење автомобил). За жените во репродуктивниот период разбирлива е одлуката за одбивање на терапија која може да доведе до малформации на фетусот, доколку таа не е неопходна. Во секој случај, освен во исклучителни случаи, како и во текот на бременоста, најголем број од клиничарите препорачуваат примена на антиепилептици доколку се јавил повеке од еден напад во отсуство на релевантна метаболна или токсична причина.

За најголем број антиепилептици постојат методи за одредување на нивната серумска концентрација чие изведување се препорачува во текот на примената на лековите. Освен серумските концентрации на лековите, се препорачува и редовна контрола на крвната слика и на ензимскиот статус на црниот дроб. Кај пациентите кои примаат терапија и кај кои се постигнати тераписки концентрации на еден антиконвулзивен лек, обично се додава и втор лек со одреден модалитет на примена, со внимание да се избегне комбинираната токсичност на двата лека.

Лекови на прв избор за примарните генерализирани тонично-клонични грчеви кај возрасни се валпроатот, фенитоинот и карбамазепинот. Валпроатот е најефикасен лек за генерализираните напади кај кои на ЕЕГ се регистрираат три шилец/бран промени во секунда, а во поново време е достапен и во парентерален облик со што е олеснета неговата примена во единиците за интензивна нега наместо парентералниот фенитоин.
Парцијалните напади со или без секундарна генерализација до скоро се лекува со карбамазепин, валпроат, примидон и фенобарбитал. Примидонот и фенобарбиталот се ефикасни антиепилептици, но кај голем број од пациентите кои ги примаат имаат изразено седативно дејство. Од 1994 год. како лекови на прв избор за овие напади се применуваат нови антиепилептици, какви што се фелбамат, габапентин, ламотригин, леветирацетам, окскарбазепин, топрамат и тиагабин.

Од наведените лекови како монотерапија се применуваат ламотригинот и окскарбазепинот. Како монотерапија, и без формална препорака, се применуват и друти од наведените лекови бидејки клиничарите се покомотни со оглед на нивната ефикасност и, генерално, помалата зачестеност на несаканите дејства. Фелбаматот се применува во третман на Ленокс-Гастоовиот синдром, но неговата примена е поврзана со ризик од потенцијално фатални несакани ефекти.

Во третманот на абсансите се применуваат валпроатот, етосуксимидот и клоназепамот. За комбинацијата на абсанси и генерализирани тонично-клонични грчеви се препорачува примена на валпроатот бидејки тој може да ги контролира двата типа напади.

Кај најголем број од пациентите нападите се контролираат со примена на еден антиепилептик, но кај 20 до 30% од нив за контрола на нападите треба да се примени повеке од еден лек. Кај некои пациенти нападите тешко се контролираат и со примена на неколку лекови. Во овие случаи треба да се размислува за евентуално хируршко лекување, на пример со темпорална лобектомија или секција на согрш саИозит.
Во третманот на парцијалните напади кои тешко се контролираат со антиепилептици од скоро се применува постапката на интермитентна вагална стимулација. Кетогената диета (високо масна диета), порано применувана кај рефракторната детска епилепсија, од скоро се применува и кај возрасни, но со особено внимание за нејзините можни долгорочни системски ефекти.

Антиконвулзивни лекови

Фенитоинот може да се прима орално, а покрај валпроатот и фенобарбаталот, и парентерално (интравенски). Интрамускулната примена на фенитоин не се препорачува поради можноста од појава на стерилен абсцес. Постои орална форма на фенитоин со продолжено дејство, па лекот може да се прима еднаш дневно. Тераписката концентрација на фенитоин се постигнува по околу една недела од започнувањето на неговата примена. Од несаканите дејства најчест е нистагмусот кој кај некои пациенти се јавува и при примена на тераписки дози. При примена на високи дози на фенитоин може да се јават диплопии и атаксија, а многу ретко и конвулазии и кома. На почеток од терапијата кај околу 10% од пациентите се појавува кожен исип, а при долготрајна терапија можат да се јават бројни несакани дејства (остеомалација, хирзуитизам, хиперплазија на гингивите, токсичен хепатит, периферна невропатија и мегалобластна анемија). Фенитоинот се метаболизира во црниот дроб, па во случај на негова нарушена функција или при истовремена примена на лекови со кои компететира за микрозомалниот метаболизам (изонијазид или кумадин) може да дојде до акумулација на лекот во организмот. Од друга страна, некои лекови (фенобарбитал и карбамазепин) можат да го забрзаат неговиот метаболизам со индукција на ензими во црниот дроб. При примената на фенитоин се препорачуваат редовни периодични контроли на црнодробните ензими поради можноста од појава на хиперсензитивен токсичен хепатит.

Фосфенитоинот е супстанција чиј активен метаболит е фенитоинот, а негова предност во однос на фенитоинот е тоа што при интравенската апликација нема опасност од појава на флебит, како и можноста за интрамускулна апликација. Од друга страна, лекот е прилично скап, а при неговата примена многу честа е појавата на системски пруритус што се должи на фосфорната компонента во неговиот молекул.

Карбамазепинот е антиепилептик од првата линија, а достапен е само во орална форма. Неговиот полуживот е краток, поради што треба да се зема неколку пати дневно. Лекот се применува со постепено зголемување на дозата, освен во случаите кога е потребно брза контрола на нападот. Несакани ефекти на карбамазепинот се поспаност, нистагмус, ретенција на вода во организмот, алергиски хепатит и нарушувања на хематопоезата. Во тек на примената потребни се редовни контроли на крвната слика и црнодробните ензими.

Валпроатот бил применуван во третманот на детските абсанси подолго од 25 години, а во последнава деценија се смета за антиепилептик од првата линија и за третман на генерализираните тонично-клонични грчеви. Најтешко несакано дејство на овој лек е потенцијално фаталниот токсичен хепатит кој многу ретко се јавува кај децата помлади од 10 години, а може да се јави и кај возрасни при истовремена примена на валпроат и некои други лекови.

На почеток од примената на овој лек, многу ретко, може да настане хиперамонемија која доведува до појава на хепатична енцефалопатија. Исто така, ретки тешки несакани дејства се тромбоцитопенија и панкреатит. Поради тоа при примена на лекот задолжителни се редовни контроли на крвната слика и на црнодробните ензими. Чести несакани дејства се алопеција, тремор, зголемување на телесната тежина и гастроинтестинални тегоби. При примена на високи дози може да дојде до интоксикација, но седативниот ефект на карбамазепинот се јавува многу поретко во однос на другите антиепилептици од прва линија.

Фенобарбиталот е антиконвулзив од групата барбитурати, а негово често несакано дејства е поспаноста, која се повлекува по неговата подолга примена. Примената на фенобарбитал кај деца може да предизвика намалување на коефициентот на интелигенција за 10 единици во однос на нивниот почетен коефициент. Поради овие причини, фенобарбиталот се смета за антиепилептик од втората линија. При труење со фенобарбитал доага до појава на атаксија и нарушувања на свеста до кома. Со алкалинизацијата на урината се зголемува екскрецијата на фенобарбитал од организмот, па оваа постапка се применува при труењата со овој лек. Фенобарбиталот е потентен индуктор на црнодробните ензими со што го забрзува разградувањето на повеке лекови, на пример на фенитоинот.
Примидонот е антиепилептик од втората линија. Неговото дејство всушност се должи на дејството нa фенобарбиталот, кој се ослободува со разградување на примидонот. Во црниот дроб примидонот се разградува на фенобарбитал и фенилетилмалонамид, а вториот разграден продукт, исто така, има антиконвулзивно дејство. Серумските концентрации на примидон покажуваат значајни варијации кај различни пациенти поради што е потребно индивидуално дозирање. При примена на комбинација на антиепилептични лекови се препорачува често одредување на нивните серумски концентрации.

За првпат по подолго време, од 1993 год. на фармацевтскиот пазар се појави нова група на антиконвулзиви со кои значајно се смени дотогашниот третман на епилепсијата.

Фелбаматот се применува во терапијата на фокалните напади со или без генерализација и на синдромот на Ленокс-Гасто, како монотерапија или во комбинација со друти антиконвулзиви. Тешки несакани дејства на лекот се алергискиот хепатит и апластичната анемија, а изгледа дека тие се јавуваат почесто отколку што е очекувано на почетокот од неговата примена, поради што таа е значајно намалена. Според актуелните препораки при примена на фелбамат потребни се контроли на крвната слика и на црнодробните ензими еднаш неделно, а лекот можат да го примаат пациентите кои се согласуваат со постоечкиот ризик од наведените несакани дејства, како и пациентите рефрактерни на другите антиепилептици. Други несакани дејства на лекот се главоболка, гадење, анорексија и несоница. Неговиот тераписки ефект не е во јасна корелација со концентрацијата на лекот во крвта. Фелбаматот го забавува метаболизмот на друтите антиепилептици поради што нивната доза треба да се намали.
Габапентинот се применува како дополнителен лек во комбинациите за терапија на парцијалните и секундарно генерализираните напади. Негови несакани дејства се главоболка, летаргија и атаксија. За разлика од другите антиепилептици, габапентинот не влијае на метаболизмот на другите лекови во црниот дроб. Редовни хематолошки и биохемиски контроли при примената на овој лек не се потребни.
Ламотригинот се применува како монотерапија или во комбинација со друти антиепилептици во третманот на парцијалните и секундарно генерализираните напади. Лекот има слична ефикасност со
карбамазепинот, но подобра подносливост од него. Најважни несакани дејства на ламотригинот се вртоглавица, тремор, главоболка, гадење, како и кожни исипи кои се почести доколку лекот се применува во комбинација со валпроат. Ламотригинот не влијае на серумските концентрации на фенитоин и карбамазепин, но валпроатот го забавува неговиот метаболизам поради кога овие лекови се применуваат во комбинација дозите на ламотригин треба да се намалат. Многу ретко несакано дејство на овој лек е потенцијално фаталниот Стивен-Џонсонов синдром. Според мислењата на некои епилептолози, ламотригинот е лек на избор за епилепсија кај жени во репродуктивниот период со оглед на многу ниската инциденција на конгенитални малформации при неговата примена.

Леветирацетамот се применува како дополнителен лек во комбинациите со кои се лекуваат парцијалните напади. Најчести несакани дејства на овој лек се поспаност, астенија и вртоглавица.

Можат да се јават и хематолошки нарушувања, како и психички нарушувања (агитираност и агресивност), а механизмот на нивното настанување не е познат. Ефикасноста на овој лек во однос на ефикасноста на друтите антиепилептици се уште не е позната.

Окскарбанзепинот е прекурзор на карбамазепинот со слична ефикасност на него. Има помалку несакани дејства, а најчести се неговите когнитивни несакани ефекти и вртоглавицата. Инциденцијата на апластична анемија и алергиски хепатит при примената на овој лек е пониска отколку при примената на карбамазепинот поради различниот начин на метаболизирање, односно поради тоа што при разградувањето на овој лек не доага до ослободување на епоксиди. Обата лека можат да предизвикаат хипонатриемија. Се уште не е познато дали окскарбанзепинот е побезбеден за примена во бременост од карбамазепинот.
Тиагабинот се препорачува за примена како дополнителен лек во терапијата на рефрактерните парцијални напади со или без генерализација. Примената на овој лек е ограничена поради честите несакани дејства (слабост, конфузија, вртоглавица и гадење).

Топираматот се применува како дополнителен лек во терапијата на рефрактерните парцијални напади со или без генерализација. Иако не се препорачува како монотерапија, се смета дека неговата ефикасност е слична на ефикасноста на фенитоинот и карбамазепинот. За разлика од другите антиепилпетици кои доведуваат до зголемување на телесната тежина, овој лек доведува до слабеење. Други несакани дејства се конфузија, тремор, вртоглавица, главоболка, гадење и уролитијаза. На почеток од примената на топираматот можат да се јават парестезии кои се повлекуваат со текот на времето.

Зонисамидот се препорачува како дополнителен лек во терапијата на парцијалните напади, а можеби е ефикасен и во третманот на генерализираните и миоклоничните напади. Голема предност на овој лек е можноста за примање еднаш дневно. Несакани ефекти се седација, гадење, конфузија, агитација и алергиски реакции.

Примена на антиконвутиви во текот на бременоста

Не постои антиконвулзив кој е потполно безбеден за примена во текот на бременоста. Постоечките податоци за нивната безбедност се темелат врз резултатите од епидемиолошките студии, а тие се изведувани според различни протоколи, па резултатите се често контрадикторни. Во секој случај, инциденцијата на конгенитални малформации на плодот кај бремените жени кои примаат антиепилептици изнесува 8 до 10%, а нивната инциденција кај неепилептичната популација на бремени жени 1 до 2%. Најчести конгенитални малформации се дефектите во затворање на невралната туба, срцевите малформации дефектите во затворањето на непцето и др. Исто така, кај децата чии мајки во текот на бременоста примале антиепилепици постои повисок ризик за побавен телесен и психички развој.

Од друга страна, кај бремените жени со епилепсија кои не примаат антиепилептици, исто така постои повисок ризик за појава на конгенитални малформации кај плодот. Со оглед на тоа, прекинувањето на терапијата со антиепилептици пред или во текот на бременоста не е добро решение. Кај овие жени во тек на бременоста се препорачува примена на фолна киселина која го намалува ризикот од настанување на конгенитални малформации како кај трудниците кои примаат антиконвулзивна терапија, така и кај трудниците кои немаат епилепсија.

Најголем број епилептолози укажуваат дека најдобар третман на епилепсијата кај жена во репродуктивниот период е монотерапијата со лек кој е најдобар за типот на нападите и кој најдобро ги контро-
лира нападите. Лекот треба да биде применуван во најниската ефикасна доза, а како додаток треба да се прима фолна киселина. Според актуелните податоци, ламотригинот е особено безбеден за примена во текот на бременоста, но се уште не постои таква препорака за него, како и за ниту еден од новопојавените лекови. Кај трудниците кои кога не се лекуваат имаат ретки едноставни или комплицирани фокални напади без генерализација третманот пред бременост може да се прекине, но тие треба да бидат предупредени дека во текот на бременоста може да дојде до влошување на болеста независно од тоа дали таа се лекува или не.
Актуелна препорака е сите жени во репродуктивниот период кои имаат епилепсија да се запознаат со ризиците за плодот од самата болест и од примената на антиепилептици и да се разговара за најдобриот тераписки модалитет. Обидите за примена на антиепилептиците во пониски дози или за прекинување на нивната примена треба да се направат шест месеци пред планираната бременост, а не во тек на бременоста.
Пациентките со епилепсија, исто така, треба да бидат информирани за потенцијално помалата ефикасност на хормонските контрацептиви кога се примаат истовремено со некои антиепилептици. Со оглед на можноста од непланирана бременост, сите жени во репродуктивниот период кои имаат епилепсија треба да примаат фолна киселина. Консултирањето пред бременост, покрај наведените елементи, треба да содржи и податоци за редовно следење на состојбата во текот на бременоста, можноста за промена во зачестеноста на нападите во текот на бременоста, како и за потребата од одредување на серумските концентрации на аниепилептиците. Серумските концентрации на антиепилептиците претставуваат збир од фракцијата на лекот врзана за серумските протиени и од неговата слободна фракција. Во текот на бременоста може да дојде до промена во концентрациите на серумските протеински носачи. Како резултат на тоа може да дојде до промени во концентрацијата на слободната фракција на лекот, односно на фракцијата која го манифестира неговото дејство, па во некои случаи потребно е да се зголеми дозата на антиепилептикот. Исто така, кај трудниците кои примаат антиепилептици се препорачува пред бременоста да се одреди концентрацијата на а-фетопротеинот, во текот на бременоста да се направи ултразвучен преглед на фетусот и, доколку е потребно, амниоцентеза за откривање на дефекти на невралната туба, особено кај трудниците кои примаат валпроат или карбамазепин. Трудниците кои примаат антиепилептици кои ги индуцираат ензимите во црниот дроб пред крај на бременоста треба да примаат витамин К. Не постојат контраиндикации за примена на антиепилептици во текот на доењето, но бебињата чии мајки ги примаат овие лекови треба да се следат поради можноста од ексцесивна седација.
Лек на избор за лекување на новопојавени конвулзии во рамки на еклампсија е магнезиум сулфатот.

Третман на епилептичен статус

Третманот на епилептичниот статус започнува со обезбедување на проодни дишни патишта, поставување на интравенска линија и со лабораториско испитување на серумските вредности на гликемијата, електролитите и антиепилептичните лекови, а се препорачува и одредување на серумските вредности на алкохол и најчесто применуваните наркотични средства. Интравенската примена на диазепам или лоразепам е најдобриот начин за иницијална контрола на конвулзиите со оглед на тоа што овие лекови брзо достигнуваат високи серумски концентрации пред да се редистрибуираат во масното ткиво во организмот. Според некои клиничари, лоразепамот е подобар лек во овие случаи од диазепамот. Со примена на овие лекови кај околу 80% од пациентите доага до прекинување на конвулзиите за околу пет минути. Веднаш потоа, се продолжува со бавна интравенска инфузија на фенитоин за превенција на рецидив кога серумските концентрации на применетиот бензодиазепин ке се намалат. Тераписката концентрација на фенитоинот се постигнува за околу 20 минути. Во текот на бавната инфузија на фенитоин треба да се следи кардиоваскуларниот статус на пациентот (ЕКГ) поради можноста за настанување на брадикардија и хипотензија. Доколку фенитоинот не е ефикасен, се препорачува примена на фенобарбитал, со тоа што при истовремена примена на бензодиазепини и фенобарбитал најчесто е потребно интубирање на пациентот и примена на механичка вентилација. Доколку состојбата не се подобри и со оваа постапка, се применува продолжена интравенска апликација на диазепам или пентобарбитал, а некои клиничари ја препорачуваат примената на мидазолам или пропофол. Доколку епилептичниот статус перзистира еден час по започнувањето на терапијата и е рефрактерен на применетата терапија, треба да примени општа анестезија на апциентот.

Прекинување па терапијата ‘

По воспоставување на контрола на нападите, се наметнува прашањето за прекинување на терапијата. За жал, не постојат општоприфатени препораки за прекин на аниепилептичната терапија. Голем број епилептолози ја прекинуваат терапијата кај пациентите кои немале напад барем две години, но кај околу 40% од овие пациенти нападите повторно се јавуваат во наредните неколку години. Ризикот за рецидив на нападите е повисок кај пациентите со детектибилна епилептиформна промена на ЕЕГ, потоа кај пациентите кај кои почетната терапија имала слаб одговор, ментално ретардираните лица, структурни фокални абнормалности како причина за болеста, како и кај пациентите со детектибилен фокален дефицит при невролошки преглед.