Други состојби на нарушена свест

Транзиторната глобална манезија (ТГА) е стекната бенигна состојба при која без специфична причина настанува тешка антероградна амнезија и ретроградна амнезија со различен степен на тежина. Пациентите во оваа состојба постојано ги прашуваат лицата околу нив каде се наогаат, како стигнале тука и што се случува.

Транзиторна глобална амнезија

Транзиторната глобална манезија (ТГА) е стекната бенигна состојба при која без специфична причина настанува тешка антероградна амнезија и ретроградна амнезија со различен степен на тежина. Пациентите во оваа состојба постојано ги прашуваат лицата околу нив каде се наогаат, како стигнале тука и што се случува. И покрај добиените одговори, пациентите не можат да ги запаметат добиените информации. Овие пациенти се со сочувана свест, свесни за сопствениот идентитет, не покажуваат фокални невролошки испади, интелектуалните функции им се сочувани, но не се способни да ги примат новите информации, ниту да се сетат на случувањата од блиското минато.

ТГА трае неколку минути до помалку од 24 часови и не е поврзана со епилептичен напад или траума на главата. Епизодата може да се јави случајно или да биде предизвикана од различни вообичаени случки, како на пример миење со студена вода, емотивен стрес и др.

Постојат повеке претпоставки за етиологијата на ТГА, но ниту една не е општо прифатена. Според актуелните ставови, ТГА настанува како процес сличен на мигренозната аура, а некои автори ја нарекуваат и проширена депресија. Рецидиви во текот на наредните години се јавуваат кај околу 10% од пациентите.

Сосотојба на вегетирање

Состојбата на вегетирање може да биде исходот на закрепнувањето од кома при што пациентот не достигнува повисок степен на алертност. Од друга страна, оваа состојба може да настане во кој било мо-
мент од кома од различна етиологија. Вегетирачката состојба треба да се диференцира од перзистентната вегетирачка состојба (ПВС). Прогнозата на ПВС зависи од причината за нејзиното настанување, траењето на состојбата, како и од возраста на пациентот. ПВС кај пациенти со срцев застој што трае подолго од еден месец, како и ПВС кај пациенти со повредна на главата што трае подолго од шест месеци се најчесто иреверзибилни. Постојат ретки документирани случаи на пациенти помлади од 30 години со ПВС предизвикана од повреда на главата кај кои свеста се повратила, но кај сите нив останале тешки невролошки нарушувања.

Синдром на заклучување

Синдромот на заклучување може да биде многу сличен на состојбите на кома или состојба на вегетирање, па не е ретка погрешната дијагноза, особено кај пациентите кај кои движењата на очите се менуваат под дејство на надворешните стимули. ЕЕГ-от кај овие пациенти е уреден и реактивен на надворешни стимули, додека ЕЕГ-от кај коматозните пациенти е обично патолошки и нереактивен на надворешни стимули. Овој синдром најчесто е предизвикан од оклузија на базиларната артерија, а ретко се јавува при централната понтина миелинолиза.

Мозочна смрт

И покрај тоа што мозочната смрт концепциски се разликува од комата, причините што предизвикуваат кома можат да предизвикаат и мозочна смрт, па поради тоа неопходно е да се знае формалната разлика. Смртта настапува кога организмот не може да функционира како целина. Мозокот е одговорен за интегралната функција на целиот организам, па смртта настапува кога мозокот потполно и иреверзибилно ке престане да функционира.

За утврдување на мозочната смрт треба да бидат исполнети неколку критериуми. Првиот е постоење на длабока кома со исклучени рефлекси на мозочното стебло (било спонтани, било предизвикани со болни дразби). Кај некои пациенти можат да се предизвикаат спинални рефлекси, какви што се длабоките тетивни рефлекси на ногата или флексија на ногата при болна дразба, но овие рефлекси не ја одразуваат церебралната функција и функцијата на мозочното стебло. Кај некои лица со мозочна смрт можат да бидат позитивни и некои други рефлекси, како на пример фацијалната миокимија, децеребралниот тип на рефлекси на рацете шш знакот на Лазарус (1дгагм5 $1$п) на билатерална флексија на рацете кон градите. Постоењето на овие рефлекси не ја исклучува, ниту потврдува мозочната смрт, туку укажува на потреба од изведување на други тестови со кои таа се потврдува. Вториот критериум за мозочна смрт се изгубените рефлекси на мозочното стебло, какви што се: корнеалниот и пупиларниот рефлекс, потоа окулоцефаличниот рефлекс, како и рефлексите на кашлање, џвакање и голтање. Третиот критериум е апнеа со демонстрирање на отсуство на респираторна акција кога со прекинување на механичката вентилација и на изразено зголемени вредности на парцијалниот притисок најаглен диоксидот. Овие кригериуми не се валидни во случаите на труења со депресори на ЦНС, хипотермија пониска од 32.2°С и на хипотензија.

Дијагнозата на мозочна смрт се поставува со позитивен наод на наведените критериуми добиени со неколку одвоени испитувања во тек на 24 часови, но повеке невролози ја применуваат постапката на нивен еден позитивен наод или два одвоени позитивни наоди шест часови од почетокот на нарушувањата кои водат до мозочна смрт. Кај аноксично-исхемичната енцефалопатија се препорачува испитувањата да се изведат во два наврата во тек на 24 часови. Критериумите не се валидни за новородени и деца, особено за деца помлади од пет години. Како дополнителни испитувања можат да се изведат електроенцефалографија чиј наод при мозочната смрт укажува на непостоење на електрична активност на мозокот и некоја артериографска метода чиј наод укажува на непостоење на проток на крв во мозокот. Во САД обично се прави ЕЕГ кој може да се повтори по 24 часови, но тоа често не е потребно.

ПРОГНОЗА НА КОМАТА И ПЕРЗИСТЕНТНАТА СОСТОЈБА НА ВЕГЕТИРАЊЕ

Во последниве неколку децении кај лугето постои зголемен интерес за продолжување на животот при тешки болести со комплицирани и скапи медицински интервенции се додека постои надеж за закрепнување до ниво на добар квалитет на живот. Во текот на животот некои луте ги дефинираат, а некои не ги дефинираат своите желби во тој поглед.

Во случаите на кома не постои општо прифатен водич според кој би се предвидел нејзиниот исход, односно нема единствени препораки за сите причини на кома и за пациенти од различна возраст, а ниту еден од подолу наведените начелни коментари не може да се примени кај деца помлади од 12 години.

Некои општи коментари за прогноза на комата се:
1. Пациентите во кома предизвикана од труење со седативи имаат добра прогноза за потполно закрепнување дури и по длабока кома со траење од неколку денови.
2. Со исклучок на пациентите со повреда на главата и со труење со надворешни токсични супстанции, кај пациентите со кома која трае подолго од шест часа во првиот месец стапката на морталитет изнесува 75%, а во првата година 88%.

Кај најголем број од овие пациенти смртта е предизвикана од основната болест, а не од комата, односно причините кои доведуваат до кома се доволно тешки да предизвикаат и смрт на организмот.
3. Хепатичната кома е една од ретките коми која има подобра прогноза во споредба со комата предизвикана од други болести (медицинска кома), односно оваа кома ја преживуваат околу половина од пациентите, а околу 30% од нив се закрепнуваат до добра општа состојба или барем до умерена онеспособеност. Отсуството на рефлексите на зениците, како и отсуството на одговор на тестот со студена вода сугерираат лоша прогноза. Акутната хепатична кома предизвикана од вирусен хепатит или од труење со ацетаминофен е речиси секогаш фатална.
4. Кај аноксично-исхемичната енцефалопатија која може да се јави по кардиопулмоналната ресусцитуција отсуството на пупиларните рефлекси и отсуството на одговор на тестот со студена вода шест часови по изведената реанимација, исто така, укажуваат на лоша прогноза. Сочуваните рефлекси на мозочното стебло и добриот моторен одговор укажуваат на закрепување кај околу 90% од пациентите.
5. Кај пациентите со медицинска кома која трае 24 часови, постоењето на кои било два од следните наоди: изгубен корнеален рефлекс, изгубен пупиларен рефлекс, отсуство на одговор на тестот со студена вода или отсуство на моторните рефлекси, укажува на лоша прогноза на болеста или во најдобар случај на закрепување со тешки невролошки секвели.
6. Кај пациентите со мединска кома која трае три дена, кај кои е присутен само еден од наодите наведени во претходната точка евентуалното подобрување на состојбата е поврзано со тешки невролошки секвели.
Закрепнувањето од состојбата на вегетирање е многу тешко да се предвиди во нејзината рана фаза. Во случаите на вегетирачка состојба која трае две недели, можат да закрепнат околу 20% од пациентите, но само 2 до 3% во најдобар случај имаат средно тешка онеспособеност и неспособност за работа. Само 20% од пациентите во вегетирачка состојба која траела еден месец преживуваат една година.