Митрална стеноза

Ревматската болест на срцето е одговорна за најголем број од случаите на митрална стеноза. Болеста има бавен тек и болеста ја има целосната клиничка слика 15 до 20 години по прележаната ревматска треска.

 

Хемодинамски нарушувања и природен тек на болеста

Ревматската болест на срцето е одговорна за најголем број од случаите на митрална стеноза. Болеста има бавен тек и болеста ја има целосната клиничка слика 15 до 20 години по прележаната ревматска треска.
Со задебелувањето на митралното устие (отвор) притисокот во левата преткомора расте и го одржува протокот на крв од левата преткомора во левата комора. Левата преткомора се зголемува, растат притисоците во белодробните вени и капилари, понекогаш со развој на белодробен едем.

Прв симптом на митралната стеноза е душењето што се јавува при физички напор, кое со^текот на времето почнува да се јавува и при мирување и лежечка положба на болниот (ортопнеа). Комплетната клиничка слика на болеста се развива за околу седум години.

При напредната митрална стеноза двете ливчиња (кусписи) од митралниот залисток се споени со нивните латерални рабови со што го стеснуваат пречникот на митралното устие од 4 до 6 ст2 на помалку од 1 ст2. На залистокот често се гледаат калциумови депозити. Кога притисокот во левата преткомора ке порасне повеке од 25 ттН§ појавата на диспнеа и ортопнеа се должи на белодробниот едем. Зголемените вредности на притисокот во пулмоналната циркулација се причина за развој на десносрцева слабост. Со настанувањето на десносрцевата слабост често се јавува период на подобрување на состојбата на болниот, за да потоа почнат да се јавуваат епизоди на белодробен едем поради тоа што десната комора не е способна за адекватно пумпање на крв во белодробната циркулација, односно во левата комора. Со текот на времето доага до развој на инсуфициенција на трикуспидалниот залисток, а тоа е точката при која оштетувањето на срцето и белите дробови е иреверзибилно, односно кога веке е доцна за хируршка корекција на оштетениот залисток.
Од непознати причини кај 10 до 15% од пациентите со митрална стеноза болеста има поинаков тек. Кај овие болни рано се јавува вазоконстрикцијата на белодробната мрежа и хронично белодробно срце со десносрцева слабост, а епизодите на белодробен едем се поретки и полесни.

Најважни симптоми и компликации на митралната стеноза се:

1. Диспнеа, ортопнеа и епизоди на белодробен едем кои често се провоцирани од физичко оптоварување, бременост или нелекувана преткоморна фибрилација. Тахикардијата тешко се поднесува бидејки го скратува времето за празнење на левата преткомора.

2. Хемоптизи кои можат да се манифестираат на различни начини. Белодробна апоплексија претставува ненгдејно искашлување на чиста крв поради руптура на преполнетите белодорбни вени. Од друта страна, розовиот и пенест искашлок е карактеристичен за белодробниот едем. Искашлокот со примеси на крв најчесто укажува на појава на бронхит или пневмонија кои кај овие болни се чести во зимските месеци.

1. Малаксаноста и заморот можат да бидат најизразени симптоми во доцниот стадиум на болеста, а се јавуваат поради малиот ударен волумен на срцето.

2. Тромбоемболија во системската или белодробната циркулација често се јавува, особено кај пациентите со преткоморна фибрилација.

Текот на митралната стеноза го влошуваат епизодите од белодробен едем, а негови провоцирачки фактори се бременост, преткоморна фибрилација или инфекција на белите дробови. Преткоморната фибрилација на почетокот се јавува ретко, а со текот на времето кај дел од болните станува перзистентна и е еден од придонесувачките фактори за системска или белодробна тромбоемболија. Рана смрт кај овие болни може да настапи поради белодробен едем или тромбоемболија, а во друтите случаи болеста напредува со постојан пораст на вредностите на притисокот во левата преткомора и белодробната циркулација и развој на десносрцева слабост.

Физикален наод

Кај пациентите со напредната митрална стеноза честа е појавата на митралното лице (црвени образи и цијанотични усни).
Дијастолниот шум на митралната стеноза ги има следниве карактеристики:

1. Нагласен прв срцев тон. Поради зголемениот притисок во левата комора митралниот залисток е подолго време отворен, па при контракцијата на левата комора доага до негово нагло затворање. Нагласениот прв тон може да биде единствен аускултаторен наод во раниот стадиум на митралната стеноза.

2. Шум (звек) на отворање на митралниот залисток. Се слуша во раната дијастола, како краток и остар звук кој претходи на вториот срцев тон, а треба да се разликува од продолжениот втор тон и гласниот трет срцев тон. Периодот помегу овој шум и вториот срцев тон го одразува зголемениот притисочен градиент помегу левата преткомора и левата комора. При влошување на стенозата се зголемува притисокот во левата преткомора поради што залистокот се отвора порано во дијастола и
го скратува интервалот помегу звекот на отворање на митралниот залисток и вториот срцев тон.

1. Мезодијастолен шум. Настанува поради турбулентниот проток на крвта низ стеснетиот митрален залисток. Се аускултира над срцевиот врв, а најдобра позиција за аускултација е левата странична положба кога срцевиот врв е најблиску до предниот 5ид на градниот кош.

2. Пресистолен шум, односно пресистолно нагласување на мезодијастолниот шум. Настанува поради зголемување на протокот низ митралниот залисток при контракција на левата преткомора, а обично се губи при појава на преткоморна фибрилација.

Дијагностички тестови

На радиографија на градниот кош (Слика 4-3) може да се види зголемена сенка на левата преткомора со исполнување на срцевиот залив и потиснување на хранопроводникот. Исто така, можат да се видат Рдг знаци на белодробен едем. Во подоцнежните фази на болеста се гледа зголемена сенка на десната комора.
Карактеристичен ЕКГ наод е продолжениот, бифазен Р бран што укажува на хипертрофија на левата преткомора, а се губи при појавата на преткоморна фибрилација.

Дводимензионалната ехокардиографија овозможува директна визуелизација на митралната стеноза, како и пресметување на пречникот на митралното устие. Исто така, со оваа метода можат да се видат калцификатите, задебелувањето на митралните кусписи и зафакањето на субвалвуларниот апарат, односно да се добијат податоци со кои може да се направи дистинкција помегу случаите за хируршки зафат и оние за балон валвулопластика.

Терапија

Кај пациентите со митрална стеноза, особено кај оние со преткоморна фибрилација, треба да се превенира појавата на тромбоемболија со примена на антикоагуланси. Контрола на аритмијата може да се постигне со примена на дигоксин, Р-блокатори или блокатори на калциумовите канали. За подобрување на диспнеата и симптомите на десносрцевата слабост се применуваат диуретици. Исто така, кај овие пациенти, како и кај сите пациенти со болест на срцевите залистоци, потребна е профилакса со антибиотици на субакутниот бактериски ендокардит.

При симптоматска митрална стеноза што не е придружена со белодробна хипертензија хируршкиот зафат е третман на избор. Иако некои доктори одлуката за хируршки зафат ја донесуваат врз основа на неинвазивните дијагностички методи, во повеке центри ваквата одлука се донесува по катетеризација на срцето. Кај млади пациенти со изразена стеноза на некалцифициран митрален залисток и без развој на митрална инсуфициенција митралниот залисток може да биде хируршки проширен (валвулотомија, комисуротомија) со што на пациентот му се остава време додека не стане неопходно имплантирањето на вештачки залисток (валвуларна протеза).

Кај другите пациенти третман на избор е поставувањето на вештачки залисток. Стапката на оперативен морталитет се движи помегу 5 и 10%, а значајно повисока при постоење на десносрцева слабост. Кај некои пациенти, поради ризикот од тромбоемболија, се применуваат човечки (хомографт) наместо пластични залистоци иако нивниот век е пократок, односно обично изнесува 7 до 10 години.

Перкутаната балон митрална валвулопластика претставува алтернатива на хируршката комисуротомија кај одделни пациенти. Кај овие пациенти се пласира балон низ стенотичниот митрален залисток кој потоа се надувува со што механички се раскинуваат врските помегу митралните кусписи што резултира со намалување на степенот на стенозата и со подобрување на состојбата на пациентот. Пациентите погодни за валвулопалстика се селектираат по ехакардиографскиот наод. Имено, кај пациентите со тенки и некалцифицирани митрални кусписи со сочувани движења и сочуван субвалву/гарен апарат се постигнуваат најдобри резултати. Од друга страна, митралната валвулопластика може да ја влоши постојната митрална регургитација.