Хипертензија
Систолната и дијастолната хипертензија се фактори на ризик за повеке животнозагрозувачки болести. Хипертензијата е болест што ретко предизвикува симптоми, но, од друга страна, таа е фактор на ризик за настанување на КАБ, левосрцева слабост, бубрежна слабост, како и на цереброваскуларните инсулти.
Систолната и дијастолната хипертензија се фактори на ризик за повеке животнозагрозувачки болести. Хипертензијата е болест што ретко предизвикува симптоми, но, од друга страна, таа е фактор на ризик за настанување на КАБ, левосрцева слабост, бубрежна слабост, како и на цереброваскуларните инсулти.
За нормална вредност на артерискиот крвен притисок вообичаено се смета вредноста од 120/80 тшН§, а за лугето со вредности на крвниот притисок повисоки од 140/90 ттН§ се вели дека имаат хипертензија. Во повекето епидемиолошки истражувања за хипертензијата, нејзиниот степен на тежина се одредува според вредноста на дијастолниот крвен притисок. Кај лесната хипертензија тој изнесува 90 до 104 ттН§, кај средно тешката хипертензија 105 до 114 ттН§, а кај тешката хипертензија тој ја надминува вредноста од 115 ттН§. Со текот на времето, Здружената национална комисија за превенција, детекција, евалуација и лекување на високиот крвен притисок изработи водич за класификација и третман на оваа болест. Во актуелната, шеста, верзија на водичот се препорачува нов систем на класификација во кој не се употребуваат термините лесна и средно тешка хипертензија бидејки со тоа може да се имплицира дека болеста е бенигна и не треба да се лекува. Пациентите со лабилна хипертензија имаат повремени покачувања на вредностите на крвниот притисок, обично во периоди на стрес или психичка возбуда. Значењето на лабилната хипертензија, без разлика што таа ги носи истите ризици како и перзистентната хипертензија или прогредира кон перзистентна хипертензија, се уште не е сосема јасно.
Со успешен третман на хипертензијата се намалува инциденцијата и рецидивирањето на мозочните удари, се намалува хипертрофијата на левата комора, се намалува ризикот од КАБ (Поглавје 2), се продолжува животот кај пациентите со бубрежна слабост и се намалуваат шансите за прогредирање на болеста во нејзината малигна форма. Од тие причини, многу е важно да се открие и лекува болеста, дури и нејзините форми претходно класифицирани како лесни и средно тешки.
КОМПЛИКАЦИИ
Освен кај ретките пациенти со акцелерирана хипертензија, покачениот крвен притисок, сам по себе, не предизвикува симптоми.
Пациентите често велат дека го чувствуваат зголемениот крвен притисок, обично според постоењето на главоболка или друг неспецифичен симптом, но, од друга страна, резултатите од истражувањата ретко ја потврдуваат корелацијата помегу симптомите и вредноста на крвниот притисок. На пациентите треба да им се објасни дека лекувањето на хипертензијата нема за цел да ги контролира симптомите, туку да ги превенира тешките и потенцијално фатални компликации на болеста.
Компликации на срцето
Хипертензијата е основниот фактор на ризик за настанување на КАБ, а постојано високиот крвен притисок, исто така, доведува до хипертрофија на левата комора. Концентричната хипертрофија на левата комора на ЕКГ се манифестира со зголемена волтажа на запците во прекордијалните одводи, како и по промените на 5Т сегментот и Т бранот. Ехокардиографијата е попрецизна метода за откривање на хипертрофија на левата комора од ЕКГ.
Хипертрофијата на левата комора кај нелекувани пациенти често се открива случајно при физикален преглед и ЕКГ. Со палпација на градниот кош се наога проширен и поместен кон лево удар на срцевиот врв. Доколку хипертензијата не се лекува, доага до дилатација на левата комора и појава на левосрцева слабост.
Дисекција на аортата
Дискецијата на аортата е сериозна, но ретка компликација на долготрајна хипертензија, а претставува одвојување на интимата од аортата од нејзиниот среден слој (медија) со различна должина. Аорталната интима е особено осетлива на хемодинамскиот стрес на две места каде што аортата е неподвижна: делот од асцендентната аорта над аорталното устие и во пределот на одвојувањето на левата субклавија. Предиспонирачки фактор за настанување на дисекција се болестите кои ја ослабнуваат аорталната медија, на пр. Марфановиот (МагГап) синдром.
Болеста се манифестира со акутна појава на раскунувачка болка во предниот дел од градниот кош што се шири кон назад во интер’скапуларниот предел. Пациентите обично се екстремно исплашени и вознемирени. На рендгенграм на градниот кош се гледа проширување на горниот медијастинум. Дијагнозата се потврдува со контрастна артериографија на која се прикажува лажен лумен или проширување на правиот лумен на аортата. Трансезофагеалната ехокардиографија, магнетната резонанција и компјутеризираната томографија се корисни дијагностички постапки, особено во случаите на дисекција на асцендентната аорта.
Последиците од дисекција на аортата се потенцијално фатални, а зависат од нејзината локализација. Кај аорталната дисекција од тип I таа настанува на асцендентната аорта, се шири дистално при што може да ја достигне и до бифуркацијата на аортата. Кај околу една половина од пациентите дисекцијата се шири и проксимално предизвикувајки акутна аортна регургитација или хемоперикард. Сериозни компликации настануваат доколку вториот или лажниот лумен на аортата ги затвора устијата на нејзините гранки (коронарните, каротидните, бубрежните или мезентеријалните артерии). Клинички болеста може да се манифестира како МИ, срцева аритмија, мозочен удар, акутна бубрежна слабост или тампонада на срцето. Овој тип на дисекција на аортата обично се јавува кај лица помлади од 65 години се карактеризира со највисок морталитет.
Дисекцијата на аортата од тип II исто така е на ниво на асцендентната аорта, но не ги зафака устијата на нејзините големи гранки. Најважни предиспонирачки фактори за овој тип на дисекција на аортата се Марфановиот синдром и други системски болести на сврзното ткиво.
Дискецијата на аортата од тип III ја зафака десцендентната аорта, а се сретнува кај повозрасни пациенти со атеросклероза и хипертензија. Компликациите настануваат поради хипоперфузија на васкуларното стебло дистално од левата субклавија.
Терапијата на аортната дисекција, исто така, зависи од нејзината локализација. Проксималните дисекции (првиот и вториот тип) треба да бидат хируршки решени со рескеција на зафатениот дел од аортата. Прогнозата кај пациентите кои се лекуваат само со фармаколошка терапија е лоша. Смртта настапува поради оклузија на големите гранки на аортата или поради руптура на аортата во перикардот.
Медикаментозната терапија е поефикасна кај лицата со аортна дисекција од третиот тип. Третманот се состои од намалување на вредноста на крвниот притисок со нитропрусид или некој ганглиски блокатор (на пр. триметофан). Хируршкиот зафат е индициран кај пациентите со болка што не се смирува, односно кај пациентите со радиолошки наод на прогресија на дисекцијата.
Бубрежни компликации
Процесот на стареење е поврзан со задебелување на интимата на артериите во бубрегот и со хијалинизација на гломерулите. Овој процес може да биде забрзан со хипертензијата и да доведе до нефросклероза, односно мали стврднати бубрези со нарушена функција. Хипертензивната нефросклероза е една од најчестите причини за хронична бубрежна слабост.
Компликации на централниот нервен систем
Хипертензијата има штетни ефекти на крвните садови во централниот нервен систем. Чести компликации на средно тешката и тешката хипертензија се: транзиторните исхемични атаци, церебралната тромбоза, руптурите на интрацеребралните аневризми и церебралната хеморагија. Уште почесто оштетување предизвикано од покачениот крвен притисок е хипертензивната ретинопатија која може да се открие со скопија на очното дно (фундус) со наод на извиткани крвни садови, хеморагии и ексудати.
ЕТИОЛОГИЈА
Примарна хипертензија
Причината за хипертензија кај околу 95% од пациентите е непозната. Се смета дека нејзината патогенеза е мултифакторска, а во неа се вклучени нарушувањата на контролните механизми од централниот и автономниот нервен систем и циркулирачките катехоламини, како и нарушувањата во волуменскиот регулаторен механизам, односно во системот ренин-ангиотензин-алдостерон.
Хемодинамските испитувања говорат дека зголемувањето на крвниот притисок настанува како резултат од зголемување на периферниот васкуларен отпор и/ или волуменот на крвта.
Секундарна хипертензија
Многу поретко, причина за настанувањето на хипертензија е детектибилно специфично нарушување на еден од регулаторните механизми, а во тој случај хипертензијата се нарекува секундарна хипертензија. Оваа форма на хипертензија се сретнува кај помалку од 5% од сите случаи со хипертензија, но има дијагностичко значење со оглед на можноста за излекување.
Секундарната хипертензија обично се јавува кај луге помлади од 25 години или постари од 65 години, потоа кај пациентите со брзо прогредирачка хипертензија рефрактерна на применетата терапија.
Причини за секундарната хипертензија се: реноваскуларната болест, болестите на бубрежниот паренхим, болестите на кората на надбубрежната жлезда, феохромоцитомот и коарктацијата на аортата.
Реноваскупарна болест
Појавата на хронична хипертензија по подврзување на една бубрежна артерија е демонстрирано од Голдблат (Со1<Љ1аИ) во 1934 год. Подоцна е откриено дека при хипопоперфузија на бубрезите од јукстагломеруларните клетки доага до зголемено ослободување на ензимот ренин во циркулацијата. Ренинот го катализира разградувањето на ангиотензиногенот (а-глобулин што се создава во црниот дроб) до декапептидот ангиотензин I. Ангиотензинот I со крвта доага во белодробната циркулација каде што по дејство на аннгиотензин-конвертирачкиот ензим (АКЕ) се добива октапептидот ангиотензин II. Ангиотензинот има две основни дејства: тој е потентен вазоконстриктор и ја стимулира кората на надбубрежната жлезда на секреција на алдостерон (минералокортикоид кој ја регулира задршката на антриум во организмот).
Стенозата на бубрежната артерија при која доага до активирање на системот ренин-ангиотензин-алдостерон е најчеста причина на секундарна хипертензија. Најчеста причина, пак, за стеноза на бубрежната артерија е атеросклерозата која е поизразена во напредната возраст, а други причини се: фибромускулна болест на бубрежната артерија (обично се јавува кај млади жени), локализирани аневризми на артериите во бубрегот и други болести (на пр. цисти, тумори и др.) кои доведуваат до стеснување на луменот на бубрежните артерии. Исто така, причина можат да бидат и туморите на бубрегот што секретираат ренин.
Доколку според клиничките критериуми, особено ако на аускултација на горниот абдомен се слуша шум од стенотичната бубрежна артерија, постои сомневање за реноваскуларна хипертензија потребни се дополнителни испитувања за потврдување на дијагнозата. Најсензитивни неинвазивни дијагностички методи (90 до 95%) се бубрежната ехокардиографија и ангиографијата со магнетна резонанција. Поинвазивни методи се одредувањето на ренин во плазма по апликација на каптоприл и брзосеквентниот интравенски пиелограм. Сензитивноста на овие методи изнесува 70 до 80%, па поради тоа тие не се применуваат во рутинската дијагностичка постапка. Радионуклидните испитувања на бубрежниот крвен проток со хипурат и на гомеруларната филтрација со диетилентриаминпентаацетат (ДТПА) се многу сензитивни дијагностички постапки. Бубрежната дигитална субтракциска ангиографија е дефинитивната метода за потврдување или елиминирање на дијагнозата кога резултатите од друтите испитувања се нејасни.
Постојат неколку можности за третман на стенозата на бубрежната артерија. Најдобра опција за многу пациенти е ангиопластиката. Кај пациентите со мала стенотична промена до која може да се дојде со артериски катетер, перкутаната транслуминална ангиопластика е тераписка метода на избор. Кај околу 75% од пациентите третирани со оваа метода доага до нормализирање на вредноста на крвниот притисок непосредно по нејзиното изведување, а кај приближно ист процент на пациентите ефектот од операцијата трае подолго од една година. Фармаколошкиот третман се состои од примена на АКЕ инхибитори. Хируршкиот зафат со кој се прави бајпас на зафатената артерија е ефикасен третман, но се изведува во случаите кога со фармаколошка терапија и со ангиопластика не е постигнат задоволителен резултат.
Болести на бубрежниот паренхим
Кај пациентите во терминален стадиум на бубрежните болести се развива хипертензија поради волуменското оптоварување. Во помал број случаи причина за хипертензијата е зголемена концентрација на ренин. Хемодијализата и примената на фармаколошка терапија се обично доволни за одржување на вредности на притисокот во прифатливи граници. Во ретки случаи потребна е нефректомија.
Хипертензија може да се јави кај пациентите со акутен гломерулонефрит. Наодот во седиментот на урината обично ја сугерира дијагнозата и потребата од дополнителни испитувања.
Хипералдостеронизам
Примарниот хипералдостеронизам се карактеризира со ексцесивна секреција на алдостерон поради што доага до појава на хипертензија. На овој тип секударна хипертензија треба да сђ помисли во сите случаи кога хипертензијата е придружена со хипокалиемија кај пациент кој не прима диуретици. Примарниот хипералдостеронизам најчесто е предизвикан од бениген аденом на кората на надбубрежната жлезда, т.н Конов (Сопп) синдром, но може да биде предизвикан и од билатерална хиперплазија на гломеруларната зона. Причина за хипертензијата е задршката на вода и сол во организмот, односно експанзијата на крвниот волумен. Ретка е појавата на периферни едеми. Дијагнозата се темели врз наодот на зголемени вредности на алдостерон во крвта придружени со нормални вредности на кортизол и адренокортикотропен хормон и намалени плазматски вредности на ренин поради волуменската експанзија.
Хируршкото отстранување на туморот доведува до брзо нормализирање на крвниот притисок. Хипертензијата предизвикана од билатерална хиперплазија најдобро се лекува со фармаколошка терапија бидејки билатералната адренектомија ретко е успешна во нејзиното нормализирање, а, од друта страна, потребна е заместителна терапија со глукокортикоиди. Спиронолактонот е блокатор на алдостеронските рецептори и успешно се применува во контрола на крвниот притисок кај овие пациенти.
Хипертензија може да се јави и кај пациентите со Кушингов (Сшћт§) синдром.
Феохромоцитом
Циркулирачките катехоламини (епинефринот и норепинефринот) што ги секретира медулата на надбубрежната жлезда имаат голема улога во регулацијата на крвниот притисок. Феохромоцитомот, тумор на хроматофините клетки од медулата на надбубрежната жлезда, неконтролирано лачи катехоламини поради што доага до развој на хипертензивен синдром. И покрај тоа што хипертензијата кај пациентите со феохромоцитом е пароксизмална, кај повекето од нив постои и перзистентно покачен крвен притисок. Чести симптоми кај овие пациенти се вознемиреност, палпитации и ортостатска хипотензија.
Коаркшација на аоршаша
Коарктацијата на аортата е вродена аномалија на аортата што се карактеризира со локална констрикција на нејзиниот лумен. Се манифестира со перзистентна хипертензија и ослабнат пулс на долните екстремитети.
Многу пациенти со некомплицирана коарктација (не е придружена со други вродени аномалии) се асимптоматски, а некои од нив се жалат на главоболка и клаудикација при напор. Основен наод при физикалниот преглед е разликата во вредностите на систолниот притисок измерени на рацете и на нозете. Кај поголемите деца и кај возрасните мускулите на долните екстремитети може да бидат послабо развиени. Исто така, карактеристичен е и аускултаторниот наод на систолен шум предизвикан од коарктацијата кој најдобро се слуша помегу скапулите. Доколку е развиена колатерална циркулација, можат да се палпираат пулсации на артериите во мегуребрените простори. На рендгенграфија на градниот кош може да се видат силуетите на престенотичниот и постстенотичниот дел од аортата на левиот раб од стернумот. При добро развиена колатерална циркулација се гледаат ерозии на долниот раб од ребрата, што претставува патогномоничен знак за болеста. Карактеристиките на коарктацијата најдобро се гледаат со ехокардиографија или магнетна резонанција.
Хируршката корекција е метода на избор во лекувањето на оваа болест, но хипертензијата може да перзистира или повторно да се појави во наредните децении од животот. Доколку зафатот се изведе порано, помал е ризикот од резидуелната хипертензија. Кај овие пациенти е потребна доживотна профилакса на бактерискиот ендокардит.
ГЕНЕТСКИ ОСНОВИ НА ХИПЕРТЕНЗИЈАТА
И покрај високата преваленција на хипертензијата, малку се знае за нејзината патогенеза. Со генетските испитувања откриени се мутации на неколку поединечни гени што доведуваат до ретки форми на хипертензија, а се наследуваат според Менделовите закони. Сите овие мутации ги нарушуваат механизмите на реапсорпција на вода и натриум во бубрезите. Во секој случај, засега е малку познато за генетските нарушувања поврзани со хипертензијата. Ова претставува подрачје на идни истражувања кои ке овозможат разбирање на молекуларните механизми на болеста што секако ке има адекватни импликации во нејзината терапија.
ЕВАЛУАЦИЈА НА ПАЦИЕНТИТЕ СО ХИПЕРТЕНЗИЈА
Дијагозата на хипертензија се темели врз наод на измерени вредности на дијастолниот притисок повисоки од 90 ттН§, односно на систолниот притисок повисоки од 140 ттН§ при најмалку две мерења во текот на четири недели.
Поради високата преваленција на болеста и трошоците на комплетната лабораториска евалуација, се уште не постои согласност за тоа што, покрај физикалниот преглед, треба да се прави за адекватна евалуација на пациентите со хипертензија. Одредување на вредностите на серумските електролити, особено на нивото на калиум, служи како скрининг на некои форми на секундарна хипертензија. Степенот на оштетување на целните органи се евалуира со преглед на очното дно, ЕКГ, рендгенграфија на градниот кош, анализа на урината и серумскиот креатинин. Доколку анамнезата или физикалниот наод сугерираат постоење на секундарна хипертензија, треба да се изведат дополнителни испитувања наведени во претходниот текст. Ризикот за КАБ се проценува со одредување на липидниот статус и гликемијата.
ТЕРАПИЈА
Кај сите пациенти со хипертензија треба да се препорача редукција на телесната тежина, редукција на внесот на алкохол, редовна физичка активност и рестриктивен внес на сол со храната. Само рестрикцијата на сол со храната доведува до намалување на дијастолниот крвен притисок за 5 до 10 ттН§ кај многу пациенти со хипертензија. Со овие промени на животниот стил крвниот притисок може да се врати во нормални рамки и без примена на фармаколошка терапија. Тоа се првите мерки што се преземаат во третманот на хипертензијата, освен во случаите на ненадејно и големо покачување на крвниот притисок, а со нив се продолжува и кај лицата кои треба да примаат и антихипертензивни лекови.
Цел на терапијата на хипертензијата е да се постигне вредност на притисокот во нормални или приближно нормални граници. Инаку, хипертензијата со лековите што денес стојат на располагање теоретски може да се контролира кај сите пациенти (Табела 7-2). Фармаколошката терапија започнува со примена на некој од лековите на прв избор, какви што се: (3-блокаторите, АКЕ инхибиторите, блокаторите на ангиотензинските рецептори, блокаторите на калциумовите канали и диуретиците. Доколку е потребна дополнителна терапија, се додава втор лек од различна група.
р-блокатори
(З-блокаторите се лекови со кои се започнува терапијата кај голем број пациенти со хипертензија, особено кај пациентите со придружна КАБ бидејки со нив се третира и постојната АП, односно се превенира МИ.
Пропранололот е прототип на (3-блокаторите, а неговиот анихипертензивен ефект се должи на блокирање на ослободувањето на ренин преку симпатичката активност и на намалување на ударниот волумен на срцето. Во високи дози тој има и централно антихипертензивно дејство. Како и останатите (3-блокатори, пропранололот внимателно се применува кај пациентите со срцев блок и со левосрцева слабост. Исто така, внимание е потребно и при неговата примена кај пациентите со бубрежна слабост бидејки со намалување на ударниот волумен се намалува и гломеруларната филтрација. Блокадата на периферните (3 рецептори може да го зголеми системскиот васкуларен отпор и да доведе до клаудикација кај предиспонираните лица. Други несакани дејства на лекот се: гастроинтестиналните и централните дејства кои се обично транзиторни, задршка на натриум (може да биде влошена при истовремена примена на диуретик), бронхоспазам поради блокада на (3 рецепторите во мазните мускули од бронхијалниот бид, како и потенцирање на симптомите и знаците на хипогликемија кај недоволно контролираните дијабетичари. Исто така, може да се појави и импотенција и ретенција на урината. Наглото престанување на примената на пропранололот, како и на сите други лекови што дејствуваат на симпатичкиот нервен систем, може да доведе до повторно јавување на хипертензијата и појава на епизоди од АП.
Постојат неколку класи на (3-блокатори. Во т.н. неселективни (3-блокатори спагаат пропранололот, надололот и тимололот. Овие лекови ги блокираат двата типа (3 рецептори (ЈЗ^ и (32) поради што можат да предизвикаат или да го влошат постојниот бронхоспазам. Новите лекови од оваа група ја имаат предноста на помалку често примање.
Селективни (3-блокатори се атенололот и метопрололот. Поради нивното селективно дејство на (32 рецепторите помал е ризикот од појава на бронхоспазам. Во секој случај, сите (3-блокатори треба внимателно да се применуваат кај пациентите со хронични болести на дишните патишта.
Лабеталолот е (3-блокатор со извесно блокирачко дејство на а адренергичните рецептори. За разлика од другите (3-блокатори, лабеталолот има вазодилататорно дејство на периферните артерии поради блокада на а адренергичните рецептори, поради што може да се применува кај пациентите со бубрежни болести и со периферна васкуларна болест.
Инхибитори на ангиотензинконвертирачкиот ензим
АКЕ инхибиторите го инхибираат дејството на ензимот што го конвертира ангиотензинот I во ангиотензин II. На тој начин, тие го намалуваат периферниот васкуларен отпор и ослободувањето на алдостерон. Овие лекови имаат широка примена во терапијата на хипертензијата и левосрцевата слабост како монотерапија или во комбинација со диуретик. Кај пациентите со бубрежна болест (особено кај тие со реноваскуларна болест) АКЕ инхибиторите можат да ја забрзаат појавата на бубрежна слабост поради што кај овие пациенти треба постојано да се следат вредностите на серумскиот креатинин и уреа.
Начелно, овие лекови добро се толерираат. Бидејки каптоприлот е прв применет во клиничката практика, неговите несакани дејства се најдобро познати. Тие се нарушувања на вкусот, протеинурија и, ретко, тешка неутропенија. Еналаприлот и лизиноприлот ја немаат сулфхидрилната група на каптоприлот, но и покрај тоа имаат слични несакани дејства. Кај околу една десетина од пациентите што примаат АКЕ инхибитори се јавува хронична кашлица. Блокаторите на ангиотензинските рецптори (лосартан, кандесартан и валсартан), исто така, се ефикасни антихипертензивни лекови. АКЕ инхибиторите и блокаторите на ангиотензинските рецептори се подетално обработени во Поглавјето 5.
Блокатори на калциумовите канали
Нифедипинот, верапамилот и дилтиаземот го намалуваат крвниот притисок предизвикувајки вазодилатација, а лекот се избира според природата на придружната срцева болест.
Диуретици
Оралните диуретици применети како монотерапија го намалуваат крвниот притисок до одредена граница, а често се комбинираат со други антихипертензиви за да се минимизира задршката на натриум предизвикана од некои од овие лекови. Диуретиците долго време биле лекови на прв избор за лекување на хипертензијата, но денес ретко се применуваат за започнување на антихипертензивната терапија, а многу почесто како антихипертензиви од втората линија кои го потенцираат дејството на други антихипертензиви.
Постојата три класи на диуретици (тиазиди, диуретици на Хенлеовата петелка и калиум-штедачки диуретици) кои дејствуваат на различни делови од нефронот зголемувајки го излачувањето на натриум со што се намалува волуменот на екстрацелуларната течност. Оваа волуменска деплеција е транзиторна, а по долготрајна примена на диуретиците волуменот на екстрацелуларната течност повторно се врака во старите граници. Од друга страна, веројатно поради директното вазодилататорно дејство антихипертензивниот ефект на диуретиците и понатаму перзистира.
Тиазиди
Тиазидите ја инхибираат реапсорпцијата на натриум во дисталните тубули. Во оваа група диуретици спагаат хлортиазидот и хидрохлортиазидот, како и на нив блиските хлортаидон и метолазон. Хипокалиемијата е нивното најважно несакано дејство коешто се јавува кај голем број од пациентите што ги примаат овие лекови. Поради тоа, потребно е одредување на нивото на серумскиот калиум пред започнување на терапијата, како и неговђ внимателно следење во правилни временски интервали во тек на терапијата. Во случаите на намалување на нивото на серумскиот калциум под 3,5 шЕд/1 потребна е негова супституција. Други несакани дејства на овие лекови се: хипергликемија, хипертриглицеридемија, хиперхолестеролемија, хиперкалцемија и хиперурикемија, како и срцевите аритмии предизвикани од хипокалиемија. Во тек на многу години тиазидите биле антихипертензивен лек од првата линија, но поради нивните несакани дејства повеке не се тоа, односно како антихипертензиви од прва линија се применуваат (3-блокаторите, АКЕ инхибиторите и блокаторите на калциумовите канали.
Диуретици на Хенлеовата петелка
Во оваа класа диуретици спагаат фуросемидот, етакринската киселина и буметанидот. Овие лекови дејствуваат на асцендентниот крак од Хенлеовата петелка и се многу посилни натриуретични агенси од тиазидите, па според тоа можат да предизвикаат позначајни електролитни нарушувања. Од овие причини, диуретиците на Хенлеовата петелка не се применуваат како антихипертензиви во случаите во кои се ефикасни тиазидите. Нивната примена се препорачува кај пациентите со нарушена бубрежна функција кои се релативно неосетливи на дејството на тиазиди.
Калиум-штедачки диуретици
Диуретиците од оваа класа дејствуваат на дисталните тубули. Спиронолактонот го блокира дејството на алдостеронот на дисталните тубули, додека триамтеренот и амилоридот имаат не интерферираат со дејството на алдостеронот. Хиперкалиемијата и епигастричната болка се најчестите несакани дејства на овие лекови, а спиронолактонот може да предизвика и гинекомастија и нарушувања на менструланиот циклус. Овие лекови се слаби диуретици и ретко се применуваат како монотерапија, туку обично во комбинација со тиазидите за да го намалат ризикот од хипокалиемија.
Други лекови
Метилдопа е прототип на антихипертензив со централно дејство. Освен централниот анихипертензивен ефект, овој лек го намалува ослободувањето на ренин, а предизвикува слабо изразена ортостатска хипотензија. Несакани дејства на метилдопата се седативното дејство, а може да доведе до депресија и импотенција, како и до зголемени серумски вредности на црнодробните трансаминази, хиперпролактинемија и Кумбс (Соотћз) позитивна хемолитичка анемија. Примената на овој лек е значително намалена со откривањето на новите антихипертензиви со помалку несакани дејства.
Клонидинот, исто така, е антихипертензив со централно дејство. Хипотензивното дејство на овој лек се должи на намалување на ударниот волумен на срцето при мирување. Бидејки не ја нарушува рефлексната контрола на васкуларниот отпор, ортостатска хипотензија ретко се јавува при примена на клонидин. Чести несакани дејства се сушење на устата и опстипација. Гванбензот и гванфацинот се лекови со антихипертензивно дејство слично на дејството на клонидинот.
Доксазон, празосин и теразосин се блокатори на а адренергичните рецептори што ги блокираат постсинаптичките рецептори од мазните мускули од бидот на крвните садови. При примената на овие лекови честа е појавата на ортостатска хипотензија која може да биде изразена и да доведе до синкопа. Овие лекови обично се применуваат во комбинација со диуретици или со антихипертензивите од првата линија.
Хидралазинот предизвикува вазодилатација со директно дејство на мазните мускули од зидот на периферните артериоли. Се работи за лек со кратко дејство што брзо се разградува во црниот дроб применет орално. Поради наглото намалување на крвниот притисок при примената на хидралазин честа појава се рефлексната тахикардија и задршката на течност во организмот. Од овие причини, тој се употребува само во комбинација со диуретик или (3-блокатор. Неговата примена во високи дози се поврзува со настанување на синдром сличен на лупусот (1ириб-Шсе бупс!готе).
Миноксидилот има слични, но појаки дејства од тие на хидралазинот. Применет во комбинација со диуретик и (3-блокатор ефикасно го намалува крвниот притисок кај пациенти рефрактерни на дејството на другите антихипертензиви, а може да се приемнува и кај пациенти со бубрежна болест. Неговата приемна се препорачува кај пациенти со тешка неконтролирана хипертензија. Хирзуитизам е несакано дејство поради кое примената на овој лек кај жени е ограничена.
