Фактори на ризик за коронарна артериска болест

Фактори на ризик

Фактори на ризик за КАБ се:

1. Хиперлипидемијата, односно зголемени вредности на холестеролот во крвта, е поврзана со зголемен ризик за појава на КАБ и за морталитет од КАБ. Високата вредност на липопротеините со ниска густина (1омг ЈешИу НроргоМпз ПЗЕ) е фактор на ризик за КАБ, додека липопротеините со голема густина (ћ1§ћ ЈешИу НроргоМш НБГ) имаат протективно дејство во однос на КАБ.

2. Хипертензијата ја влошува атеросклерозата и го зголемува ризикот за МИ, срцева слабост и мозочен удар.

3. Пушењето барем 10 цигари дневно е докажан фактор на ризик за КАБ и МИ. Од друга страна, прекинувањето на пушењето го намалува ризикот за појава на овие болести.

4. Фамилијарната историја за КАБ обично говори за семејна хиперлипидемија или за некој друг предиспонирачки фактор за атеросклероза.

5. Шекерната болест е фактор на ризик за КАБ, но степенот на контрола на гликемијата не е во корелација со инциденцијата на болеста.

6. Машкиот пол е фактор на ризик за КАБ. Инциденцијата на КАБ кај средовечните мажи е три до четири пати повисока од таа на средовечните жени. Разликата се намалува со возраста бидејки инциденцијата на КАБ расне кај жените по менопауза.

Хиперлипидемијата, хипертензијата и пушењето се превентабилните фактори на ризик за КАБ. Резултатите од епидемиолошките студии говорат дека лечењето на хиперлипидемијата и хипертензијата и прекинувањето на пушењето го намалуваат ризикот за КАБ и МИ. Исто така, физичката активност го зголемува прагот за ангинозна болка, го подобрува чувството на пациентот за добро здравје и претставува докажан фактор во програмите за намалување на ризик за кардиоваскуларни болести.

Во исто време се проценува важноста на дополнителни фактори на ризик. Липопротеинот а (Лп-а) е фактор на ризик за КАБ, веројатно поради тоа што компетира за врзување за плазминогенските рецептори.

Концентрацијата на Лп-а може да се намали со примена на неомицин или ниацин, но не е јасно дали тоа доведува до намалување на ризикот за КАБ. Зголемената концентрација на хомоцистеин, исто така, е фактор на ризик за атеросклероза, а може да се намали со примена на фолна киселина. Одредувањето на концентрациите на Лп-а и на хомоцистеинот се скапи и не се изведува во секојдневната практика. Во случај на хомоцистеинот, примената на фолна киселина кај ризичните групи за КАБ е поефикасна мерка во однос на скринингот за хомоцистинемија.

Хиперлипидемија

Метаболизам на холестеролот и тршлицеридите

Холестеролот и триглицеридите се транспортираат во циркулацијата врзани во следниве липопротеини:

1. Хиломикроните се крупни честички со кои се пренесуваат триглицеридите внесени со храната од цревото до ткивата каде што се депонираат (црниот дроб, масното ткиво и мускулите). Ензимот липопротеинска липаза ги отстранува хиломикроните од циркулацијата, односно го катализира нивното разградување на триглицериди и хиломикронски остаток.

2. Липопротеините со многу мала густина (уегу 1о^-с1еп5Иу НроргоМпз УХБЕ) се средно големи честички со кои се пренесуваат ендогените триглицериди создадени во црниот дроб и мала количина на холестерол. Нив, исто така, ги разградува липопротеинската липаза. Најголем дел од нивните апопротеини се трансформираат во липопротеини со голема густина (Ш§ћ-(1епб11у ПроргоМпб НБЕ), а остатокот се трансформира во липопротеини со средно голема густина (ш.1:егтес11а1:е-с1епб11у НроргоМш ГОБ).

3. ГО1, настануваат со разградување на УГЛ)!,, содржат триглицериди и холестерол, а во црниот дроб се трансформираат во липопротеини со мала густина (кг^-скпзИу Нрорго1шп5 1ГОБ).

4. ЈГОБ се најважните пренесувачи на холестеролот до ткивата каде што тој се користи за синтеза на клеточната мембрана и стероидните хормони. Во случаите на ексцесивни количини на 1ГО1, холестерол во циркулацијата, тој се депонира во атеросклеротичните плакови во бидот од крвните садови. Зголемените вредности на 1ГО1 се фактор на ризик за КАБ.

5. НОБ содржат естри на холестерол, а се создаваат во црниот дроб и цревото, како и при
разградувањето на УЦЖ Тие учествуваат во реверзниот транспорт на холестеролот, односно го пренесуваат холестеролот од периферните ткива до црниот дроб. Зголемените вредности на НБ1, се протективен фактор од атеросклероза.

Водич за скрининг

Високите вредности на 1ГО1, холестеролот и ниските вредности на НБЕ холестеролот, независно еден од друт, се фактори на ризик за \КАБ. Лицата со концентрација на вкупен холестерол повисока од 300 имаат шест пати повисок ризик за смрт од КАБ во споредба со лицата со концентрација на вкупниот холестерол во крвта од 150. Намалување на концентрацијата на холестерол за 10 до 15% го намалува ризикот за КАБ за 20 до 30%. Резултатите од повеке епидемиолошки истражувања укажуваат дека диетата сиромашна со холестерол и примената на хиполипемици го намалуваат ризикот за смрт од КАБ и доведуваат до регресија на коронарните атеросклеротични промени што е потврдено со коронарографија. Зголемените вредности на триглицериди доведуваат до зголемени вредности на 1ГОЕ, но не претставуваат независен фактор на ризик за КАБ.
Националната едукативна програма за холестерол (№11опа1 Сћо1ез1его1 Ес1иса1;тп Рго§гат) дава препораки за периодите во кои треба да се одредуваат концентрациите на холестерол во крвта. Кај лицата со концентрација на вкупен холестерол во крвта пониска од 200 (пожелна вредност) тој повторно треба да се одредува по пет години. Кај оние со концентрација на холестерол во крвта помегу 200 и 239 (гранична вредност), а кај кои нема други фактори на ризик за КАБ, тој повторно треба да се одредува по една година. Кај лицата со вредности на холестерол во крвта повисоки од 240 (висока вредност), а кај кои се присутни и другите фактори на ризик за КАБ треба да се направи комплетен липиден профил, односно одредување на концентрацијата на триглицериди, вкупен холестерол, 1ГО1, и НБЕ.
Според актуелната методологија, во крвта директно се мерат концентрациите на вкупниот холестерол, НБЕ холестеролот и на триглицеридите. Вредноста на 1ГО1, холестеролот се пресметува според формулата на Фридвалд (Рпескшак!), според која вкупниот холестерол се состои од НБ1,, 1ГО1, и УЦЗЕ холестерол, при што вредноста на У1Х)Е холестерол се пресметува со делење на вредноста на триглицеридите со 5, односно:
1,01. = Вкупен холестерол НГ31 триглицериди/5

Вредноста на ТЈ31 може да се одреди и директно, но овој начин не се применува во секојдневаната работа.
Целите што треба да се постигнат со диета сиромашна со холестерол и/или примена на хиполипемици се: вредности на холестеролот пониски од 200, вредности на 1Х>1, пониски од 130 и вредности на 1НГО1, повисоки од 35.

Повекето луге со зголемени вредности на холестерол во крвта немаат нарушување на еден, туку на повеке гени, односно имаат полигенска хиперхолесшеролемија. Има неколку наследни болести што предизвикуваат хиперлипидемија. Фамилијарната хиперхолестеролемија се јавува кај едно од 500 лица од општата популација и е предизвикана од мутација на и)1-рецепторниот ген.

Вредностите на се екстремно високи бидејки И)1и не се отстранува од циркулацијата, а истовремено е зголемено неговото создавање во црниот дроб. Хомозиготите со ова нарушување имаат напредната атеросклероза со честа појава на МИ или мозочен удар уште во периодот на адолесценција. Хетерозиготите, пак, кај кои половината од ГЈЗЕ-рецепторите се уредни, исто така, имаат повисока зачестеност на атеросклероза во споредба со лицата од општата
популација. Друт генетски дефект е фамилијарната комбинирана хиперлипидемија која се карактеризира само со зголемена вредност на холестерол во крвта или зголемени вредности и на холестеролот и на триглицеридите.

Третман

Модификација на исхраната (диета). Намалувањето на вредностите на ПХ холестеролот првенствено се темели на диета, а дури^потоа на примена на фармаколошка терапија. Со диетата треба да се намали вкупниот дневен внес на калории, заситени масти и холестерол, односно со неа да се овозможи постепено намалување на телесната тежина. Реална цел претставува намален внес на вкупните масти на помалку од 30% од вкупниот калориски внес и на заситените масти на помалку од 10%. Црвеното месо и полномасните млечни производи треба да се забранат, а да се користи месо од живина, риба и обезмастено млеко. Исто така, треба да се зголеми внесот на овошје, зеленчук и житарици.

Фармаколошка терапија. Има четири видови на лекови кои значајно ја снижуваат концентрацијата на 11)1 холестеролот во крвта: резини, ниацин, статини (познати и како инхибитори на НМС-СоА редуктазата) и пробукол. Трите видови на лекови што значајно ја снижуваат концентрацијата на триглицеридите се: ниацинот, гемфиброзилот и статините.

1. Холестерол-врзувачките резини, како што се холестираминот и колестиполот, се супстанции кои ги врзуваат жолчните киселини во цревото со што доведуваат до нивно зголемено создавање од холестеролот во црниот дроб со што се намалува концентрацијата на 1Л31, холестеролот во крвта. Овие лекови не се ресорбираат од цревото, па се безбедни за примена, но, од друга страна, можат да ја намалат ресорпцијата на друти лекови (дигоксин, варфарин, тиазидни диуретици и др.). Исто така, можат да предизвикаат опстипација и метеоризам. Според резултатите од епидемиолошките истражувања, холестираминот кај асимптоматски мажи со хиперхолестеролемија го намалува ризикот за КАБ за околу 19%.

2. Ниацинот или никотинската киселина ги намалува вредностите на П31, и У1.01, холестеролот, а ја зголемува вредноста на НВ1, холестеролот. Исто така, ја намалува вредноста на триглицеридите. Често несакано дејство е кожен исип и јадеж што веројатно се должи на ослободувањето на простагландини. Примената на ниацин кај мажите во САД ја намалува рекурентноста на МИ за околу 20%, а смртноста од КАБ за околу 11%.

3. Статините или инхибиторите на НМС-СоА редуктазата, какви што се: ловастатинот, симвастатинот, правастатинот, аторвастатинот и флувастатинот, ја блокираат активноста на НМССоА редуктазата, ензим што учествува во биосинтезата на холестеролот, што резултира со зголемена активност на ИЗБ рецепторите и зголемен катаболизам на 11)1,. Овие лекови значително ги намалуваат вредностите на холестеролот и триглицеридите во крвта. Дејството на вредностите и на холестеролот и на триглицеридите е особено изразено кај аторвастатинот. Комплијансата при примена на статините е одлична со оглед на тоа што тие ги немаат несаканите дејства на гастроинтестиналниот тракт и кожата карактеристични за резините и ниацинот, но, при нивна примена може да дојде до зголемување на вредностите на црнодробните ензими, како и до појава на миозит со зголемени вредности на креатин киназа во крвта (почесто ако се применуваат во комбинација со гемфиброзилот). Резултатите од истражувањата укажуваат на значајно намалување на инциденцијата на МИ и мозочен удар кај лицата што примаат статини.

4. Гемфиброзилот ги намалува вредностите на триглицеридите, 1,01, и УИ)1, холестеролот, а ја зголемува вредноста на НББ холестеролот. Можни
несакани дејства се гастроинтестиналните нарушувања и мускулните грчеви. Резултатите од проспективните студии укажуваат дека гемфиброзилот значајно ја намалува инцлдечцијата на КАБ кај асимптоматски мажи со хиперхолестеролемгтја.

5. Пробуколот е антиоксиданс што унерено ја намалува концнетрацијата на 1Б1, холестеролот интензивирајки го неговиот катаболизам што не се одвива преку 1Л31, рецепторите. Тој, исто така, ја намалува концентрацијата на НВ1, холестеролот и го зголемува односот 12)17 НБ1,. Најчести несакани дејства при примената на овој лек се пролив, мачнина и повракање. Исто така, при примена на пробукол може да дојде до ЕКГ наод на продолжен С)Т интервал, но не се регистрирани случаи на ненадејна смрт.
Кај пациенти со зголемена вредност на .101, холестеролот и нормална вредност на триглицеридите хиполипемик на прв избор се статините. Доколку е потребно, може да биде додаден и некој холестерол-врзувачки резин. Кај пациентите со зголемени вредности и на холестеролот и на триглицеридите хиполипемик на прв избор се повторно статините, а во втората линија се гемфиброзилот и ниацинот. Кај пациентите, пак, со изолирана хипертриглицеридемија и нормална вредност на холестеролот терапијата е насочена кон превенција на панкреатитот, а гемфиброзилот и ниацинот се лекови на прв избор. Холестерол-врзувачките резини немаат ефект врз вредноста на триглицеридите. Исто така, во овие случаи треба да се бараат причините за хипертриглицеридемијата, какви што се шекерната болест, примената на (3-блокатори,тиазиди или естрогени, алкохолизмот и др.

Комбинираната терапија со статини и резини или со статини и ниацин обично е прилично ефикасна, додека комбинацијата на статиго! и гемфиброзил не се препорачува поради високата зачестеност на појавата на миозит (околу 5%). Комбинацијата на статини со ниацин, иако прилично ефикасна, треба да се применува внимателно поради можноста од изразено зголемување на вредноста на црнодробните ензими.