Улцерозен колит
УК е болест на дебелото црево што се карактеризира со дифузно воспаление на слузницата. Секогаш е зафатен ректумот, па проктитот кај некои пациенти е единствена манифестација на болеста, додека кај некои пациенти со воспалението е зафатена слузницата на целото дебелко црево (панколит).
Клинички манифестаии
УК е болест на дебелото црево што се карактеризира со дифузно воспаление на слузницата. Секогаш е зафатен ректумот, па проктитот кај некои пациенти е единствена манифестација на болеста, додека кај некои пациенти со воспалението е зафатена слузницата на целото дебелко црево (панколит). Клиничката слика на УК е прилично варијабилна. Стомачните грчеви и тенезмите се симптоми на активна болест. Воденести и крвави проливи често се јавуваат кај овие пациенти, понекогаш и во тек на нокта. Пациентите со потешка болест имаат и системски симптоми, какви што се: треска, губење на телесна тежина, анорексија и анемија.
Системските симптоми обично се јавуваат кај пациентите со панколит. Болеста има хронишен тек со периоди на ремисии и егзацербации.
Дијагноза
Сигмоидоскопија и биопсија
Визуелното испитување на сигмоидниот колон треба да се направи кај сите пациенти со суспектен УК за да се потврди дијагнозата и за да се одреди степенот на тежина на болеста. Кај лесната форма на болеста, слузницата на дебелото црево е црвена со изгубена васкуларна мрежа. Кај понапредната болест, слузницата е трошна и зрнеста (гранулирана). Кај тежок колит, слузницата спонтано, крвави, а на неа се гледаат улцерации и гноен ексудат. Кај тешката форма на УК можат да се видат псевдополипи, рамни површини кои изгледаат издигнати бидејки се опкружени со еродирана слузница.
При сигмоидоскопијата треба да се направи биопсија бидејки често постои дисбаланс помегу макроскопскиот изглед на слузницата и хистолошкиот наод. Кај УК воспалителниот инфилтрат се наога во ламина проприа, микроабсцесите се развиваат во криптите од дебелото црево, а во субмукозата нема промени. Наодот на грануломи укажува на КБ. Биопсијата, исто така, помага во дијагностицирање на карцином на дебелото црево или амебијаза.
Примероци од фецесот треба да се култивираат за да се исклучи бактериска дијареја.
Комплетна колоноскопија не е потребна за дијагноза на УК, но оваа метода може да биде корисна за одредување на степенот на проширеност на болеста, како и за скрининг за евентуална дисплазија и малигнитет и за евалуација на абнормалностите видени на графија, какви што се структури, полипи и др.
Радиолошки наод
На нативната графија на абдоменот можат да се види задебелување на зидот и дилатација на дебелото црево, воздушни нивоа во него или присуство на слободен воздух доколку дошло до перфорација на цревото. Контрастното снимање има ограничена вредност во дијагностиката на УК. Кај напреднатите случаи, дебелото црево се прикажува како скратена и проширена цевка со изгубени хаустрации. Исто така, можат да се види зрнеста слузница, длабоки улцерации, структури и псевдополипи. Кај лесните форми, можат да се видат промени само на сигмоидниот колон. Контрастната графија е помалку прецизна метода во дијагностиката на УК во споредба со колоноскопијата.
Лабораториски наод
Анемија, леукоцитоза и зголемена седиментација се индикатори на активна болест и се во корелација со степенот на тежината на болеста. Поради проливите доага до електролитни нарушувања, како и до хипо а л буминемиј а.
Диференцијална дијагноза
Најважната болест од којашто треба да се диференцира УК е КБ. Кај пациентите со КБ при која е зафатен илеумот, исто така можат да имаат симптоми на проктит. За диференцијалната дијагноза потребно е радиолошко испитување на тенкото црево бидејки кај пациентите со КБ при кои е зафатено тенкото црево и ректумот, симптомите од тенкото црево можат да бидат дискретни или отсутни.
Освен КБ, во диференцијалната дијагноза предвид доагаат:
1. Исхемичен колит кај повозрасни пациенти што се должи на атеросклероза на цревната васкуларна мрежа. Болеста се манифестира со стомачни грчеви, ректално крвавење и треска. Физикалниот наод кај овие пациенти може да сугерира перитонит. На контрастните графии може да се види карактерстичниот знак на отпечаток од палец кој се јавува како резултат од интрамурално крвавење и едем на зидот од цревото. Исхемичниот колит, исто така, може да се појави кај млади жени кои применуваат орални контрацептиви.
2. ЕпШтоеВа ШзШуИса може да предизвика колит со постепен почеток и пролонгиран тек. За дијагноза е потребна биопсија на дебелото црево бидејки паразитот тешко се открива во култури од фецесот. Исто така, потребан е серолошка потврда на амебијазата. Примената на метронидазол доведува до излекување на болеста.
3. Псевдомембранозниот колит (види Поглавје 31) треба да биде земен предвид кај секој пациент во текот или по земањето на антибиотик. Најчесто се јавува при примената на клиндамицин, но може да се јави и при примената на други антибиотици. Болеста е предизвикана од токсините што ги создава С. сНШсДе, а се лекува со ванкомицин или метронидазол.
4. Дивертикулозата е следна болест што треба да биде земена предвид при диференцијалната дијагноза на УК. Дивертикулите се хернијации на слузницата и субмукозата низ мускулниот слој од зидот на цревото и често се сретнуваат на сигмоидниот колон кај лица постари од 60 год. Дивертикулите понекогаш можат да доведат до лесно крвавење, а ретко и до масивно крвавење што не може да се сопре на друг начин освен со парцијална колектомија. При воспаление на дивертикулите (дивертикулит) може да се развие локален перитонит, кој се манифестира со стомачна болка и треска, а како последици може да остави опструкција на колонот, фистули и абдоминални абсцеси. Дивертикулите лесно се откриваат со контрастно снимање на дебелото црево, а дивертикулитот се лекува со интравенска примена на антибиотици со широк спектар на дејство. Други болести кои со своите манифестации можат да личат на инфламаторната болест на цревото се апендицитот и цревните инфекции со 8Ш§е11а, 8а1топе11а, Уетта еШегосоИНс, и Сатру1о1)асГег јејит. Проктитот пренесен по сексуален пат се манифестира со сликата на акутен колит, а најчести причинители се гонококите, кламидиите и предизвикувачот на 1утрћо$гапи1ота уепегеит. Други болести што треба да се елиминираат при диференцијалната дијагноза на УК се болестите на цревото поврзани со Н1У инфекцијата (инфекции со цитомегаловирус или Мусоћа&епит аутт), потоа синдромот на иритабилно црево, царциномот на дебелото црево, синдромот на солитерен ректален улкус и др.
Клинички тек
Прогнозата на пациентите со проктит е добра. Само кај мал број од овие пациенти се развива панколит кој има потежок клинички тек. Од друга страна, пациентите со панколит имаат повеке хоспитални лекувања при егзацербациите на болеста.
Фармаколошка терапија на активниот УК
Цели на терапијата кај пациентите со лесен УК се да се подобрат стомачните симптоми, да се контролира проливот и да се намали интензитетот на воспалението, а за лекување на оваа форма на УК се препорачува сулфасалазинот. Сулфасалазинот се состои од антиинфламаторниот агенс 5-аминосалицилна киселина (5-А5А) врзан со антибиотикот сулфапиридин со азо-врска. Слабо се ресорбира во тенкото црево и околу 75% од примениот лек доага во дебелото црево каде што ензимите од цревната микрофлора ја раскинуваат азо-врската при што се ослободуваат неговите два составни дела. Активна супстанција од сулфасалазинот во лекување на УК е 5-А5А. Постојат чисти препарати од оваа супстанција (на пр. месаламин) во орална и ректална форма. Пациентите кај кои воспалителните промени се проширени над лиеналната флексура на колонот треба да ја примаат оралната форма на лекот, додека за пациентите со дистален колит се препорачува примена на топични кортикостероиди и ректална форма на месаламин со што се избегнуваат несаканите системски ефекти.
Кај пациентите со средно тешки симптоми се препорачува дополнителна примена на преднизолон во дневна доза од 40-60 т§. По повлекување на симптомите, дозата на преднизолонот постепено се намалува во текот на 4 до 6 недели. Спазмолитичните лекови, како и антидијареалните средства можат да се применуваат како помошна, но не како примарна терапија. Се препорачува храната која ги влошува симптомите, но не постои единствена специфична диета.
Кај пациентите со средно тежок и тежок колит се препорачува примена на орални или парентерални кортикостероиди. Пациентите со тешка форма на УК имаат повеке од 6 столици во тек на денот со хематокезија, треска, тахикардија, анемија и зголемена седиментација. Тие треба да бидат хоспитализирани и кај нив треба да исклучи инфекцијата со С. сНШа1е.
Кај овие пациенти треба да се направат графии во лежечка и стоечка положба за да се исклучи присуството на слободен воздух во абдоминалната празнина. Тие не треба да примаат ништо преку уста, односно исхраната треба да биде парентерална, а од лековите не треба да се даваат антихолинергици, антидијареални средства и наркотици. Кај сите пациенти треба да се направи флексибилна сигмоидоскопија. Кај пациентите кои не примале кортикостероиди се препорачува интравенска примена на адренокортикотропниот хормон (АСТН) во дневан доза од 80 до 1201Е во тек на 7 денови. Алтернативно, може да се примени интравенски хидрокортизон во доза од 100 т§ секои 8 часови или метилпреднизолон во доза од 20 т§. Исто така, може да се примени и циклоспорин. Кај пациентите кај кои нема одговор на терапијата се препорачува колектомија. Во случаите на токсичен мегаколон се препорачува примената на антибиотици со широк спектар и внимателна опсервација на текот на болеста. Примената на назогастрична сонда и ротацијата на пациентот ја подобрува евакуацијата на гас од цревото.
Во случаите на рефрактерен колит примената на имуносупресиви (на пр. азатиоприн или 6-меркаптопурин) може да се избегнат несаканите ефекти на кортикостероидите, но, од друга страна, пациентите треба внимателно да се следат за евентуалната појава на леукопенија. Исто така, сите пациенти поставени на кортикостероиди треба внимателно да се следат во поглед на можните несакани ефекти на овие лекови, на пр. остеопороза, аваскуларна коскена некроза, катаракта и др. Антидијареалните лекови треба да се применуваат крајно внимателно бидејки тие можат да ја преципитираат појавата на токсичен мегаколон.
Одржување на ремисија на УК
Откако пациентот ке влезе во ремисија, се продолжува примената на сулфасалазин или сличен лек, бидејки со тоа се намалува инциденцијата на релапси. Сулфасалазинот, олсалазинот и месаламинот се лекови со потврдено дејство за одржување на ремисија на УК. Пациентите кај кои е зафатен само дисталниот дел од цревото можат да ги примаат овие лекови во форма на супозитории секој втор или трет ден. Кај некои пациенти се применува комбинација од орална и ректална форма на овие лекови. Иако кортикостероидите не се ефикасни како профилактички лекови, тие се применуваат кај пациентите кои тешко влегуваат во ремисија или чии симптоми се влошуваат при намалување на дозите на кортикостероиди. Азатриопинот се применува како лек за одржување на ремисија на УК кај кортико-зависните пациенти. Колектомијата е третман на избор кај лицата со незадоволувачки одговор на фармаколошката терапија.
Компликации
Пациентите со УК имаат многу поголема инциденција на карцином на дебелото црево во споредба со општата популација. Ризикот за малигнитет е особено висок кај пациентите со панколит, како и кај пациентите кои ја имаат болеста од детството или подолго од 10 години. За жал, долготрајна ремисија на УК не го намалува ризикот за појава на канцер. Раната дијагностика на канцерот е тешка бидејки тој во раниот стадиум е мал, рамен и тешко се диференцира од околните воспалителни промени. Со оглед на тоа што дисплазијата којашто може да се потврди хистолочки, но не и ендоскопски, обично претходи на канцерот. Кај овие пациенти се препорачува изведување на колоноскопија еднаш годишно. Појавата на симптоми, какви што се цревна опструкција или опстипација кај пациент со УК се суспектни за малигнитет.
И покрај тоа што промените кај УК се на ниво на слузницата, тие можат да се прошират до мускулниот слој. Во тој случај цревото ја губи мускулната поддршка и се дилатира. При суспектна дилатација треба итно да се направи графија за да се одреди степенот на дилатација. Токсичен мегаколон е критична состојба при која дилатацијата на дебелото црево е поголема од 6 ст во пречник. Појавата на токсичниот мегаколон може да биде поттикната од контрастно снимање на цревото, примена на антидијареални лекови или хипокалемија. Абдоменот кај овие пациенти е дистендиран и болно осетлив, со отсутна перисталтика на цревото. Чест лабораториски наод се леукоцитозата и хипокалемијата. Постои голема опасност од перфорација на цревото и дифузен перитонит со висока смртност. Во овие случаи мора навремено да се консултира хирург бидејки перфорацијата може да настане ненадејно.
