Акутен вирусен хепатит

Вирусниот хепатит е честа болест која според тежината може да варира од асимптоматски до фулминантен, животнозагрозувачки облик.

Клинички синдроми

Вирусниот хепатит е честа болест која според тежината може да варира од асимптоматски до фулминантен, животнозагрозувачки облик. За најголем број од случаите третманот се состои од одмор и симптоматски средства со оглед на тоа што болеста спонтано поминува. Од природата на вирусниот агенс зависи начинот на трансмисија, предизвиканиот имун одговор и прогнозата во поглед на долготрајноста на
црнодробното оштетување. Оттаму, многу е важно прецизно да се одреди вирусниот причинител и да се исклучи токсичен или фармаколошки причинител, бидејки третманот и прогнозата на токсичниот хепатит се разликуваат од оние на вирусниот хепатит.

Кај голем број од пациентите со вирусен хепатит болеста започнува со продромален синдром. Тој трае
2 до 5 денови кај хепатитот предизвикан од вирусот на А хепатит (НАУ), односно до еден месец кај хепатитот предизвикан од вирусот на Б хепатит (НВУ). Продромалниот синдром се состои од артралгии, миалгии, главоболка, фотофобија, анорексија, гадење, повракање и губење на телесна тежина, но кај некои пациенти се манифестира само со општа слабост и премаленост. Нарушувањата на сетилата за мирис и вкус се манифестираат со аверзија кон некои видови храна и кон тутунскиот чад. Пред почетокот на иктеричната фаза пациентите забележуваат дека урината им е потемна, а фецесот посветол.

На почетокот од иктеричната фаза доага до интензивирање на анорексијата, премаленоста и пруритусот. Некои пациенти остануваат аниктерични во целиот период на болеста.

Инфицираниот црн дроб е зголемен, мек и болно осетлив на палпација. Хистолошкиот наод се состои од некроза на хепатоцитите и мононуклеарен воспалителен инфилтрат. Кај мал број од пациентите може да се најде палпабилна слезина. Други знаци на дисфункција на црниот дроб, какви што се спајдер ангиомите, исто така, можат да се сретнат. Способноста на црниот дроб да разградува одредени лекови (на пр. барбитурати) може да биде значајно намалена, па знаци на предозирање на овие лекови можат да се јават и при нивно примање во вообичаените дози. Со намалувањето на степенот на жолтицата се намалува и интензитетот на другите симптоми и знаци и во најголем број од случаите пациентите потполно се закрепнуваат за неколку недели.

Лабораториски наоди

Лабораторискиот наод се состои од значајно зголемување на вредностите на А5Т и АћТ кое може да перзистира неколку месеци. Степенот на зголемувањето на вредноста на ензимите не е во корелација со степенот на тежината на болеста. Генерализираното нарушување на преземањето, конјугацијата и екскрецијата на билирубинот се манифестира со умерен пораст на вредноста на билирубинот во крвта. Зголемени серумски вредности на АР се јавуваат при нарушена екскреторна функција на хепатоцитите, а при вирусниот хепатит зголемувањето на нејзините вредности најчесто е лесно или умерено, додека значајно зголемување говори за билијарна опструкција.

При акутниот вирусен хепатит ретко може да дојде до намалена синтеза на серумските албумини и на коагулационите фактори, како резултат на што се наога хипоалбуминемија и пролонгирани РТ/ШК. Хипогликемија може да се сретне кај тешките случаи, а е предизвикана од намалените гликогенски резерви и анорексијата.

Фулминантен хепатит

Инфекцијата на црниот дроб кај мал број од случаите ретко може да се развие во фулминантна, животнозагрозувачка форма. Фулминантниот хепатит може да биде предизвикан од вирусите на хепатит А, Б и Ц, како и од другите хепатотропни вируси и агенси (на пр. хепатотоксичните лекови и печурки). Кај овие пациенти, освен карактеристичните симптоми се јавуват и невропсихијатриски симптоми кои можат да варираат од вознемиреност со лесни промени во однесувањето до нарушувања на свеста. Вредностите на А5Т, АЛТ и на билирубинот постепено се зголемуваат и се намалуваат непосредно пред настапување на смртта. Вредностите на коагулационите фактори се намалени, хемостазата е нарушена, а вредностите на РТ/ШК се продолжени. Стапката на смртност е висока, а единствена надеж за преживување на овие пациенти е трансплантацијата на црниот дроб.

Хепатит А

Во земјите во развој, како и во земјите со низок хигиенски стандард инфекцијата со вирусот на хепатит А (НАУ) е многу честа. Хепатитот А се пренесува по фекално-орален пат. Со подобрување на хигиенските стандарди зачестеноста на болеста во детството се намалува, но, од друга страна, се зголемува нејзината зачестеност кај возрасната популација.

Во САД хепатитот А е болест на возрасните. Помалку од една четвртина од децата имаат детектибилни антитела кон НАУ. Преваленцијата на НАУ позитивните лица расте со возраста, а најгоелм број од лицата постари од 50 години имаат серолошка потврда за претходна експозиција на вирусот. Лицата со подобар социоекономски статус кои имале помали шанси за инфицирање во тек на детството се особено подложни на инфекција.

Инкубациониот период на хепатитот А изнесува 15 до 50 денови. Извор на инфекцијата се водата и храната контаминирани од екскретите на инфицирани луге. Исто така, висок ризик за инфицирање има и кај лицата кои имале анално-орален секс.

Антигенот на НАУ може да се открие во фецесот на инфицираните лица во тек на инкубацијата и на продромалниот стадиум, а во периодот на манифестна жолтица веке го нема во фецесот. Лесна виремија може да се открие во раната фаза од инфекцијата, но не трае долго време. Не постојат хронични клицоносители на вирусот на хепатит А, ниту тој може да се пренесе по крвен пат. Бргу по инфицирањето во крвта на инфицираните се појавуваат ИгМ антитела насочени против вирусот, а потоа се појавуваат и антиНАУ ИгГ антитела. ИгГ антителата перзистираат долго време и обезбедуваат долготраен имунитет кон болеста.
Стапката на морталитет на хепатитот А е многу ниска, а овој тип на вирусен хепатит не прогредира во хронична форма. Со оглед на ограниченото траење на виремијата, хепатитот А не е нозокомијална инфекција, а со оглед на тоа што фекалниот антиген се губи од фецесот по појавата на жолтица, здравствениот персонал нема повисока зачестеност на анти-НАУ антитела. во споредба со општата популација. За хоспитализираните пациенти со хепатит А не се потребни специјални мерки за заштита. Имунопрофилаксата со стандардните имуноглобулини се применува кај лицата од домашното опкружување на болните, бидејки тие биле во контакт со болниот во период во кој тој бил контангиозен. Денес постои вакцина против хепатитот А која обезбедува одлична заштита, а се препорачува на лицата со висок ризик и на патниците.

Хепатит Б

Вирусот на хепатитот Б (НВУ) припага на групата БМА вируси. Како и при хепатитот А, најголем број од инфекциите со овој вирус поминува асимптоматски, но текот на хепатитот Б значајно се разликува од текот на хепатитот А во одреден степен и поради тоа што виремијата кај хепатитот Б е перзистентна и изразена.
Трансфузиите на крв порано биле главен извор на НВУ, но со скринингот на дарителите на крв за присуство на антигените на НВУ зачестеноста на посттрансфузиониот хепатит е значајно намалена. Хомосексулаците со повеке партнери и наркозависниците кои користат иста игла можат да го пренесат вирусот еден на друт. Трансмисијата на вирусот, иСто така, може да настане при тетовирање, пирсинг, хемодијализа, акупунктура, како и при хетеросексуални и хомосексулани односи.

Серолошки испитувања

Крвта, плунката и спермата од лицата инфицирани со НВУ се докажано извор на инфекцијата, а вирусните антигени теоретски можат да се изолираат од сите телесни течности. Жолтицата се појавува два до три месеци по експозицијата на НВУ, а вирусните антигени во крвта можат да се откријат многу порано. Специфичниот површински антиген (НВ5А§) може да се открие во крвта една до две недели по инфицирањето. Веднаш потоа, во крвта може да се открие и другиот вирусен антиген (НВеА§) кој е во корелација со инфективноста на инфицираниот.

Антителата кон јадровиот антиген (анти-НВ ) се појавуваат во крвта во иктеричната фаза од болеста. Овие антитела се развиваат кај сите лица инфицирани со НВУ и остануваат доживотно во нивната крв. По појавата на анти-НВс-антителата се јавуваат и антиНВеА§ антителата, кои ја следат клиничката и биохемиската ремисија на активниот хепатит Б. Антителата кон површинскиот антиген (анти-НВ5) се појавуваат нешто подоцна во текот на болеста. Постои краток период, неколку недели или месеци, во кој не можат да се откријат НВзА§ и анти-НВ^антителата. Тоа е периодот во кој титарот на антигени во крвта се намалува, што не се совпага со времето на пораст на титарот на антитела против тој антиген. Од друга страна, антителата против НВс антигенот се појавуваат во раната фаза на болеста и нивниот титар останува зголемен. Кај околу 90% од инфицираните лица НВзА§ се губи од крвта во тек или по епизодата на акутен хепатит. Шест до 20 недели подоцна се појавуваат анти-НВз антитела кои остануваат доживотно во крвта на инфицираните. Од друга страна, кај некои инфицирани лица никогаш не се создаваат анти-НВ8 антитела и овие лица стануваат хронични носители на НВ5А§. Кај овие лица постои зголемен ризик од појава на хроничен хепатит, како и на хепатоцелуларен карцином.

Делта агенс

Акутниот и хроничниот хепатит Б може да биде придружен со инфекција со т.н делта агенс (НБУ). НБУ е 1ША вирус на кој му е потребна инфекцијата со НВУ за да стане активен патоген. Коинфекцијата
со НВУ и НБУ доведува до потешки облици на хепатит во однос на инфекцијата предизвикана само од НВУ. Исто така, хроничната делта инфекција кај лицата кои се хронични носителм на НВУ има полоша прогноза во однос на хроничната инфекција предизвикана само од НВУ.

Инфекцијата со НБУ се докажува со докажување на ИгМ или ИгГ антитела кон НБУ кај НВ5А§-позитивни лица. НБУ инфекцијата се поврзува со неколку епидемии на хепатит со висока стапка на морталитет регистрирани во различни делови од светот. Во развиените земји таа најчесто се сретнува кај интравенските наркозависници, пациентите со АГО5 и кај пациентите кои примиле мултипни трансфузии.

Екстрахепатични компликации

Појавата на екстрахепатични манифестации во текот на хепатитот Б се должи на имуниот одговор на организмот кој може да се класифицира во две категории. Првата, во тек на раната виремична фаза на инфекцијата, се состои од формирање на комплекси антиген-антитело кои го активираат системот на комплемент што може да резултира со појава на артрит, уртикарија и ангиоедем. Втората категорија се сретнува во хроничната фаза од хепатитот Б. Кај овие пациенти може да дојде до манифестации на хронична
Имунокомплексна болест, какви што се хроничниот интерстициелен нефрит, нодозниот полиартрит и есенцијалната криоглобулинемија.

Превенција

Во болниците и клиниките треба да се обрне внимание на манипулациите со крв на сите серопозитивни пациенти. Хепатитот Б е професионална штетност за здравствените работници, поради што вакцинацијата против оваа болест претставува најважна превентивна мерка за овие работници.
Препаратот од имуноглобулини со екстремно висок титар на анти-НВ5А§ антитела (хиперимун глобулин) е ефикасна превентивна мерка против хепатитот Б доколку се примени 7 дена по експозицијата на контаминирана крв или друга телесна течност. Тој обично се прима заедно со вакцината против хепатит Б. Имунопрофилаксата не е потребна за случајни, професионални и несексуални контакти, но таа е задолжителна кај лицата кои примиле НВ5 А§ -позитивни крвни продукти, за НВ5 А§ -негативните здравствени работници кои дошле во контакт со НВ5 А§-серопозитивен материјал со повредена кожа или слузница, како и за серонегативните сексуални контакти на лица со акутен хепатит Б. Имунопрофилакса (хиперимун серум и вакцинација) се препорачува и за новородените чии мајки се НВ5 А§-серопозитивни.

Рекомбинантната вакцина против хепатит Б е ефикасна превентивна мерка, а се прима во три дози во текот на шест месеци. Стекнатиот имунитет е долготраен. И покрај тоа што титарот на анти НВз А§антителата со време се намалува, имунитетот перзистира поради анамнестичкиот (меморискиот) имун одговор. Примање на вакцината против хепатит Б се препорачува кај здравствените работници кои доагаат во контакт со крв и крвни продукти, пациентите кои често примаат трансфузии (на пр. хемофиличарите), пациентите на хемодијализа, интравенските наркозависници, активните хомосексуалци, персоналот на институциите за ментално ретардирани лица, лицата со семејни контакти со носители на НВ5 А§ и туристите што патуваат во ендемските подрачја. Во последниве години е институционализирана вакцинацијата против хепатит Б кај малите деца.

Хепатит Ц

Последниве години во развиените земји се регистрира намалена зачестеност на посттрансфузиониот хепатит Б. Од друга страна, хепатитот е се уште честа болест кај пациентите кои примаат трансфузии, а во најголем број од случаите причина за болеста е 1ША вирусот наречен вирус на хепатитот Ц (НСУ). Сепак, највисок ризик за настанување на хепатитот Ц постои кај интравенските наркозависници.

Вирусот на хепатит Ц предизвикува лесна акутна болест која по начинот на пренос и по клиничката слика е слична на хепатитот Б. Кај околу половина од лицата со акутен хепатит Ц болеста преминува во хронична форма. Само од околу половина од пациентите со хепатит Ц се добиваат анамнестички податоци за изворот на инфекцијата, а кај преостанатите пациенти тој останува непознат.

НСУ може да биде докажан во серумот со методата на ензимски имуноесеј (епгуте-Нпкес! штшпобогћеп!: аббау Е1Л8А) на почетокот од акутната инфекција. Антителата против НСУ (антиНСУ антитела) се негативни во акутната фаза, но со текот на времето д^ага до сероконверзија (позитивни антиНСУ антитела) со што се потврдува дијагнозата на хепатит Ц.

Третман на акутни хематитис

Акутниот вирусен хепатит најчесто се лекува амбулантски. Третманот е симптоматски, пациентот треба да одмора, се забранува консумацијата на алкохол, внимателно се следи примената на други лекови поради намалениот детоксикационен капацитет на црниот дроб.

Треба да се има предвид дека во секој случај на хепатит е потенцијално фатален бидејки често не е можно да се предвиди текот на болеста. Некои пациенти треба да се хоспитализираат, како на пример пациентите со хипоалбуминемија и продолжен ШК или пациентите со енсефалопатија. Исто така, хоспитално лекување се препорачува кај пациентите со израена анорексија. Пациентите, пак, со фулминантен хепатит треба да се лекуваат во болница која има можности за трансплантација на црниот дроб.