Пептички улкус

Пептичкиот улкус претставува дефект во слузницата на желудникот или дванаесетпалечното црево (дуоденумот) кој достигнува до слузничниот мускулен слој. Ерозија, пак, претставува дефект на слузницата кој не го достигнува нејзиниот мускулен слој.

 

Пептичкиот улкус претставува дефект во слузницата на желудникот или дванаесетпалечното црево (дуоденумот) кој достигнува до слузничниот мускулен слој. Ерозија, пак, претставува дефект на слузницата кој не го достигнува нејзиниот мускулен слој. Улкусите настануваат кога заштитните механизми на гастродуоденалната слузница ке бидат совладани од желудочната киселина, пепсинот или нестероидните антиинфламаторни лекови. Желудочниот и дуоденалниот улкус веројатно претставуваат различна манифестација на иста болест. Од друга страна, желудочните улкуси можат да малигнизираат. Речиси сите улкуси се предизвикани од инфекција со НеНсоВа&ег ру1оп или од примена на нестероидни антиинфламаторни лекови. Во помалку од 5% од случаите, настанувањето на улкусот се должи на Цолингер-Елисоновиот синдром, малигном или други ретки причини.

Helicobacter pylori

Инфекцијата со НеНсокаЉегру1оп е најчестата инфекција во светот од која е инфицирана околу половина од вкупната светска популација. Нејзината преваленција зависи од возраста, етничката припадност и социоекономскиот статус на лутето. Во земјите во развој инфицирањето со Helicobacter pylori настанува во детството, додека во развиените земји преваленцијата на инфекцијата расте со возраста.

Helicobacter pylori е спирална Грам-негативна бактерија која живее во просторот помегу слојот од слуз и слузничниот епител кај сите лица со хроничен гастрит и дуоденален улкус, како и кај околу 80% од лицата со желудочен улкус. Бактеријата го модифицира епителот од желудочната и дуоденалната слузница и го прави поосетлив на дејството на желудочната киселина. Воспалителниот одговор кон инфркцијата со оваа бактерија е придружен со зголемено ниво на гастрин и зголемена секреција на желудочен сок.

Преваленцијата на инфекцијата со НеИсоВа&ег руЊп изнесува околу 50% од возрасната популација кај која е правена ендоскопија, односно 20 до 30% кај општата популација. Се уште не е познато зошто кај некои инфицирани лица доага до воспалителна реакција и создавање на улкуси, а кај други лица не настануваат никакви промени на слузницата од гастр о дуо д енумот.

Присуството на Helicobacter pylori може да се потврди директно со хистолошко испитување на биоптичен материјал од слузницата земен при ендоскопија или индиректно преку нејзината способност да ја разградува уреата (испитувања на биоптичен материјал или во издишениот воздух).

Серолошките испитувања се состојат во одредување на на антителата против НеНсокасГег ру1оп, односно имуноглобулините Г и А, но добиените резултати не укажуваат на активноста на инфекцијата и воспалението. Сензитивноста на овие тестови изнесува 93-96%, а специфичноста 90-98%. Во случаите кога е индицирана ендоскопија, дијагностички тестови за НеНсокасГегру1оп кои се изведуваат се уреаза тестот на биоптички материјал, хистолошко испитување и култивирање, а за дијагностички тест на избор се смета уреаза тестот на биоптичкиот материјал.

Важноста на Helicobacter pylori во патогенезата на улкусната болест е намалена со способноста на некои антибиотици и комбинации од лекови да ја ерадицираат бактеријата и со тоа да ги превенираат рецидивите на пептичкиот улкус.

Симптоми на пептичкиот улкус

Дуоденални улкуси

Поголем број од пептичките улкуси настануваат во дуоденумот, а нивен најчест симптом е болката. Таа се јавува во епигастриумот, а обично се опишува како горење, жарење или нагризување. Болката се јавува на празен стомак, односно пред ручекот или вечерата, по легнување за спиење или во раните утрински часови. Таа често го буди пациентот од сон неколку часови по легнувањето.

Еден од најкарактеристичните симптоми на дуоденалниот улкус е смирувањето на болката со храна, обично неколку минути по внесувањето на храната. Иако дуоденалниот улкус е хронична болест, периодите со симптоми варираат, а ретко се сретнува постоење на симптомите во тек на целата година. При физикален преглед најчест знак е болна осетливост во епигастриумот

Желудочни улкуси

Симптомите на желудочниот улкус се поразновидни во споредба со симптомите на улкусот на дуоденумот. Болката може да биде слична на болката од дуоденалниот улкус, но често го нема карактеристичниот циркумдијален ритам. Кај некои пациенти внесувањето на храна ја иницира или ја влошува болката. Пациентите со желудочен улкус често се жалат на гадење, повракање и ширење на болката кон грбот.

Стрес улкуси

Стрес улкусот е акутен улкус чие настанување е поврзано со некоја друга сериозна болест, какви што се церброваскуларните инциденти, бубрежната слабост или изгорениците. Нјачесто се јавува кај пациентите со траума или хируршки зафат кои се поставени на механичка вентилација. Најчесто настануваат мултипни желудочни улкуси, а клинички ретко се манифестираат со болка, а многу почесто со горнодигаестивно крвавење или перфорација. За превенција на стрес улкусите кај предиспонираните пациенти, односно кај оперираните пациенти со коагулопатија кај кои е индицирана механичка вентилација, рутински се применуваат антагонисти на Н2 рецепторите.

Дијагноза

По завршувањето на анамнезата и физикалниот преглед, докторот треба да заклучи дали пациентот има улкус или обична диспепсија. Кај помладите пациенти со загуба во телесна тежина, анемија и окултно крвавење потребни се дополнителни испитувања, а доколку ги немаат овие проблеми треба да се постават на антисекреторна терапија. Кај повозрасните пациенти, кај кои секогаш на ум треба да се има можноста од малигна болест, од почетокот е потребна енергична евалуација.

И покрај тоа што контрастната рендгенграфија на горниот дигестивен тракт е безбедна и релативно евтина постапка, ендоскопијата е посензитивна и поспецифична за детекција на улкусите со пречник помал од 5 сш, како и за оние што се скриени во деформираниот дуоденален булбус и желудочните набори. При ендоскопијата може да се направи биопсија на промената за исклучување на малигна болест, како и за испитувања за детекција на НеИсоћасГег ру1оп.

Исто така, ендоскопија треба да се изведе при нејасни симптоми и нејасен рендгенолошки наод. Бенигните желудочни улкуси имаат карактеристична рендгенолошка слика, тие се прикажуваат како окрутли дефекти во полнењето со рамно дно, за разлика од малигните улкуси кои имаат неправилна база и нерамно дно. Иако радиолозите се често сигурни за природата на промената видена на графија, клиничарите дефинитивната дијагноза најчесто ја поставуваат со биопсија.

Два знака на графијата упатуваат на дуоденален улкус:

1. Улкусен кратер (улкусот се прикажува како неподвижен џеб исполнет со бариум).

2. Деформиран дуоденален булбус што укажува на претходен улкус кој заздравил со создавање на лузна. Со оглед на тоа што дуоденалниот улкус е хронична болест, радиолошкиот наод на деформиран булбус кај пациент со класични улкусни симптоми се смета за активна улкусна болест.

Фармаколошки третман на пептичкиот улкус

Со можноста за ерадикација на НеИсоВасШ ру1оп значајно е намалена потребата од долготрајна примена на антисекреторните лекови. Доколку улкусот не се лекува, зачестеноста на рецидивите во тек на анредните месеци изнесува 72%, доколку како терапија за одржување се применуваат антагонистите на Н2 рецепторите околу 25%, а со ерадикација на бактеријата таа изнесува само 2%. Како дополнување на антиНеЧсоћасГег ру1оп терапијата се применуваат и антисекреторни лекови, лекови со протективно дејство на слузницата и простагландинскиот аналог мисопростол.

Улогата на диетата во третманот на улкусната болест е контраверзна, а внесувањето на кој било вид храна не е во корелација со смирување на симптомите. Иако некои видови храна можат да предизвикаат диспептични тегоби кај многу лица (на пр. цитрусното овошје), нема научни докази дека некои видови храна ја предизвикуваат улкусната болест, доведуваат до егзацербација на постојната улкусна болест или помагаат во заздравувањето на улкусот.

Од друта страна, зачестеноста на внесување на храната корелира со повлекувањето на болката. Храната ја намалува улкусната болка поради нејзиниот пуферски ефект, а неколку часови по јадењето болката повторно се јавува поради тоа што веке нема храна за пуферирање на желудочниот сок. Честите мали оборци се многу успешни за смирување на улкусната болка, но не е јасно дали овој пристап има улога во заздравувањето на улкусот.

Антациди

Антацидите се најчесто употребувани лекови за самолекување кај пациентите со улкуса. Сите антациди се многу поефикасни доколку се употребат во форма на раствор отколку во форма на таблета. Антацидите што содржат алуминиум или калциум можат да предизвикаат опстипација, а оние што содржат магнезиум често предизвикуваат пролив. Некои антациди содржат поголема концентрација на натриум и не треба да се ординираат кај пациентите со срцева или бубрежна болест. Антацидите можат да ја попречат ресорпцијата на некои лекови, на пр. на дигоксинот или на тетрациклините.

Антагонистите на Н2 рецепторите

Хлороводородната киселина (НС1) ја создаваат париеталните клетки кои се локализирани првенствено во телото на желудникот. На површината од париеталните клетки се наогаат рецептори за ацетил холин, гастрин и хистамин, со чија стимулација се зголемува секрецијата на киселината.

Пронаогањето на лековите кои селективно ги блокираат типот 2 на хистаминските (Н?) рецептори претставувало револуција во третманот на пептичкиот улкус. Циметидинот може да се аплицира интравенски или перорално на 6 до 8 часови. Тој ефикасно ја супримира секрецијата на желудочната киселина и ја смирува улкусната болка. По терапија со циметидин со траење од осум недели заздравуваат околу 90% од дуоденалните и желудочните улкуси. Несакани дејства на циметидинот се дезориентација кај повозрасните пациенти, гинекомастија и намалување на либидото кај мажите и нарушувања на метаболизмот на некои лекови (варфарин, диазепам, хлордиазепоксид, теофилин и пропранолол). Ранитидинот има помалку несакани дејства од циметидинот. Друти лекови од оваа група се: фамотидинот (20 до 30 пати посилен блокатор на создавањето на желудочна киселина од циметидинот) и низатидинот (како и фамотидинот не го нарушува метаболизмот на погоре наведените лекови).

Сукралфат

Сукралфатот е подеднакво ефикасен како антагонистите на Н2 рецепторите во заздравувањето и превенцијата на рецидивите на пептичкиот улкус. Може да предизвика опстипација, а понекогаш и мачнина и гадење.

Инхибитори на протонската пумпа

Инхибиторите на протонската пумпа ја смируваат болката и помагаат во заздравувањето на пептичкиот улкус поефикасно од антагонистите на Н2 рецепторите. Нивниот силен инхибиторен ефект врз секрецијата на желудочната киселина може да доведе до хипергастринемија.

Анти-Helicobacter pylori терапија

Ерадикацијата на Helicobacter pylori е потребна кај сите пациенти со пептички улкус (желудочен или дуоденален) и докажана инфекција со оваа бактерија. Ерадикацијата на бактеријата ги превенира компликациите и рецидивите на болеста. Успехот на терапијата зависи од комплијансата на пациентот, навиката за пушење, како и од резистенцијата кон применетите антибиотици. Режимот во кој во тек на две недели се применува инхибитор на протонската пумпа во комбинација со амоксицилин и кларитромицин доведува до ерадикација на бактеријата кај 85 до 90% од пациентите. Во тројната терапија обично се користат омепразолот или лансопразолот во комбинација со кларитромицин и амоксицилин или метронидазол.

Други лекови и тераписки модалитети на улкусната болест

Мисопростолот е синтетски простагландин кој ефикасно ја супримира секрецијата на желудочната киселина и го помага заздравувањето на улкусот. Овој лек се препорачува во рутинската превенција на оштетувањата на желудочната слузница кај пациентите што примаат нестероидни антиинфламаторни лекови. Често несакано дејство на мисопростолот е цроливот. Исто така, лекот не треба да се дава на бремени жени бидејки може да предизвика контракции на утерусот и настанување на абортус.

Кај пациентите со дуоденален улкус примената на антагонистите на Н2 рецепторите или инхибиторите на протонската пумпа е ефикасно во повеке од 90% од случаите. Примената на антагонистите на Н2 рецепторите треба да трае 6 до 8 недели, додека при примањето на инхибиторите на протонската пумпа смирување на болката и заздравување на улкусот настанува за пократко време, односно за околу 4 недели. Двата вида лекови се безбедни, пациентите добро ги толерираат, а слични се и по цената.

Кај пациентите со желудочен улкус треба да се направат 4 до 8 биопсии за да се исклучи малигнитет. Дополнително, треба да се направи и биопсија на антрумот и корпусот на желудникот, како и уреаза тест за НеИсоУаШг руЊп. По исклучувањето на малигнен улкус, треба да се примени терапија со инхибитори на протонската пумпа со траење од 4 до 6 недели или со антагонистите на Н2 рецепторите со траење од 8 недели. Кај пациентите со комплициран или џиновски улкус се препорачува примена на инхибитори на протонската пумпа со траење од 12 медели. За желудочните улкуси се препорачува ендоскопска потврда на неговото заздравување.

Кај пациентите со акутни компликации на улкусот, какви што се крвавење или со опструкција на завршниот дел од желудникот се препорачува интравенска примена на антагонисти на Н2 рецепторите. Кај пациентите со горнодигестивно крвавење, џиновски улкуси и тешки придружни болести заздравувањето е побрзо со примена на инхибитори на протонската пумпа. Рефрактерни улкуси се нарекуваат дуоденалните улкуси кои не заздравуваат по примање терапија во траење од 8 недели, односно желудочните улкуси кои не заздравуваат по 12 недели. На нив отпагаат 5 до 10% од сите случаи на улкусна болест, а кај овие случаи има висока зачестеност на ран рецидив на болеста. Предиспонирачки фактори за рефрактерните улкуси се слабата комплијанса на пациентот, перзистентната инфекција со НеИсоВасГег ру1оп, примената на нестероидни антиинфламаторни лекови, или, ретко, Цолингер-Елисоновиот синдром. Кај пациентите со рефрактерен улкус треба да се провери комплијансата на пациентот, да се прекине примената на нестероидните антиинфламаторни лекови и пушењето, како и да се повторат тестовите за постоење на инфекција со Helicobacter pylori. За исклучување на Цолингер-Елисоновиот синдром треба да се одреди вредноста на серумскиот гастрин и да се направи стимулацискиот тест со секретин. Кај лицата со рефрактерни улкуси се препорачува третман со инхибитори на протонската пумпа со траење од 8 недели.

Улкусите предизвикани од нестероидните антиинфламаторни лекови се тврдокорни за лекување. Конвенционалните блокатори на Н2 рецепторите се ефикасна терапија за околу 80% од дуоденалните и за околу 60% од желудочните улкуси, а лекувањето треба да трае 8 недели. Инхибиторите на протонската пумпа се ефикасен третман кај повеке од 90% од овие улкуси кога се третираат 8 недели, па овие лекови се третманот на избор. Мисопростолот е ефикасен кај околу 70% од желудочните и дуоденалните улкуси, но тој претставува повеке превентивен лек отколку тераписки избор.

Терапија за одржување

Рецидивите на пептичкиот улкус се прилично чести, односно нивната зачестеност достигнува 90% во тек на првата година. Фактори на ризик за рецидив се перзистентната инфекција со НеИсоЂа&ег ру1оп и пушењето. Терапијата за одржување се препорачува кај пациентите кои се НеИсоћасГег рЈи/оп-негативни, а имаат чести рецидиви на симптомите, како и кај пациентите со улкусна болест со компликации (на пр. крвавење). Лекови на избор за терапијата за одржување се блокаторите на Н2 рецепторите дадени во пониска доза пред спиење. Со терапијата за одржување значајно се намалува инциденцијата на рецидивите, како и на крвавењето предизвикано од улкусот.

Превенција на компликациите на пептичкиот улкус

Зачестеноста на компликации кај пациентите со пептички улкус изнесува 2-3% годишно. Ерадикацијата на НеЧсоћасГег руГоп е задолжителна за сите пациенти (и за тие со улкус предизвикан од примена на нестероидни антиинфламаторни лекови). Кај селектирани пациенти може да се применуваат блокатори на Н2 рецепторите во ниски дози.

Долготрајна (доживотна) примена на мисопростол се препорачува кај пациентите со улкус предизвикан од нестероидни антиинфламаторни лекови, особено кај оние со висок ризик за појава на компликации. Фактори на ризик за настанување на компликации кај овие улкуси се: анамнеза за претходен пептички улкус со компликации, примена на кортикостероиди или антикоагуланси, високи дози на нестероидните антиинфламаторни лекови, возраст над 75 години, тешки придружни болести (на пр. ревамтоиден артрит, срцеви болести и др.). При појавата на овој вид улкус, веднаш се прекинува примањето на нестероидниот антиинфламамторен лек, а доколку тоа не е можно пациентот се лекува со инхибитор на протонската пумпа. Овие пациенти задолжително се тестираат за постоење на инфекција со НеИсода&ег ру1оп, а во случај на позитивен тест се ординира тројната терапија.

Хируршки третман на пептичкиот улкус

Хируршки третман не е потребен кај најголем број од пациентите со пептички улкус. Тој е индициран кај пациентите со улкусна болка рефрактерна на применетиот оптимален фармаколошки третман, потоа кај рецидивирачките улкуси и кај улкусните компликации (крвавење, перфорација и стеноза). Најчесто изведуван хируршки зафат е ваготомијата со која се прекинува вагусната стимулација на секрецијата на желудочна киселина. Ваготомијата може да се комбинира со антректомија или пилоропластика за да се подобри празнењето на желудникот во отсуство на вагусната стимулација. За жал, по овие зафати може да дојде до појава на дампинг синдромот, проливи и малапсорпција. Поради тоа се препорачува изведувањето на ваготомијата на париеталните клетки при која останува вагалната инервација на антрумот и се избегнува потребата од дренажна интервенција (пилоропластика). Со овој вид на ваготомија рецидивите се почести, но, од друга страна, несаканите појави се многу поретки. Лапароскопското репарирање со парче од оментумот е третман на избор при перфорираниот улкус, додека лапароскопската ваготомија со гастројејуностомија е третман на избор за пилорната стеноза.

KОМПЛИКАЦИИ НА ПЕПТИЧКИОТ УЛКУС

Компликации на пептичкиот улкус се крвавењето, рефрактерната улкусна болка, пенетрацијата, перфорацијата и отежнатотот празнење на желудникот.

Рефрактерна улкусна болка и Цолингер-Елисонов синдром

Улкусната болка се нарекува рефрактерна доколку не се смирува со стандардната фармаколошка терапија, па треба да се примени хируршки третман. Таа може да биде симптом на Цолингер-Елисоновиот синдром кој е предизвикан од тумор на панкреасот што лачи гастрин (гастрином). Најголем број од овие ретки тумори има низок степен на малигнитет, а при дијагностицирањето често постојат и негови метастази.

Рецидивирачки улкуси рефрактерни на стандардната медикаментозна терапија, мултипни улкуси и, особено, улкуси со необична локализација упатуваат на Цолингер-Елисоновиот синдром. Кај околу една третина од пациентите се јавува профузен воденест пролив. Сепак, најчеста клиничка манифестација на овој синдром е обичниот некомплициран пептички улкус. Понекогаш, синдромот може да биде дел од мултипната ендокрина неоплазија (МЕН) од типот I.

Доколку постои сомневање за Цолингер-Елисоновиот синдром потребно е одредување на вредноста на серумскиот гастрин. Кај овие пациенти вредностите на гастрин во серумот се високи, а се зголемуваат по инфузија на калциум или интравенска инјекција на секретин. Зголемени вредности ангастрин во серумот се сретнуваат и кај пациентите со пернициозна анемија, потоа оние со антректомија, како и пациентите што примаат блокатори на Н2 рецепторите и инхибитори на протонската пумпа. Хипергастринемијата настанува поради ефектот на намаленото ниво на желудочна киселина на гастринската секреција.

Порано тоталната гастректомија била единствената ефикасна терапија на овој синдром. Со оглед на ефикасноста на инхибиторите на протонската пумпа во контролата на улкусните симптоми, денес нивната примена претставува почетен третман на избор, а хируршкиот третман се состои во локализација и секреција на гастриномот.

Пенетрација

Постериорната пенетрација на пептичкиот улкус е негова честа компликација, а се манифестира со перзистентна болка која е рефрактерна на внесување на храна или примена на антациди. Болката е прилично јака, се шири кон грбот и личи на болката што се јавува при акутен панкреатит. Поради придружно воспаление на панкреасот чест наод се зголемени вредности на серумските амилази. Дијагнозата на пенетрантен улкус се поставува со негова визуелизација со контрастна рендгенграфија или со ендоскопија. Пенетрантниот улкус се лекува со интензивен медикаментозен третман.

Перфорација

Перфорацијата на улкусот се манифестира силна генерализирана стомачна болка која често се шири кон грбот и кон десното рамо, хипотензија и шок, леукоцитоза, зголемена вредност на хематокритот поради хемоконцентрација и пораст на вредностите на серумските амилази.
Перфорацијата почесто се јавува кај дуоденталните улкуси, а еден од најважните фактори на ризик

Радиолошкиот наод на слободен воздух под дијафрагмата кога графијата е правена во стоечка положба на пациентот укажува на перфорација. Доколку на нативна снимка не се гледа воздух под дијафрагмата, при сомневање за перфорација се прави контрастно снимање. Ендоскопијата при суспектна перфорација е контраиндицирана. Перфорацијата се решава со хируршки зафат, а можна компликација на хируршката интервенција е настанување на субфреничен абсцес.

Пилорна стеноза

Стенозата (опструкцијата) на завршниот дел од желудникот може да биде предизвикана од едем, спазам, лузна или од деформација на пилорусот. Во овој случај не е можно неговото празнење поради што тој се дилатира. Дилатацијата на желудникот ги стимулира париеталните клетки, па доага до дополнителна секреција на желудочна киселина. Болката станува перзистентна, односно ја губи дневната ритмичност, и не се смирува со дотогаш ефикасната терапија.

Пациентите со пилорна стеноза се жалат и на гадење, чувство на преполн стомак и загуба на апетитот. Повракањето укажува на напредната стеноза на пилорусот. Пациентите обично ја повракаат храната што ја примиле еден до два часа порано, а во повратените маси можат да се сретнат парчиња од несварена храна внесена и неколку часови порано. Карактеристичен за дистендираниот желудник е аускултаторниот наод на клокотење при сукусија на епигастриумот.

Прв чекор во третманот на пилорната стеноза е декомпресија на желудникот по која доага до намалување на болката, а истовремено се прекинува кругот на зголемена секреција на желудочната киселина. Доколку пациентот може да прима храна се даваат чести мали оброци, во спротивно исхраната е парентерална. При интензивни повракања треба да се коригираат хиповолемијата и метаболната алкалоза.

Во случаите кога стенозата е предизвикана од едем или спазам, таа може поволно да реагира на медикаментозна терапија. Стенозата, пак, предизвикана од фиброзни промени на пилорусот треба да се реши со хируршка интервенција.