Малапсорпција
Малапсорпцијата се дефинира како нарушување на дигестијата (варењето) на храната и на апсорпцијата на хранливите материи од цревната слузница. Таа може да биде предизвикана од голем број болести и клиничката евалуација на пациентите со суспектна малапсорпција обично е комплексна.
Малапсорпцијата се дефинира како нарушување на дигестијата (варењето) на храната и на апсорпцијата на хранливите материи од цревната слузница. Таа може да биде предизвикана од голем број болести и клиничката евалуација на пациентите со суспектна малапсорпција обично е комплексна.
МЕХАНИЗМИ НА ДИГЕСТИЈА И АПСОРПЦИЈА
Дигестијата и апсорпцијата на консумираната храна се одвиваат во три фази: луминална, слузнична и транспортна фаза.
Во луминалната фаза (се одвива во луменот на цревото) протеините, мастите и јаглените хидрати се разградуваат на состојки кои можат да бидат апсорбирани. Нивната апсорпција од епителните клетки на цревната слузница ја означува слузничната фаза, а во транспортната фаза тие се пренесуваат во лимфните и крвните садови од цревото. Секоја од трите фази може да биде засегната од повеке патолошки процеси.
КЛИНИЧКИ КОНСЕКВЕНЦИ НА МАЛАПСОРПЦИЈАТА
Симптомите на малапсорпцијата можат да се поделат во три групи: гастроинтестинални симптоми,
губење на телесна тежина и симптоми предизвикани од нутритивниот дефицит.
Гастроинтестиналните симптоми се неспецифични. Стомачните болки не се изразени, а пациентите често се жалат на дистензија на стомакот и борборигми (клокотење на цревата предизвикано од присуството на гас во нив). Некои пациенти се жалат на дифузни грчеви во стомакот. Честите масни столици претставуваат дел од класичниот опис на клиничката слика на малапсорпција, но изразена стеатореа (присуство на амсти во столицата) може да има и при нормален изглед на столицата.
Губењето на телесна тежина се сретнува кај голем број случаи на малапсорпција како резултат од намалената апсорпција на хранливите состојки, како и од често присутниот намален апетит кај овие пациенти.
Нутритивните дефицити може да доминираат во клиничката слика кај пациентите со тешка хронична малапсорпција, а теоретски може да има дефицит на која било состојка од храната. Пациентите најчесто се жалат на слабост и премаленост, но специфичната причина на овие симптоми обично тешко се открива.
Губењето на мускулната маса се должи на повеке фактори, како на пр. намалениот калоричен внес, намалената апсорпциоја на аминокиселини и др.
ДИЈАГНОЗА НА МАЛАПСОРПЦИЈАТА
На малапсорпција треба да се мисли кај секој пациент со гастроинтестинални тешкотии, неспецифични симптоми на слабост и премаленост, губење на телесна тежина или присуство на симптоми на дефицит на витамини и минерали.
Со исклучок на пациентите со дефицит на лактаза и некои друти ретки болести, сите пациенти со малапсорпција имаат стеатореа која може да се квантифицира со мерење на мастите во 72-часовна колекција на фецес. Стеатореата се дефинира како наод на масти во столицата во количина поголема од 7 § дневно кај лице кое со храната внесува 100 § масти дневно. За жал, овој тест тешко се изведува кај амбулантските пациенти, па поради тоа почесто се изведува скрининг тестот со случаен примерок од столицата и негово боење со Суданско сино. Поради можноста од лажно негативни резултати, кај лицата суспектни за малапсорпција во случај на нхегативен скрининг тест се препорачува 72-часовно собирање на фецесот и мерење на амстите во него.
ПРИЧИНИ ЗА МАЛАПСОРПЦИЈА
Причините за малапсорпција можат да се класифицираат во пет групи:
1. Недостаток на жолчни соли
2. Инсуфициенција на егзокриниот панкреас
3. Нарушувања на цреваната слузница
4. Лактаза дефицит
5. Друти причини (гастректомија, инфективни болести, ендокрини болести, лекови и др.).
Дефицит на жолчни соли
Жолчните соли ги раствораат мастите и супстанциите растворливи во масти со што се овозможува нивната апсорпција преку цревната слузница. Жолчните соли се создаваат во црниот дроб и доагаат во цревото преку билијарниот систем во коњугирана форма (со глицин и таурин). Тие се реапсорбираат во терминалниот дел од илеумот и повторно доагаат во црниот дроб (ентерохепатичка циркулација). Апсорпцијата на холестеролот и на витамините растворливи во масти зависи од присуството на жолчните соли во цревото, додека околу 50% од масните киселини можат да се апсорбираат од цревото и во отсуство на жолчните соли.
Најчеста причина за малапсорпција предизвикана од дефицит на жолчни соли во цревото е пролиферацијата на цревните анаеробни бактерии. Овие бактерии лачат ензими кои ги декоњугираат коњугираните жолчни соли со што тие ја губат улогата на растворувачи на мастите.
Секоја болест или лек кој интерферира со жолчните соли во ентерохепатичката циркулација може да доведе до малапсорпција бидејки во отсуство на реапсорпција на жолчните соли во цревото црниот дроб не е способен да ги создаде во потребните количини.
Тешките болести на црниот дроб и болестите што предизвикуваат екстрахепатична опструкција ретко доведуваат до малапсорпција. Исклучок е примарната билијарна цироза кај која стеатореата и малапсорпцијата можат да бидат изразени. Витаминските дефицити, особено дефицитот на витаминот Д и последичната болест на коските, се карактеристични за оваа болест.
Пролиферација на цревните анаеробни бактерии
Апсорпцијата на масти и на витаминот Б12 се особено нарушени при пролиферацијата на цревните анаероби. Бактериските ензими ги декоњугираат жолчните соли со што ја нарушуваат апсорпциајта на амсти, додека апсорпцијата на витаминот Б12 е нарушена поради тоа што бактериите го разградуваат овој витамин. Иако може да биде нарушена апсорпцијата на витамините А, К и Д, клинички релевантни дефицити на овие витамини ретко се јавуваат. Од друга страна, самите бактерии можат да синтетизираат витамин К поради што крвавењето при овој тип на малапсорпција се јавува многу ретко.
Пролиферацијата на цревните анаероби се јавува поради стаза во тенкото црево или поради негова контаминација со бактерии од дебелото црево. Стазата се јавува поради механички препреки во цревото или поради слабост на неговиот пропулзивен механизам. Кај повозрасните пациенти може да дојде до бактериска пролиферација во јејуналните дивертикули, а со оглед на тоа што тие се мултипни, хируршкиот третман не е тераписка метода на избор. Ахлорхидријата, односно намаленото создавање на хлороводородна киселина во желудникот се јавува кај голем процент од повозрасните лица и дополнително го влошува проблемот поради инсуфициентното супресивното дејство на желудечната киселина врз цревните бактерии. Бактериите, исто така, можат да се задржат во слепите петелки од цревото чија содржина тешко се празни. Стаза поради нарушена цревна перисталтика се јавува кај пациентите со интестинална склеродермија, а поретко и кај пациенти со дијабетес и автономна невропатија.
Контаминацијата на проксималниот дел од гастроинтестиналниот систем со бактерии од дебелото црево најчесто е предизвикана од постоење на фистула, на пр. при грануломатозната болест на цревото или при дивертикули кај кои поради ерозија на бидот на цревото се воспоставува ентероколична комуникација.
Дијагнозата на бактериската пролиферација се одвива во две фази:
1. Идентификација на промената што може да предизвика пролиферација на цревните анаероби: анамнеза за хируршки зафат (особено Билрот II анастомоза) ја сугерира можноста од постоење на слепа петелка, грануломатозно воспаление на цревото може да доведе до појава на ентероколична фистула, дивертикулозата може да биде комплицирана, исто така, со ентероколична фистула, склеродермија итн.
2. Најдобар тест за потврда на бактериската пролиферација е 14сксилоза тестот (сензитивност и специфичност поголема од 95%). При постоење на бактериска пролиферација во цревото по орално внесување на 1 § 14с-ксилоза во издишениот воздух може да се измери абнормално висока концентрација на 14с-јаглероден диоксид. Бактериската пролиферација во цревото успешно
се лекува со метронидазол или кинолони.
Грануломашозен илеиш и ресекцијаиа илеумот
Малапсорпцијата може да биде предизвикана од неспособност на дисталниот илеум да ги реапсорбира жолчните соли. Грануломатозниот илеит или Кроновта (Сгоћп) болест или хируршката ресекција на дел од дисталниот илеум се најчести причини за овој тип на малапсорпција. Преминувањето на жолчните соли во дебелото црево ја нарушува неговата функција и доведува до дијареја со наод на жолчни соли во столицата. Со оглед на тоа што витаминот Б12 се апсорбира во дисталниот дел од илеумот, овој тип на малапсорпција често е придружен со негов дефицит. Апсорпцијата на витаминот Б12 кај пациентите е нарушена и покрај тоа што тој се применува со интринзик факторот. Истовременото присуство на стеатореа и дефицит на витамин Б12 сугерира постоење на дијареја со жолчни соли. Овој тип на дијареја се лекува со холестирамин кој ги врзува жолчните соли и со тоа ја спречува иритацијата на слузницата од дебелото црево.
Консеквенците од ресекцијата на јејунумот се обично помали од оние што се јавуваат при ресекција на илеумот бидејки загубата на јејуналната слузница може да биде компензирана со хиперплазија на илеалната слузница. Малапсорпција се појавува само при екстензивни ресекции на јејунумот.
Инсуфициенција на егзокриниот панкреас
Панкреатичната липаза ги разградува триглицеридите, па отсуството на овој ензим доведува до нарушена апсорпција на амсти и стеатореа. Отсуството, пак, на панкреатичните протеази доведува до малапсорпција на протеините од храната.
Најчеста причина за инсуфициенција на панкреасот во САД е хроничниот панкреатит предизвикан од злоупотреба на алкохол.
Болеста се манифестира со рекурентни епизоди на акутен панкреатит или, пак, деструкцијата на панкреасот се одвива асимптоматски или со дискретни симптоми. На нативна рендгенграфија на абдоменот кај многу пациенти со хроничен панкреатит се гледаат дифузни калцификати во панкреасот. Вредностите на витаминот Б12 во крвта се нормални, но кај овие пациенти сепак може да се појави мегалобластна анемија поради дефицит на фолат. Резултатот на 14сксилоза тестот е уреден, а тестот на гликозна толеранција може да има патолошки вредности.
Евалуацијата на егзокрината функција на панкреасот може да биде комплициран процес. Таа може да се процени со мерење на вредностите на панкреасните ензими и бикарбонатите во дуоденален или јејунален сок по земање на специфичен оброк или по хормонска стимулација. Радиолошкиот наод се состои од калцификати во панкреасната ложа, а на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатографија (сћо1ап§шрапсгеа1:о§гарћу ЕКСР) обично се гледа проширен панкреатичен канал.
Нарушувања на цревната слузница
Најчесто нарушување на цревната слузница што предизвикува малапсорпција е целијакијата, која уште се нарекува нетропска спру или глутен-сензитивна ентеропатија. Оваа болест е веројатно предизвикана од непознат имунолошки механизам кој е тесно поврзан со лимфоцитните антигени В8 и Б\^3. Болеста е активна само при внесување на глутен (состојка на пченичното брашно) во организмот, при што настанува имунолошка реакција посредувана од хуморални и целуларни механизми. Имунолошката реакција доведува до оштетување на цревната слузница и појава на симптоми.
Пациентите со целијакија се жалат на стомачни потешкотии и пролив што се често придружени со смптоми и знаци на нутритивни дефицити (на пр. анемија), а болеста може да се јави во тешка форма при која пациентите стануваат кахектични.
Целијакијата е болест на тенкото црево, при која јејунумот е повеке зафатен од илеумот, па апсорпцијата на витаминот Б12 е релативно добра. Тестит со Б-ксилоза е позитивен кај околу 95% од пациентите со целијакија. Б-ксилозата е моносахарид кој пасивно се апсорбира во тенкото црево минимално се метаблизира по апсорпцијата. Нејзината апсорпција зависи од состијбата на површината и пермеабилноста на цревната слузница. Со мерење на концентрацијата на Б-ксилоза во серумот и во урината пет часови по нејзино примање во доза од 25 § се добива прецизна слика за состојбата на слузницата на тенкото црево. Лажно позитивни резултати од тестот се добиваат при бубрежни болести и при пролиферација на цревните анаеробни бактерии.
По добивање на позитивен наод на тестот со Оксилоза треба да се направи биопсија на јејунумот за да се исклучат други болести на цревната слузница, какви што се тропската спру, Болеста на Випл (\Ућ1рр1е), цревен лимфом и др. За жал, целијакијата и тропската спру можат да имаат идентичен хистолошки наод.
Целијакијата се лекува со примена на безглутенска диета. Повекето пациенти поволно реагираат по една недела од ваквиот начин на исхрана, па доколку не дојде до подобрување на симптомите, лабораторискиот и хистолошкиот наод по стриктна примена на безглутенската диета најверојатно се работи за друга болест на цревната слузница.
Лактаза дефицит
Лактазата е ензим што ја разградува лактозата на глукоза и галактоза, а лактозата е јаглен хидрат што најмногу го содржат млекото и млечните производи. Дефцитот на лактаза е причина на малапсорпција која не е придружена со стеатореа. Други болести што доведуваат до малапсорпција без стеатореа се пернициозната анемија, Хартнуповата (НагШир) болест и дефицитот на изомалтаза.
Со оглед на тоа што при дефицитот на лактаза не се јавуваат масти во фецесот неговата дијагностика е клиничка. Дефицит на лактаза постои кај околу 5% од белата адултна популација, а кај црната популација процентот е уште повисок. Симптоми се јавуваат кај мал дел од овие лица, а уште помал процент од нив имаат симптоми на малапсорпција. Кај пациентите се јавуваат стомачни потешкотии (подувување, дистензија и грчеви во стомакот) и воденести проливи 45 до 60 минути по консумирање на храна. Симптомите се јавуваат како резултат на осмотскиот ефект на неапсорбираната лактоза во цревото, а нивната тежина зависи од степенот на дефицит на ензимот и од количината на лактоза внесена со храната. Ензимскиот дефицит може да се влоши при воспаленија на цревото (на пр. при гастроентерит, инфламаторна болест на цревото, ламблијаза и примање на хемотерапија), па во овие случаи може да дојде до влошување на клиничката слика или до манифестација на болеста кај лицата со супклинички лактаза дефицит.
Најдобар тест за потврда на дефицитот на лактаза е тестот на елиминација на млеко и млечни производи од исхраната во тек на две недели при што кај лицата со дефицит доага до повлекување на симптомите. Иако не се применува често, во дијагностиката на лактоза дефицитот може да послужи тестот на одредување на концентрацијата на водород во издишениот воздух по орално внесување на лактоза. Неразградената лактаза доага во дебелото црево каде што ја разградуваат бактериските галактозидази, а притоа се ослободува водород. Овој процес не се одвива при постоење на лактаза, односно присуството на водород во издишениот воздух укажува на дефицит на лактаза. Синдромот на дефицит на лактаза успешно се лекува со елиминирање на продукти што содржат лактоза од исхраната или со примена на суплементи на лактазата.
Други причини за малапсорпција
Гастректомијата, тотална или парцијална, може да доведе до пролиферација на цревните бактерии поради постоењето на слепа петелка. Кај некои од овие пациенти може да настане дампинг (с!шпрт§) синдромот. Патогенезата на овој синдром се уште не е позната, ниту, пак, е познато зошто тој не се јавува кај некои пациенти по операцијата на желудникот. Кај пациентите со дампинг синдром се јавува епигастрична болка, мачнина, слабост и главоболка кратко време по земањето храна. Некои од овие симптоми можеби се должат на брзото минување на храната низ јејунумот. Од друта страна, храната е хипертонична во однос на серумот, што може да доведе до хиповолемија по земањето храна. Брзата апсорпција на глукозата може да доведе до хипергликемија, па кај некои пациенти се јавува тешка хипогликемија по земање храна поради нагло ослободување на поголема количина инсулин предизвикано од хипергликемијата.
Малапсорпцијата на железо, калциум и на витаминот Б12 често се јавуваат кај пациентите со гастректомија. Бидејки во желудечната слузница се создава интринзичниот фактор за апсорпција на витаминот Б12, кај пациентите со тотална гастректомија е потребна доживотна супституција на овој витамин. Кај еден од три пациенти со тотална гастректомија се јавува дефицит на витамин Д и остеомалација.
Васкулитот може да доведе до локализирана исхемија на цревото и атрофија на цревните ресички, а склеродермијата до стаза во цревото и пролиферација на цревните анаеробни бактерии.
Малапсорпцијата кај пациентите со синдром на стекната имунодефициенција (ас^шгес! ј.ттипоскјваепсу бупс!готе АГО5) може да биде изразена и да резултира со големо губење на телесна тежина и тешки проливи што се должи на мултипните опортунистички инфекции на цревото, како и на директното дејство на вирусот на цревната слузница. Честите култури на изметот и цитолошките и хистолошките испитувања на слузницата се најдобрите дијагностички тестови кај овие пациенти.
ДИЈАГНОСТИЧКИ АЛГОРИТАМ
Евалуацијата на причината на малапсорпцијата кај одреден пациент не е толку сложена колку што е екстензивна листата на можните причинители на синдромот. Количината на масти во 72-часовна колекција на фецесот е зголемена кај сите пациенти со малапсорпција освен кај лицата со лактоза дефицит, а тој се потврдува врз база на анамнестичките податоци, елиминационата диета и резултатот од 14сксилоза тестот. Наод на масти во фецесот во количина поголема од 40 § дневно укажува на тешка стеатореа и обично се сретнува кај тешко нарушена липолиза поради инсуфициенција на ендокриниот панкреас. Средно тешко губење на масти со фецесот (25 до 40 § дневно) обично се јавува кај нарушувањата на цреваната слузница. Лесна загуба на масти со фецесот (помалку од 25 § дневно) најчесто се јавува при дефицит на жолчни соли.
Следен чекор по потврдувањето на малапсорпцијата е изведувањето на радиолошките испитувања. При радиолошки наод на слепа петелка, дивертикулоза или фистула се испитува можноста од бактериска пролиферација во цревото со 14сксилоза тестот и се одредува концентрацијата на витамин Б12 во серум. Со изведување на Шилинговиот (бсћШтд) тест (види Поглавје 43) може да се утврди дали дефицитот на витамин Б12 се должи на дефицит на интринзичниот фактор, пролиферација на цревните анаероби или инсуфициенција на егзокриниот панкреас. Доколку се сомнева на бактериска пролиферација примената на антибиотици може да ја потврди дијагнозата и да го реши проблемот. Биопсија на цревната слузница е потребан за одредување на причината на малапсорпцијата кај многу пациенти. Со биопсијата може да се докаже атрофија на цревните ресички што се сретнува при целијакијата, бактериската пролиферација, имунодефиентните синдроми, лимфомите и радијационата ентеропатија.
Биопсијата на тенкото црево е рутинска метода, па многу клиничари ја изведуваат на почеток од евалуацијата на пациентот со малапсорпција, особено ако се очекува болест на цревната слузница.
Доколку анамнестичките податоци не укажуваат на нарушување на цревната слузница, а резултатите од тестовите се негативни, треба да се испита функцијата на егзокриниот панкреас на претходно опишаниот начин. Кај многу случаи анамнестичките податоци укажуваат на причината за малапсорпција. На пример, податок за хируршки зафат на илеумот или за хроничен алкохолизам укажува на одредени причини за малапсорпција, па не е потребно изведувањето на инвазивни тестови.
Завршен чекор во дијагностиката на малапсорптивниот синдром е документирање на нутритивните дефицити, не толку од дијагностички причини, колку за утврдување на потребата од супституциона терапија. Продолжувањето на протромбинското време укажува на потребата за примена на витамин К, наодот на хипокалцемија укажува на потреба од примена на витамин Д итн. Вредностите на серумското железо, фолатот и витаминот Б12 треба внимателно да се следат и нивниот дефицит да се коригира со супституциона терапија. Супституционата терапија кај лицата со тежок дефицит, како и кај лицата со отежнато орално примање храна, супституционата терапија треба да се дава по парентерален пат.
ТРЕТМАН НА МАЛАПСОРПЦИЈАТА
Со оглед на тоа што кај многу случаи е можна примената на специфична терапија, многу е важна точната дијагноза на причината на малапсорптивниот синдром. На пример, безглутенската диета доведува до драматично подобрување на состојбата кај пациентите со целијакија, како и примената на антибиотици кај пациентите со пролиферација на цревните анаероби. Исто така, кај пациентите со инфламаторна болест на цревото обично доага до подобрување на состојбата со примената на антиинфламаторна терапија. Кај пациентите со инсуфициенција на егзокриниот панкреас се применуваат препарати со панкреатичните ензими. Кај пациентите со Цолингер-Елисоновиот синдром кои имаат пролив поради инактивација на панкреатичните ензими состојбата се подобрува со примена на препарати што ја супримираат желудечната секреција.
