Гастроезофагеален рефлукс
Гастроезофагеалниот рефлукс ГЕР е чест шндром која се сретнува кај околу 10% од општата популација. Се работи за клинички синдром кој може да се манифестира само со повремени киселини и подригнување, а негативен ендоскопски наод, но и како рефлукс езофагит и неговите компликации, какви што се езофагеалните улцери и стриктури и Баретовиот (ВаггеК) хранопроводник (позитивен ендоскопски наод).
Гастроезофагеалниот рефлукс ГЕР е чест шндром која се сретнува кај околу 10% од општата популација. Се работи за клинички синдром кој може да се манифестира само со повремени киселини и подригнување, а негативен ендоскопски наод, но и како рефлукс езофагит и неговите компликации, какви што се езофагеалните улцери и стриктури и Баретовиот (ВаггеК) хранопроводник (позитивен ендоскопски наод). Кај овие пациенти можат да бидат присутн само езофагеални симптоми (киселини, подригнување и дисфагија), но и други симптоми, на пр. кашлица, засипнатост и губење на забната глег.
Патофизиологија
Дисфункцијата на долниот езофагеадеи сфинктер е основниот механизам за појава на ГЕР. Причините за дисфункцијата, одношо за нарушеката релаксација на долниот езофагеален сфинктер се нежознати, а веројатно некоја улога имаат вагалните ефекти врз фундусот од желудникот, Повеке од, 80% од пациентите со езофагит имаат хијатална хернија. Големите хијатални хернии (подолги од 3 ст) се поврзани со слабост на долниот езофагеален сфинктер, изразен рефлукс на желудочниот сок и езофагит. Хијаталната хернија го одвојува сфинктерот од. дијафрагмата и придонесува за појавата на овие абнормалности.
Пациентите со негативен ендоскопски наод кои немаат хијатална хернија, а притисокот на долниот езофагеален сфинктер е нормален, ретко имаат ГЕР во тек на нокта. Нокниот (лежечкиот) ГЕР, пак, особено во десната странична положба, обично сејавува кај пациенти со позитивен ендоскопски наод, хи;атална херниЈа и низок притисок на долниот езофагеален сфинктер и кај нив постуралниот третман е ефикасен. Улгата на дуоденогастроезофагеалниот рефлукс во синдромот на ГЕР е контраверзна. НеконЈугираните жолчни киселини се поштетни при неутрален рН, додека конјугираните жолчни киселини се поштетни при низок рН,
Компликации
Околу 50% од пациентите со нејасна градна бола имаат ГЕР и добро реагираат на примена на инхибитори на протонската пумпа. ГЕР е третата наЈчеста причина за хронична кашлица по постназалниог дрип (слевање на секрет од носот во грлото) и астмата и може да биде единствена манифестациЈа на болеста. Амбулантскиот 24-часовен рН мониторинг може да биде единствениот патолошки наод. Околу 10% од пациентите со ГЕР имаат хроничен ларингит со засипнатост. Овие пациенти имаат неерозивна болест и патолошки рН-метриски наод, а поволно реагираат на долготрајна терапија со високи дози на инхибитори на протонската пумпа или на хируршкиот третман. Рецидивите кај овие пациенти се чести.
Структури на харнопроводникот се создаваат кај околу 10% од пациентите кои имаат улцери и фиброза на хранопроводникот. Состојбата може да ја влоши примената на нестероидни антиинфламаторни лекови. Кај овие пациенти е потребна енергична терапија со инхибитори на протонската пумпа со ендоскопска дилатација на стриктурите со балон или бужии.
Хируршкиот третман е ретко потребен. Неопструктивната дисфагија (дисфагија што не е предизвикана од стриктури) се јавува поради транзиторни нарушувања во мотилитетот на хранопроводникот и треба да биде земена предвид при диференцијалната дијагноза.
Воспалението и улцерациите на хранопроводникот, исто така, можат да придонесуваат кон дисфагијата, но ретко предизвикуваат одинофагија. Терапијата со инхибитори на протонската пумпа го смирува воспалението, како и потребата од механичка дилатација и хируршки зафат.
Дијагностички тестови за ГЕР
Ендоскопијата со биопсија е најпрецизната дијагностичка метода за евалуација на оштетувањата на слузницата. Со неа се разликува ерозивната од неерозивната болест, потоа се дијагностицира езофагитот и степенот на неговата тежина, се откриваат хијаталната хернија, стриктурите на хранопроводникот, Баретовата форма на болеста и други абнормалности на хранопроводникот и желудникот.
Постапката е безбедна за изведување и кај повозрасни пациенти. Исто така, таа овозможува изведување на механичка дилатација кај пациентите со механички стриктури. Изреката еднаил во животот ендоскопија се однесува на пациентите со хроничен интермитентен рефлукс кои добро реагираат на фармаколошката терапија, но имаат чести рецидиви на болеста.
Со контрастната рендгенГрафија на горниот дигестивен тракт може да се открие хијатална хернија, како и стриктури и нарушувања на мотилитетот, но не и абнормалностите на слузницата, на пр. Баретовиот езофагит. Оваа метода не е погодна за детекција на рефлуксот. Порано се изведувала како прва дијагностичка постапка кај пациентите со рефлукс и дисфагија, но со широката примена на ендоскопијата нејзината важност е значајно намалена. Од друга страна, рендгенграфијата е корисна дијагностичка постапка за детекција на лесните стенози на езофагусот.
Езофагеалната манометрија се применува за одредување на притисокот на долниот езофагеален сфинктер и треба да се направи кај сите пациенти хируршкиот зафат за да се откријат пациентите со слаба перисталтика на хранопроводникот (на пр. пациентите со ахалазија, склеродермија или нефункционален хранопроводник).
Амбулантскиот 24-часовен рН мониториш (рН -метрија) се применува за квантификација на киселинскиот рефлукс во хранопроводникот што овозможува правење корелација помегу симптомите и рефлуксните епизоди.
Терапија на ГЕР
Фармаколошка терапија
Цели на терапијата на ГЕР се контрола на симптомите, заздравување на оштетената слузница на хранопроводникот, превенција и лекување на компликациите и одржување на состојбата на ремисија на болеста. Овие цели можат да се постигнат со редукција на изложеноста на хранопроводникот на желудочниот сок со што се овозможува и реституција на интегритетот на слузницата. Промени на животниот стил, какви што се промени во исхраната, елевација на главата при лежење во постела, избегнување на лежечка позиција непосредно по оброк, прекинување на пушењето, консумацијата на алкохол и примената на лекови со иритантно дејство на слузницата можат да бидат единствената тераписка мерка кај пациентите со лесен и повремен ГЕР. Кај потешките случаи, промените на начинот на живот се надополнуваат со фармаколошка терапија при што се применува скалестиот пристап земајки ги предвид ефикасноста на лековите, нивната цена и можните несакани дејства. Така, на пример, иако високи дози на антагонистите на Н2 рецепторите се ефикасни во третманот на рефрактерниот езофагит, според актуелните препораки тие треба да се заменат со инхибитори на протонската пумпа (Табела 29-2). Слично на ова, кај пациентите кај кои се потребни високи дози на инхибиторите на протонската пумпа за контрола на рефрактерните рефлукс симптоми, се препорачува антирефлукс хируршки зафат.
Антацидите или комбинацијата на антациди со алгинат се ефикасни антирефлукс лекови кај пациентите со лесен рефлукс без ерозивни промени на слузницата. Тие ја неутрализираат желудочната киселина, а алгинатот создава пенест заштитен слој на слузницата. Иако овие лекови овозможуваат брзо, но краткотрајно повлекување на симптомите, тие не се ефикасни во поглед на заздравувањето на слузницата. Обично се ординираат во форма на раствор во доза од 15 до 30 ш1, еден час по оброк и пред спиење. Несаканите дејства, какви што се дијарејата или опстипацијата, се ретки.
Промотилитетните лекови можат да го зголемат притисокот на долниот езофагеален сфинктер, но тие главно ја забрзуваат перисталтиката на хранопроводникот и празнењето на желудникот со што ја намалуваат изложеноста на хранопроводникот на дејството на желудочниот сок. За жал, нивната примена е ограничена поради честите несакани дејства.
Антагонистите на Н2рецепторите ја намалуваат секрецијата на желудочната киселина за 60 до 70% преку компететивна блокада на Н2 рецепторите на париеталните клетки. Терапијата со овие лекови со траење од 6 до 12 недели доведува до повлекување на рефлукс симптомите кај околу 50% од пациентите, овозможува заздравување на слузницата кај приближно ист процент од пациентите, а ремисијата на болеста се одржува кај околу 25% од пациентите. Од друга страна, овие лекови не се толку ефикасни во третманот на тешкиот езофагит, односно во овие случаи се потребни повисоки дози и подолготраен третман. Инаку, овие лекови се прилично безбедни.
Сукралфатот, применет како таблети или суспензија, е лек со локално дејство со чија примена се контролираат симптомите и заздравува слузницата кај пациентите со лесен ГЕР. Опстипацијата е неговото единствено несакано дејство.
Инхибиторите на протонската пумпа ја инхибираат Н+/К+ АТР-азата на париеталните клетки која го регулира финалниот механизам на секреција на желудочна киселина, па овие лекови овозможуваат побрзо повлекување на симптомите и заздравување на слузницата отколку антагонистите на Н2 со кои се споредуваат резултатите од класичниот и лапароскопскиот зафат.
Третман на Баретовиот езофагус
Баретовиот езофагус се карактеризира со метаплазија на нормалниот плочест епител на слузницата на хранопроводникот во цревен епител (интестинизација на слузницата), а кај овие пациенти постои околу 30 пати повисок ризик за појава на езофагеален аденокарцином. Бидејки осетливоста на вака променетата слузница на желудечниот сок е намалена, околу 40% од пациентите немаат рефлукс симптоми и остануваат недијагностицирани.
Кај овие пациенти се препорачува скрининг ендоскопија со биопсија на една година или на шест месеци за детекција на изразена дисплазија или почетен аденокарцином, особено кај повозрасната
популација. Аденокарциномот на езофагусот е редок кај лицата помлади од 40 години (1,2 наспроти 18,4/100.000 кај лицата постари од 65 години).
Засега нема успешна фармаколошка терапија за реверзија на интестиналната метаплазија, за која се смета дека се развива како одговор на слузницата на оштетувањето предизвикано од желудечната киселина. Можеби, Баретовиот езофагус може да се елиминира само со повторно оштетување на слузницата и нејзино заздравување во услови на нормален рН. Езофагектомијата е третман што се препорачува за езофагеалниот аденокарцином и дисплазијата на слузницата од тежок степен. Палијативни постапки се радијационата терапија, поставување на стент на хранопроводникот и ласерска терапија.
