Акутното дигестивно или гастроинтестинално (ГИ) крвавење е медицинска итност, а може да се манифестира како хематемеза, мелена или хематохезија. Хематемеза се нарекува повракањето крв, мелена се нарекува појава на црна столица, а хематохезија е присуство на свежа крв во изметот. Брзото и нагло губење крв при акутното дигестивно крвавење може да биде животозагрозувачко доколку не се преземат итни постапки во смисла на хемодинамска стабилизација, прекинување на крвавењето и превенција на рекурентното крвавење. Од друга страна, дигестивното крвавење може да биде окултно и да се открие со испитувањето за присуство на хем во столицата. Кај пациентите со феро-дефицитна анемија, хиповолемија, премаленост, нејасна градна болка или гушење потребно е да се испита столицата за евентуално окултно дигестивно крвавење. Причина за синдромот на хронично окултно дигестивно крвавење често се полпипи или рак на дебелото црево.
ПРИСТАП КОН ПАЦИЕНТ СО АКУТНО ДИГЕСТИВНО КРВАВЕЊЕ
Почетни мерки
Надополнувањето и одржувањето на волуменот на плазмата, а со тоа и на минутниот волумен на срцето, е прв чекор во третманот на акутното дигестивно крвавење. Ортостатската хипотензија е симптом на значајна загуба на крв, па со надокнада на волуменот (обично со трансфузија на крв) треба да се почне веднаш за да се спречи појавата на хиповолемичен шок. Кај пациентот веднаш се поставува венска линија и се земаат примероци крв за одредување на крвната група, протромбинското време, бројот на тромбоцити, електролитиниот статус, како и за одредување на вредностите на уреата и креатининот.
Од пациентот или од неговите најблиски треба да се земе исцрпна анамнеза, односно податоци за пиење алкохол, земање одредени лекови (аспирин и други нестероидни антиинфламаторни лекови), потоа за претходни епизоди на дигестивно крвавење, болести на црниот дроб, малигни болести или претходни хируршки зафати. Симптомите, какви што се абдоминалната болка, гадење, повракање, киселини или подригнување, исто така, можат да укажат на локализацијата на крвавењето. Физикалниот преглед треба да биде насочен кон подрачја на болна осетливост на абдоменот или на болести кај кои се јавува крвавење (на пр. наодот на хепатомегалија може да сугерира болест на црниот дроб со езофагеални варикси и коагулопатија).
Бубрежната слабост укажува на комплициран тек на болеста поради проблемите со надокнадата на течност и електролити. Исто така, мора да се внимава на постоење на хиперкалиемија како компликација од масивна трансфузија на крв.
Од друга страна, пациентот може да не е способен да го екскретира контрастот примен при ангиографијата што се изведува за евалуација на крвавењето. Исто така, вредноста на уреа во крвта треба да се интерпретира внимателно бидејки присуството на крв во цревата може да доведе до значајно зголемување на вредноста на уреа во крвта што не е резултат ниту на намалена бубрежната перфузија, ниту на нарушена бубрежна функција, туку зголемените вредности на уреата се должат на катаболизмот и апсорпцијата на крвните протеини.
Патолошки вредности на функционалните тестови на црниот дроб може да укажат на изворот на крвавење (на пр. варикси) и да му сугерираат на докторот за можност од декомпензација на црниот дроб и појава на хепатична енцефалопатија преципитирана од крвавењето.
Хематокритот не се смета за сигурен показател на тежината на крвавењето поради:
1. Хемокритот е само процент на еритроцитите од крвниот волумен и не дава информации за вкупниот волумен на крвта.
2. Правата вредност на хематокритот често останува непозната, иако понекогаш може да биде
пресметана (на пр. кога присуството на микроцити сугерира хронична анемија).
3. При загуба на цела крв (плазма и крвни клетки) не доага до брза промена на хематокритот. Хемодилуција со намалување на вредноста на хематокритот се јавува во следните часови со навлегување на течност од екстра во интраваскуларниот простор. Исто така, времето за кое настанува хемодилуцијата зависи и од количината и од брзиг ната со која се даваат инфузионите раствори.
И покрај наведените ограничувања, брзото намалување на вредноста на хематокритот укажува на голема загуба на крв и на потреба од ендоскопска или хируршка интервенција. Адекватна концентрација на хемоглобин треба да биде одржувана за да се задоволат метаблоните потреби на ткивата. Ова е особено важно кај повозрасните пациенти со КАБ кај кои хематокритот треба да се одржува на вредност од околу 30%.
Вредноста на диурезата, исто така, треба да се следи, а кај пациентите во тешка хиповолемија или шок за таа цел треба да се постави уринарен катетер. Оваа вредност претставува индикатор за вредноста на интраваскуларниот волумен и за адекватноста на надокнадата на течности.
Локализација на изворот на крвавење
Следен чекор во згрижувањето на овие пациенти е наогање на изворот на крвавење и преземање на мерки за спречување на понатамошната загуба на крв. Генерално, најпрвин се одредува дали крвавењето потекнува од горниот или од долниот дигестивен тракт, односно дали местото на крвавење е над или под Трајцовиот (ТгеНх) лигамент. Хематемезата укажува на горнодигестивно, а мелената на долнодигестивно крвавење. Еден начин за локализација на местото на крвавење е поставување на назогастрична сонда и аспирација на желудечна содржина.
Се работи за безбедна постапка лесна за изведување. Во случаите на гронодигестивно крвавење, аспиратот содржи светлоцрвена крв. Наодот на материјал сличен на грутки од кафе укажува на завршена епизода на крвавење. Доколку, пак, нема активно крвавење, наодот во гастричниот аспират може да биде негативен. Во овие случаи се препорачува сондата да остане во желудникот 30 до 60 минути за детекција на евентуално интермитентно крвавење. Со негативен наод за крв во гастричниот аспират обично се исклучува крвавење од хранопроводникот и од желудникот, но не и од дванаесетпалечното црево, особено кај пациентите кои имаат деформиран или едематозен пилорус што често се сретнува кај улкусната болест.
Доколку се открие горнодигестивно крвавење, назогастричната сонда треба да се остави. Некои доктори прават лаважа на желудникот со која, од една страна, го празнат желудникот од крв и ја олеснуваат ендоскопијата, а, од друта страна, ја следат тежината на крвавењето.
ГОРНОДИГЕСТИВНО КРВАВЕЊЕ
Доколку е утврдено дека крвавењето потекнува од горниот дигестивен тракт, следен чекор е откривање на неговата специфична причина. Денес постојат повеке можности за третман на горнодигестивнотот крвавење, па затоа е потребно точно одредување на местото и на типот на крвавечката промена.
Во повеке истражувања е установено дека најчести причини за горнодигестивното крвавење се желудечните и дуоденалните улкуси, езофагеалните варикси и синдромот на Малори-Вајс. Поретко, малигноми на хранопроводот и желудникот можат да предизвикаат тешки горнодигестивни крвавења. Сепак, најчестата причина за овој вид дигестивно крвавење се уште е пептичкиот улкус. Морталитетот во поголема мерка зависи од природата на крвавечката лезија и од општата состојба на пациентот отколку од количината на загубената крв. Инаку, стапката на морталитет при горнодигестивното крвавење се проценува на околу 10%, но со новите тераписки можности таа е веројатно пониска.
Дијагностички постапки со кои се утврдува локализацијата на горнодигестивното крвавење се контрастната радиографија, ендоскопијата и артериографијата.
РендгенГрафијата е евтина, безбедна и лесна за изведување постапка, но помалку сензитивна за одредување на локализацијата на крвавењето во споредба со ендоскопијата. Со неа често не може да се детектира гастрит, дуоденит или болеста на Малори-Вајс, односно со неа се детектираат структурните абнормалности во горниот дигестивен тракт, но не и тоа дали тие крвават. Со радиографија може да се открие крвавечката лезија кај 15 до 50% од пациентите со горнодигестивно крвавење. Друг проблем со оваа метода е тоа што бариумовиот контраст во желудникот и во дуоденумот може да ја отежни ендоскопијата, односно да ја оневозможи интерпретацијата на ангиографијата.
Ендоскопијата е многу попрецизна метода, односно претставува дијагностичка метода на избор при горнодигестивно крвавење. Со неа се поставува дијагноза кај околу 95% од пациентите со овој вид крвавење. Компликации при изведување на ендоскопијата се можноста за аспирација, примената на интравенска седација и можноста за предозирање, а многу ретко може да дојде и до перфорација. Во секој случај, во рацете на искусен ендоскопист таа е безбедна постапка. Со директна визуелизација се одредува точната локализација на крвавењето, а при нејзиното изведување можна е и тераписка интервенција.
Инциденцијата на повторно крвавење, должината на болничкото лекување и потребата од инфузиони раствори и трансфузии се значајно намалени со примената на локални хемостатици, склерозирачка терапија или каутеризација. Ендоскопија треба да се изведе кај сите пациенти со тешко, перзистентно или повторувачко горнодигестивно крвавење што е можно порано.
АртериоГрафијата има голема важност во дијагнозата и третманот на горнодигестивното крвавење. Со неа се детектира крвавечката лезија кај 75 до 85% од пациентите со крвавење од горниот дигестивен тракт. Во дијагностички цели се изведува во случаите кога со ендоскопија не е детектирано местото на крвавење, како и во случаите на профузно крвавење кога изведувањето на ендоскопијата е отежнато и небезбедно. Услов за успешна ангиографија во дијагностички цели е активно крвавење. Крвта мора да доага во цревото со проток од најмалку 1 т1 во минута за да може да биде визуелизирана.
Најголем број од горнодигестивните крвавења запираат во првите неколку часови. Околу 25% од овие пациенти повторно прокрвавуваат уште во болница, обично во тек на првите 24 часови, а скоро сите во првите 48 часови. Тоа најчесто се случува кај пациентите со гастричен улкус или варикси. Повторното крвавење обично се јавува кај пациентите со обилно иницијално крвавење. Доколку при ендоскопија се види улкус со видлив крвен сад или со тромб на него, повторното крвавење се јавува кај повеке од 60% од овие пациенти.
Резултатите од истражувањата укажуваат дека пациентите со летален крај поради дигестивно крвавење се постари од 60 години. Повеке од половината од пациентите со крвавење од горниот дигестивен тракт имаат придружна болест или болести, какви што се: КАБ, бубрежна слабост или болест на црниот дроб. Различните болести што доведуваат до горнодигестивно крвавење имаат различна стапка на морталитет, односно таа е многу висока кај крвавењата предизвикани од езофагеалните варикси, а не е така висока при болеста на Малори-Вајс. Исто така, на преживувањето влијаат и количината на загубена крв и постојаноста или рекурентноста на крвавењето. Сите важни горнодигестивни лезии што можат да предизвикаат крвавење бараат специфичен пристап, што е обработено во понатамошниот текст.
Езофагеални варикси
Цирозата често доведува до појава на варикси на хранопроводникот. Алкохолната цироза е најчеста причина за крвавење од езофагеалните варикси во САД. Од друга страна, цирозата може да има и други причини, какви што се хронична вирусна инфекција на црниот дроб, хемохроматоза, Вилсоновата (Шкоп) болест или примарната билијарна цироза. Не е познато зошто езофагеалните варикси коишто постојат со години ненадејно започнуваат да крвават. Според една теорија, доага до попуштање на тенкиот венски бид под дејство на зголемениот притисок. Притисокот во црнодробниот венски систем повисок од 10 до 12 ттН§ од притисокот во долната вена кава и дијаметарот на вариксите поголем од 5 тт се во корелација со крвавењето од езофагеалните варикси. Езофагеалните варикси се важна причина за крвавење кај пациентите со портална хипертензија, но, од друга страна, кај околу половина од пациентите со портална хипертензија и горнодигестивно крвавење, тоа има друга причина.
Стапката на морталитет од овој вид горнодигестивно крвавење е висока, а смртта обично настапува кај пациентите со декомпензација на црниот дроб, енцефалопатија, бубрежна слабост, аспирација или сепса. Се проценува дека стапката на морталитет кај кое било крвавење од езофагеални варикси изнесува околу 40%, а повеке од 80% од преживеаните умираат во наредните 1 до 4 години по иницијалното крвавење. Во тек на болничкото лекување, по успешното сопирање на крвавењето, повторно крвавење во рамките на првите 48 часови се јавува кај околу 80% од овие пациенти, а по излегувањето од болница повторно крвавење се јавува кај околу половина од нив во наредните 15 месеци.
Третманот на крвавењето од езофагеалните варикси започнува со надомест на течност и електролити, односно крвни продукти по потреба. Континуирана интравенска инфузија на вазопресин во ниски дози често го сопира крвавењето со редукција на мезентеријалниот крвен проток и со релаксација на порталниот систем.
Ефикасноста на примената на вазопресин е пропорционална со тежината на црнодробната болест, при што кај пациентите со лесна црнодробна слабост таа изнесува 90%, а кај лицата со тешко оштетување на црнииот дроб околу 50%. И покрај иницијалната ефикасност, кај лицата со крвавење сопрено со вазопресин кај околу половина од нив се јавува повторно крвавење. Апликацијата во системска вена е подеднакво ефикасна како и мезентеричната инфузија, но е поврзана со помалку компликации. Зачестеноста на најважното несакано дејство, односно исхемијата, може да биде намалена со истовремена примена на нитроглицерин, кој, исто така, го редуцира мезентеријалниот крвен проток.
Интравенската инфузија на соматостатин е поефикасна и побезбедна од инфузијата со вазопресин во контролирање на акутното крвавење од езофагеалните варикси. (3-блокаторите се применуваат за превенција на иницијалното и рекурентните крвавења од езофагеалните варикси. Најчесто се користи пропранололот, а се дава во дози кои ја намалуваат срцевата фреквенција за околу 25% со што се намалува протокот на крв во црниот дроб.
Во рацете на искусен доктор, со Сенгстакен-Блејкморовата (8еп§б*акеп-В1акетоге) сонда се сопира крвавењето во скоро 90% од случаите. Сондата има балон што се пласира во желудникот и балон што останува во хранопроводникот. Надуениот балон во желудникот ја држи сондата, додека надуениот езофагеален балон ги тампонира крвавечките варикси. Сенгстакен-Блејкморовата сонда е најефикасен начин за сопирање на крвавењето, но поради можните компликации (исхемична некроза на слузницата) нејзината примена е ограничена. Исто така, по ефикасното сопирање на крвавењето, кај околу една половина од пациентите тоа повторно се јавува откако ке се извади сондата.
Ендоскопското склерозирање и лигирањето на езофагеалните варикси се важни постапки за сопирање на крвавењето од езофагеалните варикси.
Кој било од многуте склерозирачки агенси може при ендоскопија да се инјектира директно или во близина на крвавечкиот варикс. Зачестеноста на рекурентните крвавења е обично висока, па најчесто е потребно повторување на постапката за потполна облитерација на вариксот. Постапката е релативно безбедна и ги поштедува од хируршки зафат пациентите со висок оперативен ризик. Компликации што можат да се јават се: улцерации на хранопроводникот, формирање на структури, перфорација, инфекција, медијастинит и аспирација.
Трансјугуларниот интрахепатичен портосистемски шант (1хапзји§и1аг МгаћераИс рог1;озуз1;ет1с зћип!
– Т1Р5) се повеке се применува при крвавењата од езофагеалните варикси, повеке како превентивна мерка отколку како акутен третман. Постапката се состои во поставување на стент во црниот дроб преку кој се одлева крвта од портниот систем во црнодробните вени, односно се премостува циротичниот паренхим на црниот дроб. Најважна компликација на оваа постапка е енцефалопатијата која се јавува во околу 25% од случаите. Исто така, можни компликации се инфекцијата на стентот или неговата стеноза (по неколку месеци се јавува кај околу 50% од на овој начин третираните пациенти).
Во случаите кога сите пртеходно наведени тераписки постапки се неуспешни, се изведува хируршка интервенција. Портокавалните шантови се ефикасни за сопирање на крвавењето и во редукцијата на порталната хипертензија. Од друта страна, стапката на морталитетот останува иста со тоа што причина за смрт не е крвавење од вариксите туку енцефалопатија. Поселективните спленоренални шантови се алтернатива на портокавалните шантови, а придружени се со помала инциденција на енцефалопатија. Најчесто изведуваниот дистален спленоренален шант ефикасно го сопира акутното крвавење кај околу 90% од случаите.
Синдром на Малори-Вајс
Лезијата на Малори-Вајс е опишувана како лонгитудинална лацерација на езофагогастричниот спој што се јавува при масивни и повторливи повракања, а предизвикува обилно и често фатално горнодигестивно крвавење. Според актуелните познавања, степенот на тежина на крвавењето, односно изразеноста на лацерацијата, е различен, а овој синдром е причина за 10 до 15% од сите горнодигестивни крвавења. Клиничка манифестација кај околу 85% од случаите е хематемеза, а само кај една третина од пациентите на крвавењето му претходи интензивно повракање. Најголем број од овие пациенти се хронични алкохоличари. Кај околу една половина од пациентите со синдромот на Малори-Вајс се јавува изразенахиповолемија која најчесто брзо се коригира, а кај околу 80% од овие пациенти крвавењето спонтано сопира скоро по приемот во болница. Лацерацијата најчесто заздравува спонтано, а рецидивира кај помал број од пациентите.
Ендоскопската терапија со електрокаутеризација или апликација на епинефрин на местото на крвавење се најчесто ефикасни постапки за сопирање на ова крвавење. Со ангиографија може да се открие местото на крвавење, како и селективно да се аплицира вазопресин, но оваа метода ретко се користи во дијагнозата и третманот на болеста. Хируршка интервенција е потребна кај мал број од пациентите, а стапката на морталитет од Малори-Вајсовиот синдром е пониска од 5%.
Улкусна болест
Улкусната болест на желудникот или на дуоденумот е најчеста причина за горнодигестивно крвавење, а кај околу 20% од пациентите со пептички улкус крвавењето е прв знак на болеста. Околу две третини од пациентите, вклучително и тие со позната улкусна болест, не даваат податок за постоење на диспептични тегоби пред крвавењето. Од друта страна, постоењето на улкусна болест не значи дека крвавењето е предизвикано токму од неа.
Се смета дека механизмот на крвавењето при улкусната болест е ерозија на артериски крвен сад од желудечната слузница. Крвавењата од желудечниот улкус се обично потешки и имаат повисока стапка на морталитет од крвавењата од дуоденалниот улкус, што веројатно се должи на близината на гастрачната артерија. При ендоскопски наод на видлив крвен сад во улкусниот кратер ризикот за повторно крвавење се зголемува за околу 60%. Кај околу 80% од пациентите крвавењето сопира спонтано или со медицинска интервенција при неговата прва епизода, но рецидивите се чести.
Третманот на крвавењето предизвикано од пептички улкус се состои од лаважа на желудникот, примена на лекови кои ја намалуваат желудечната секреција (антагонисти на Н2 рецепторите или инхибитори на протонската пумпа), трансфузија во случај на потреба, а по адекватната ресусцитуција се изведува ендоскопија. Кај пациентите со активно крвавење, видлив крвен сад или тромб што го покрива улкусот се изведува електрокаутеризација или локална апликација на епинефрин. Кај некои пациенти потребно е да се изведе артериографија со селективна инфузија на вазопресин или емболизација на крвавечката артерија. Хируршка интервенција се изведува доколку со претходните две постапки не дојде до сопирање на крвавењето или тоа се повтори. Кај пациентите со дуоденален улкус се прави сутура на улкусот или ваготомија со пилоропластика, а кај пациентите со желудечен улкус ексцизија на улкусот или парцијална гастректомија.
Поради тесната поврзаност помегу инфекцијата со НеНсокасШру1оп и појавата на дуоденален или желудечен улкус, со ерадикација на бактеријата се превенираат околу 90% од повторувачките крвавења. Кај овие пациенти треба да се избегнува примената на аспирин и нестероидни антиинфламаторни лекови.
Езофагит
Инфламацијата и улцерациите на хранопроводникот се одговорни за помалку од 10% од сите горнодигестивни крвавења. Третманот се состои во ендоскопска електрокаутеризација или локална апликација на епинефрин, мерки за контрола на гастроезофагеалниот рефлукс и примена на инхибитори на протонската пумпа.
Акутни ерозии на желудникот
Акутните ерозии на желудникот се одговорни за 10 до 20% од сите случаи на горнодигестивно крвавење. Две основни причини за појава на ерозивниот гастрит се примањето на некои лекови (аспирин, нестероидни антиинфламаторни лекови и етанол) и стресот предизвикан од хируршки зафат, сепса, бубрежна слабост или изгореници. Алкохолот веројатно има директно токсично дејство на желудочната слузница. Аспиринот и нестероидните антиинфламаторни агенси се антагонисти на простагландините, односно ја намалуваат отпорноста на ерозивното дејство на пепсинот, желудочната киселина и жолчката, што резултира со дифузно крвавење или плиток улкус.
Ендоскопија е потребна за поставување на дијагнозата, но ендоскопските интервенции кои се ефикасни во сопирање на крвавењето предизвикано од пептички улкус во овој случај не се успешни. Крвавењето при ерозиите предизвикани од лекови обично запира со примена на конзервативен третман за неколку часови и има ниска стапка на смртност. Крвавењата, пак, предизвикани од стрес траат подолго и имаат висока стапка на морталитет. Нарушувања во коагулацијата се често присутни кај тешко болите пациенти и ги комплицираат мерките за контрола на крвавењето. Пациентите на механичка вентилација, често со мултиорганска слабост, имаат висок ризик од појава на стрес улцерации, па кај нив треба да се преземат енергични мерки за редукција на создавањето на желудочна киселина. Вредноста на рН кај овие пациенти треба да се одржува над 4, што се постигнува со примена на антагонисти на Н2 рецепторите или инхибитори на протонската пумпа. Од друга страна, со зголемување на вредноста на желудочниот рН се ослабнува бариерата за бактериска колонизација, па превенцијата на појавата на стрес улцерации го зголемува ризикот од аспирациона пневмонија.
ДОЛНОДИГЕСТИВНО КРВАВЕЊЕ
Во случаите кога нема податоци за анамнеза и кога наодот од назогастричниот аспират е негативен, треба да се помисли на крвавење од долниот дигестивне тракт. Генерално, долнодигестивното крвавење потекнува од колонот или од ректумот и се манифестира со појава на светлоцрвена крв во изметот. Сепак, кај 5 до 10% од пациентите со долнодигестивно крвавење се работи за хематохезија, односно крвавењето потекнува од проксималните делови на долниот дигестивен тракт. Во тој случај, треба да се помисли на инфламоторни болести на цревото, дивертикулоза, претходни полипи на колонот или на претходен хируршки зафат.
Дивертикулоза
Дивертикулозата е честа причина на масивно долнодигестивно крвавење. Се работи за болест која е обично асимптоматска, но во некои случаи може да доведе до безболно крвавење. Дивертикулитот (воспаление на цревните дивертикули) се јавува кога ке дојде до опструкција или перфорација на овие мали џебови на цревниот зид, при што доага до перидивертикуларно воспаление, а понекогаш и до локален перитонит.
Дивертикулозата ретко се сретнува кај лица помлади од 40 години. Од друга страна, кај околу 15% од популацијата постара од 60 години постои дивертикулоза, но таа е симптоматска кај околу 20% од овие лица, а кај околу 5% од нив доага до појава на крвавење.
Дивертикулите најчесто се локализирани на левата страна од колонот, но поголема склоност кон крвавење имаат оние што се наогаат на десната страна од дебелото срево. Крвавењето најчесто почнува ненадејно, а кај најголем број од пациентите спонтано и потполно прекинува по неколку часови. Најчесто е безболно, но кај мал број од пациентите може да биде придружено со стомачни грчеви. Кај околу една четвртина од пациентите крвавењето е долготрајно, а кај друтата четвртина тоа рецидивира додека се во болница. Крварењето може да се сопре со локална инфузија на вазопресин, која може да предизвика компликации од типот на локална исхемија на колонот.
Рефрактерното крварење од цревните дивертикули најчесто треба да се реши со хируршки зафат. Кај пациентите со подолго крвавење треба да се одреди изворот на крвавењето, односно дали тоа потекнува од дивертикулите од левата или од десната страна на колонот.
Радиоисотопните испитувања со маркирани еритроцити со кое може да се детектираат крвавења при кои протокот на крвта е повисок од 0,5 до 1 т1/тт се посензитивна метода од ангиографијата и претставуваат дијагностички тест од прв избор. Доколку радионуклидниот тест е негативен, ангиографијата ретко помага во локализацијата на крвавењето. За одредување на локализацијата на крвавењето и за исклучување на друг патолошки процес кај овие пациенти обично е потребна ендоскопска евалуација, но таа може да биде тешко изводлива кај пациентите со масивно крвавење.
Ангиодисплазија
Цревната ангиодисплазија е болест која се дијагностицира се почесто со колоноскопија и ангиографија. Болеста претставува стекнат дефект на цревните вени и капилари што се јавува кај лицата со напредната возраст. Нејзината зачестеност кај старата популација се проценува на околу 20%, а болеста е најчесто асимптоматска. Промените се обично мултипни, можат да се најдат долж целиот дигестивен тракт, но најчесто се локализирани во десниот колон. Клиничката релевантност на цревната ангиодисплазија се состои во можноста за појава на крвавење. Тоа може да се јави како хронично крвавење со мала загуба на крв или како епизодично масивно крвавење. Тешките крвавења обично спонтано сопираат, додека кај перзистентните или рекурентните крвавења често треба да се решат хируршки, обично со десна парцијална колектомија.
Колоноскопската електрокоагулација или ласерската фотокоагулација се ефикасни методи за сопирање на хроничните крвавења. Примената на естрогени во некои случаи се покажала како ефикасна во превенцијата на овие крвавења кај жени со ангиодисплазија.
Други причини на долнодигестивното крвавење
Кај помлади лица причина за долнодигестивно крвавење можат да бидат инфламаторните болести на цревото или анатомските аномалии како што е
Мекеловиот (Меске1) дивертикул. Масивно крвавење почесто се јавува кај пациентите со улцерозен колит отколку кај поациентите со Кронова (Сгоћп) болест, а при двете болести крвавењето е ретко единствениот или првиот симптом. Мекеловиот дивертикул претставува џеб на зидот од илеумот што се сретнува кај 1 до 2% од општата популација што содржи ектопична желудечна слузница од која потекнува крвавењето.
Хемороидите се ретка причина на масивно крвавење. Локализацијата на крвавењето обично се открива со аноскопија, но ретроградното полнење на сигмоидниот колон со крв може да ја доведе во прашање’ дисталната локализација на крвавењето. Лигирање или ресекција на крвавечките хемороиди е ефикасен третман на ова крвавење.
Туморите на цревото можат да крвават, но ретко доведуваат до акутно масивно крвавење. Масивните крвавења почесто се јавуваат кај малигните отколку кај бенигните цревни тумори.
Исхемијата или инфарктот на цревото обично се јавуваат во староста и се поврзани со намален цревен проток на крв (на пр. при мал минутен волумен на срцето) или со артериска емболија. Се манифестираат со стомачна болка или крвав пролив. Доколку не се направи хируршка ресекција, во случаите на цревен инфаркт доага до развој на шок. Иако крвавиот пролив е честа клиничка манифестација, големата загуба на крв е ретка, затоа што крвавењето од исхемичниот или инфарцираниот сегмент од цревото спонтано прекинува.
Локализацијата на изворот на долнодигестивнотот крвавење често е тешка. Со аноскопија се детектираат крвавечките хемороиди. Колоноскопијата е сензитивна метода за откривање на местото на крвавење, но таа тешко се изведува при масивните крвавења. При крвавење во тек ангиографијата е дијагностичка и тераписка постапка. Примената на маркирани еритроцити е ефикасна постапка за детекција на местото на крвавење, но не претставува тераписка постапка. Доколку не се постави дијагнозата дури крвавењето не сопре, треба да се направи комплетна колоноскопија.