Акутна инфективна дијареја
Акутната инфективна дијареја (пролив) е предизвикана од ингестија на патогени микроорганизми или нивни токсини. За да дојде до појава на дијареја патогените микроорганизми или нивните токсини треба да дојдат во дигестивниот тракт и да ги совладаат неговите одбрамбени механизми, какви што се нискиот рН во желудникот, перисталтичките движења на цревото и локалните и системските имуни механизми.
Акутната инфективна дијареја (пролив) е предизвикана од ингестија на патогени микроорганизми или нивни токсини. За да дојде до појава на дијареја патогените микроорганизми или нивните токсини треба да дојдат во дигестивниот тракт и да ги совладаат неговите одбрамбени механизми, какви што се нискиот рН во желудникот, перисталтичките движења на цревото и локалните и системските имуни механизми.
Иако често не е потребен третман на акутната дијареја, идентификација на причинителот е потребна во случаите кога е потребна специфична антибиотска терапија или во случаите кога тој претставува опасност за пошироката популација.
Вирусните инфекции се најчести причинители на акутната дијареја, а ротавирусите и Норвок (Иог^аИс) вирусите се најчестите вирусни причинители. Бактериските причинители се причинители на тешките форми на акутна дијареја, а најчести бактерии што предизвикуваат акутен пролив се Campylobacter,Esherichia coli, Sallmonela, Shigella, Clostridium dificille. Акутната дијареја може да биде предизвикана и од протозои (Giardia lamblia).
БАКТЕРИСКИ ПРИЧИНИ НА АКУТНА ДИЈАРЕјА
Стафилококно труење со храна
Стафилококното труење со храна е акутна болест предизвикана од ингестија на видовите на 81арку1ососсш аигеш кои продуцираат ентеротоксин. Овие стафилококни видови можат да се најдат во повеке видови храна, при што не го менуваат нејзиниот изглед, мирис и вкус, односно не може да се препознае дека храната е контаминирана. Болеста има брз почеток, симптомите се јавуваат од еден до шест часови по јадењето на контаминираната храна. Клиничката слика се состои од масивна и експлозивна дијареја, гадење, повракање и грчевити стомачни болки. Кај околу 15% од болните се јавува треска. Симптомите се намалуваат за околу 12 часови, а се губат по 72 часови. Болеста не се пренесува од човек на човек. Најчести видови храна кои можат да го предизвикаат ова труење се саламите, салатите што содржат мајонез и различните кремови и пудинзи.
Клостридијално труење со храна
Акутно труење со храна може да биде предизвикано и од термостабилните видови на СЊзМсИит регјпп$ет од типот А доколку се неадекватно термички обработени. Периодот на инкубација изнесува 12 до 24 часови, а клиничката слика се состои од диајреја (90% од пациентите) и грчеви во стомакот (89% од пациентите), додека гадење и повракање се јавуваат ретко. Дијарејата се повлекува за 24 часови. Дијагнозата се поставува според позитивната анаеробна култура од суспектната храна или од фецесот на пациентот. Специфична терапија не е потребна.
Инфекција со Campilobacter jejuni
Сampilobacter jejuni (мал Грам-негативен бацил) е најчестиот причинител на акутна бактериска дијареја. Се работи за фекално-орална инфекција чија инкубација изнесува 1 до 5 денови. Болеста започнува со продромален стадиум (главоболка, треска и премаленост) што трае 12-24 часови, а по него се јавуваат грчеви во стомакот и пролив. Симптомите обично спонтано се смируваат за 5 до 7 денови. Во некои случаи се развива клиничка слика на тежок ентероколит со обилни воденести столици, кои понекогаш можат да содржат крв, односно болеста потсетува на инфламаторна болест на цревото. Бактеријата може да биде изолирана од фецесот, а културите можат да бидат позитивни и неколку недели од почетокот на болеста. Лекови на избор во овие случаи се ципрофлоксацинот и норфлоксацинот кои треба да се примаат 7 денови.
Салмонелоза
Салмонелозата може да се јави спорадично или како епидемија, а се пренесува со контаминирана храна (млеко, јајца и месо). Особено подложни на оваа инфекциај се лицата кои имале хируршки зафат на желудникот, а други фактори на ризик се возраст по 5 години, ахлорхидрија, намален мотилитет на дигестивниот тракт, инфекција со ХИВ вирусот, лимфом и дијабетес. Болеста започнува еден до два дена по внесувањето на инфицираната храна со гадење, повракање, грчеви во стомакот и воденести проливи. Телесната температура е обично покачена, но бројот на леукоцитите во крвта е нормален. Салмонелозата обично поминува спонтано за 3-6 денови, но во некои случаи може да трае и две недели. Во фецесот се наогаат пломорфонуклеари, како и примеси од крв, а обилни крвавења се ретки.
Испитувањата на фецесот и културата помагаат во поставување на дијагнозата. Културата е позитивна во околу 75% од случаите во првите денови од болеста. Овој процент се намалува со текот на времето, така што по еден месец културата е позитивна кај околу 20% од пациентите. Кај мал број од пациентите културата може да биде позитивна и шест месеци по завршување на лекувањето. Крвните култури се позитивни кај 5-10% од пациентите, обично кај ХИВпозитивните пациенти. Антибиотска терапија не е потребна освен во случаите со екстраинтестинална салмонелоза, потоа кај имунокомпромитираните пациенти, повозрасните пациенти, прематурите, пациентите со српеста анемија и кај пациентите со валвуларна протеза. Медикаментозниот третман се состои од примена на ципрофлоксацин или норфлоксацин во тек на една недела.
Салмонелозите можат да бидат предизвикани од салмонели од различни серотипови. 8а1топе11а 1урШ, бактеријата предизвикувач на тифусната треска ретко се изолира во САД. Тифусната треска е акутна системска болест која обично трае три до пет недели. Болеста почнува со постепена појава на треска, анорексија, премаленост, опстипација и дифузни болки по телото. Состојбата на болниот се влошува во втората недела од болеста со висока температура и ментална апатија, а кај некои пациенти може да се јави делириум. Кај болните се јавуваат повеке карактеристични симптоми и знаци, какви што се релативната брадикардија (во однос на тежината на треската), сплено мегалија и макулопапулозен исип на кожата од градите и од стомакот. Симптомите постепено се смируваат во тек на наредните две до три недели. Најтешки компликации на тифусната треска се дигестивното крвавење и перфорацијата на цревото. Крвавењето се јавува кај 20-30% од болните, но кај мал број болни се работи за масивно крвавење. Кај околу 1% од пациентите со тифусна треска се јавува перфорација на цревото со акутен перитонит. Тифусната треска се лекува со антибиотици, но одговорот на терапијата не е драматичен.
Шигелоза
Бактериската дизентерија обично се јавува во тропските предели, но може да се јави и во другите климатски зони.
За разлика од салмонелозите, таа се пренесува директно од другите инфицирани луге. Со оглед на тоа што болеста може да ја предизвика многу мал инокулат на 5ћГ$е11а, директната трансмисија од човек на човек преку фекално-орален пат е почеста од преносот со инфицирана храна, особено кај децата. Патогенезата на шигелозата се темели врз инвазивните способности на бактеријата и врз дејствата на нејзиниот токсин. Во тек на 48 часови од инфицирањето доага до нагла појава на пролив, треска и стомачни грчеви, а гадење и повракање ретко се јавуваат. Во фецесот на болните се наога слуз и крв, а со микроскопско испитување се открива голем број полиморфонуклеарни леукоцити. Дијагнозата се поставува со култирелно испитување. Шигелозата поминува спонтано за неколку денови, а примената на флуорокинолони го скратува траењето на болеста.
Инфекција со ентерохеморагична Esherichia colli
Ентерохеморагичната Е. соН може да предизвика тешка цревна инфекција која најчесто се пренесува со контаминирано месо. Кај инфицираните луге се јавуваат крвави проливи, а најпатогениот серотип (0157:Н7) кај околу 30% од инфицираните предизвикува хемолитично-уремиче-н синдром. Дијагностицирањето е тешко поради тоа што бактериите исчезнуваат од фецесот веднаш по првите проливи. Во третманот на болеста симптоматската терапија е поважна од примената на антибиотици.
Дијареја предизвикана од антибиотици
Диајреја може да се јави како несакано дејство при примена на повеке антибиотици. Таа обично поминува спонтано со прекинувањето на антибиотската терапија. Во некои случаи може да дојде до ексцесивно размножување на СЊвГгШит сНј/кИе и појава на дијареја која според степенот на тежина варира од лесна форма до тежок псевдомембранозен колит. Болеста може да биде предизвикана од антибиотици што се примаат орално или пареентерално, па дури и при нивната локална примена. Колитот предизвикан од С1озГгШит сНј/кПе најчесто се јавува при терапијата со клиндамицин, но може да се јави и при примена на други антибиотици (на пр. цефалоспорини и амоксицилин), а многу ретко се јавува при примена на пеницилин, еритромицин, сулфонамиди и метронидазол.
Бактериите доагаат во организмот преку фекално-орален пат, а нивните термостабилни спори можат да перзистираат во болниците и домовите на здравствениот персонал со месеци и години. Инаку, здравствените работници можат да ја пренесат бактеријата од пациент на пациент. Воспалението на слузницата и дијарејата се резултат на два токсини што ги создава СЊвГгШит Мј/ГсИе (токсин А и В) кои можат да се докажат во фецесот. Овие токсини се врзуваат за специфични рецептори од ентероцитите и предизвикуваат нивна деструкција.
Кај болните симптомите (грчеви во долниот дел од стомакот и пролив) се јавуваат во тек, кратко време или неколку недели по завршување со примена на антибиотици. Кај многу болни симптомите спонтано се повлекуваат без терапија, но не се ретки случаите на тежок колит со профузна диајреја, треска и тешка дехидратација. Во фецесот се наогаат примеси од крв, но масивно дигестивно крвавење ретко се јавува. Со колоноскопија или сигмоидоскопија се гледаат неспецифични воспалителни промени на слузницата кои можат да бидат дифузни или локализирани. Во тешките случаи се гледаат жолти адхерентни плаки на воспалената слузница (псевдомембрани), односно се гледа сликата на псевдомембранозен колит. Со воспалението се најчесто зафатени ректумот и сигмоидниот колон, а кај 10% од болните промените се наогаат само во десниот колон. Кај некои пациенти се развива сликата на токсичен мегаколон, односно сликата на акутен абдомен, но без дијареја поради намалениот тонус и мотилитет на колонот. Доколку кај овие пациенти во тек на 48 часови со интензивца терапија не дојде до подобрување на симптомите, индицирана е суптотална колектомија. Третманот се состои во прекинување на сите антибиотици и примена на орален метронидазол или орален ванкомицин. Метронидазолот има повеке несакани дејства, но е многу поевтин од ванкомицинот. Симптомите обично се подобруваат три дена од применетата терапија, а комплетно излекување настанува по 10 денови кај 95% од болните. Доколку пациентот не може да ја прима оралната терапија, метронидазолот се применува интравенски (интравенскиот ванкомицин не е ефикасен). Рецидив на болеста се јавува кај 10-20% од излекуваните пациенти и кај нив по вторпат треба да се примени наведената терапија.
ВИРУСЕН ГАСТРОЕНТЕРИТ
Вирусниот гастроентерит, обично погрешно наречен стомачен грип, може да се јави во летните и во зимските месеци. Сомневањето за вирусна етиологија на проливот се темели врз неговата појава кај повеке членови од семејството или од заедницата, како и по типичните продроми на вирусна инфекција (премаленост и мијалгии). Симптомите (гадење, повракање, проливи и стомачна болка) трајат 24-48 часови, при што диајрејата може да продолжи неколку денови по повлекувањето на другите симптоми. Треска обично нема, а ако ја има се јавува во лесна форма. Епидемиолошките податоци, вирусните симптоми и негативните култури говорат во прилог на вирусен гастроентерит. Примената на препарати од бизмут може да ги ублажи симптомите на болеста.
Норвок (Кота1к) вирусот е причина за 25-50% од сите случаи на епидемиски гастроентерит. Болеста трае 24-36 часови, а оди со клиничка слика на лесен дијарејален синдром.
АКУТНА ДИЈАРЕјА ПРЕДИЗВИКАНА ОД ПАРАЗИТИ
Гиардијаза
Giardia lamblia најчестиот цревен паразит во САД, а на неа се особено осетливи децата. Нејзините цисти се инфективната форма на паразитот, а се пренесуваат со храната, водата и со директен контак човек на човек.
Клиничката слика варира од акутна воденеста дијареја до хронична болест со рецидивирачка дијареја и малапсорпција. Столицата може да има лош мирис, а пациентите често се жалат на надуеност на стомакот. Со испитувања на нативен фецес кај околу половина од болните можат да се откријат трофозои или цисти на паразитот. Во фецесот не се сретнуваат полиморфонуклеари, ниту примеси од крв, а во крвта на болните нема еозинофилија. Болеста се лекува со метронидазол или квинакрин.
Амебен гастроентероколит
Акутниот амебен гастроентерит е ретка причина на акутна крвава дијареја во САД. Во биоптичен материјал земен од слузницата на ректумот, најдобро од предел на улцерација, како и во свежиот фецес се откриваат трофозоите на паразитот. Третман на избор за амебниот гастроентерит е метронидазолот.
ПАТНИЧКА ДИЈАРЕЈА
Кај околу половина од лицата од САД кои патуваат во тропските и суптропските земји се јавува дијареја во тек или по патувањето, а кај околу 80% од нив дијарејата има бактериска етиологија. Најчести бактерии кои предизвикуваат дијареја кај патниците се ентеропатогената Е. colli, С. јејuni, Sallmonelа, Аeготопаs, Shigella. Најчести вирусни причинители се ротавирусите и Норвок вирусот, а најчести паразитарни причинители Giardia, Criptosporidum.
Инфекцијата најчесто настанува со консумирање на контаминирана храна и вода.
Клиничката слика на патничкиот пролив се состои од слузави, понекогаш и крвави проливи, стомачна болка и повракање. Симптомите се јавуваат во тек на патувањето или најмногу 10 денови по вракањето дома, а болеста најчесто поминува за три до пет денови.
Како превенција на патничкиот пролив можат да се користат повеке лекови. Препаратите на ЕаШћасШиз и бизмут се ефикасни, но антибиотиците се уште поефикасни. Доколку видовите на ентеропатогените бактерии во местото на патување се осетливи на одреден антибиотик, профилаксата со тој антибиотик ја намалува зачестеноста на дијарејата за 80 до 90%. Како профилактички лекови долго време биле користени бизмутот и доксициклинот, но во многу подрачја настаната е резистенција кон нив. Како лекови на избор за профилакса на патничкиот пролив денес се препорачуваат норфлоксацинот и ципрофлоксацинот. Од друта страна, повеке клиничари не ја препорачуваат профилактичката примена на овие антибиотици поради нивните несакани дејства, какви што се алергиските реакции, појавата на габични инфекции, како и можноста од настанување на колитот предизвикан од С. difficile во чија патогенеза важна улога има претходното примање антибиотици.
Профилаксата треба да се спроведува кај лицата со сериозни болести кои тешко ке ги поднесат последиците од дијарејата, како и кај лицата со краток престој кој ке биде потполно нарушен од диајрејата. Кај оние кои ја примаат антибиотската профилакса таа треба да почне првиот ден од пристигнувањето во крајот со висок ризик за дијареја, а да заврши еден до два дена по вракањето дома.
Во најголем број од случаите со патничка дијареја, болеста успешно се лекува со примена на флуорокинолон во тек на пет денови, при што терапијата треба да започне веднаш при појавата на проливот.
ДИЈАРЕЈА И ЦРЕВНИ ИНФЕКЦИИ КАЈ ХОМОСЕКСУЛАНИТЕ МАЖИ
Хомосексуалните мажи имаат прилично висока инциденција на повеке инфекции на гастроинтестиналниот систем. Дијарејата е најчестата клиничка манифестација на инфекцијата со ХИВ вирусот. Во раниот стадиум на оваа инфекција пациентите често развиваат акутен вирусен синдром со дијареја, гадење, повракање и загубен апетит. Со прогресијата на болеста може да дојде до појава на ентеропатија која се манифестира со тешка дијареја без детектибилен патоген. Подоцна, со развивање на тежок имунодефициентен синдром може да дојде до појава на дијареја предизвикана од паразити (на пр. СгурШропит, тгсгозргШа и Возрога ШН), вируси (на пр. цитомегаловируси, вируси на херпес симплекс и аденовируси) и бактерии (на пр. МусоћасГепит аушт, 8а1топепа, 8Ш§е11а и СатруЊкасГег).
Кај хомосексуалните мажи кои немаат ХИВ инфекција има ризик од појава на т.н. цревен синдром кај хомосексуалци, односно од појава на ентерит со диајреја и стомачна болка и од проктит со ректална болка. Ентеритот е најчесто предизвикан од СгагМа и ЕпШтоеВа ку&оННса, а проктитот од ШГззепа $опоггкоеае вирусите на херпес симплекс. Кај некои лица може да се развие проктоколит кој ги има манифестациите на ентерит и проктит, а најчесто е предизвикан од СатруЊкасГег, ЕпШтоеВа, СМатуШа и 8Ш§е11а.
АМБУЛАНТСКА ЕВАЛУАЦИЈА НА АКУТНАТА ДИЈАРЕЈА
Кај најголем број од пациентите со дијареја не е потребна хоспитализација, а болеста поминува спонтано (без терапија) во тек на една до две недели. Хоспитализацијата е индицирана кај пациентите со треска, загубен апетит и силни болки, потоа кај повозрасните пациенти кои се дехидрирани и не можат да го одржат внесувањето на вода во организмот, како и кај пациентите со обилни крвави проливи.
Пациентите се советуваат да примаат течности и им се даваат лекови кои го смируваат мотилитетот на дигестивниот тракт (на пр. лоперамид). Кај најголем број на пациентите специфични лабораториски испитувања (на пр. култури од фецесот) не се потребни бидејки болеста спонтано поминува. Од друга страна, кај пациентите со потешка форма на болеста или кај кои дијагнозата не е сигурна (на пр. пациентите со крвави проливи за кои се сомнева дека имаат инфламаторна болест на цревото) или, пак, кај кои дијарејата трае подолго отколку што се очекува, потребни се лабораториски испитувања, какви што се крвна слика, одредување на леукоцити во фецесот, култури за најчестите патогени бактерии и паразити. Доколку пациентите пред појавата на дијарејата примале антибиотици, нивниот фецес треба да се испита за токсините А и В на С. difficile. Некои клиничари препорачуваат изведување на рана сигмоидоскопија за да се диференцира инфективната од инфламаторната природа на болеста.
Во диференцијаланата дијагноза предвид се земаат сите болести наведени во ова поглавје. Друти причини за синдромот на акутна дијареја се лековите (антибиотици, колхицин, лаксативи, антациди што содржат магнезиум и алкохол), инфламаторната болест на цревата и, ретко, туморите на цревото. Туморите на цревото, какви што се вилозните аденоми, туморите на панкреасот што секретираат вазоактивни полипептиди и карциноидните тумори, можат да предизвикаат обилна дијареја. Исхемијата на цревото треба да биде земена предвид кај повозрасните пациенти со стомачна болка, крвави проливи и анамнеза на периферна васкуларна болест.
