Реуматоидeн артритис

Реуматоидниот артритис е системска болест која често предизвикува медицинско внимание поради хроничното, дифузно воспаление на зглобовите. Прогресијата на болеста е варијабилна. Кај некои пациенти, може да се излечи комплетно или да премине во средно тежок слабопрогредирачки полиартикулит.

 

Реуматоидниот артритис е системска болест која често предизвикува медицинско внимание поради хроничното, дифузно воспаление на зглобовите. Прогресијата на болеста е варијабилна. Кај некои пациенти, може да се излечи комплетно или да премине во средно тежок слабопрогредирачки полиартикулит. Кај други, деструкцијата на зглобот може да биде немилосрдна и длабока, што резултира со загуба на мускулоскелетната функција со деформитет и неподвижност на зафатените зглобови. Повекето екстра-артикуларни манифестации на реуматоидниот артрикулит придонесуваат значително за вкупниот морбидитет на заболувањето.

Патологија

Основната лезија на реуматоидниот артрит е хронично воспаление на синовијалната слузница на зглобот. Во раната фаза во лекувањето, воспалението предизвикува синовијален хиперваскулитет со појава на оток, ексудација и целуларна инфилтрација. Продолженото воспаление предизвикува хипертрофија на синовијата, што резултира со деструкција и неспособност. Ова експанзивно синовијално задебелување (т.е формирање на панус) ја разорува зглобната ‘рскавица и води до деструкција на субхондралната коска, опуштеност на лигаментот и сублуксација (некомплетна дислокација) и анкилоза (заострување и фиксација) на зафатените зглобови.

Патогенеза

Причината за реуматоидниот артритис е нејасна. Теориите за хемиски или инфективни причини за реуматоидниот артрит не се ниту целосно потврдени ниту целосно одбиени. Иако апсолутна причинско последична врска не може да се постави, јасно е дека имуните феномени се истакнати кај реуматоидниот артритис. Најважен мегу нив е присуството на реуматоиден фактор, циркулирачки антитела што ги врзува имуноглобулинте Г (1§С). Стандардните тестови што се користат во повекето клинички испитувања, како што се латекс фиксација, бентонит флокулација и поретко аглутинација на црвени крвни клетки на овца, детектираат 1§М реуматоиден фактор. Присуството на 1§С и 1§А реуматоидни фактори може да се докаже само со поосетливи техники. Само кај седумдесет проценти од пациентите со реуматоиден артритис може да се детектира 1§М реуматоиден фактор. Иако реуматоидниот фактор може да се детектира и кај други воспалителни состојби како што се субакутниот инфективен ендокардитис, саркоидоза и кај повекето заболувања на сврзното ткиво (и не ретко кај здрави лица), високите титри генерално индицираат вистинска реуматоидна болест, особено кога се анализира со помалку чуствителен и повеке специфичен тест како што е тестот на аглутинација на црвени крвни клетки на овца. Кога е присутен висок титар на реуматоиден фактор (т.е серопозитивен реуматоиден артритис) укажува дека болеста најверојатно е незапирлива, прогресивна и придружена со екстраартикуларни компликации. Се претпоставува, но не е докажано, дека комплексите на реуматоиден фактор и 1§С го иницираат инфламаторниот процес во рамките на зглобот.

Цитокините се клучните медијатори на воспалението во зглобовите и во зафатените ткива. Зголемени нивоа на тумор некротичен фактор (Т№), интерлеукини (Њ)-1 и Њ-6 може да се детектираат во синовијалната течност. ТКР игра клучна улога во воспалителниот процес, затоа што доведува до пролиферација на клетки слични на фибробласти кои го обложуваат зглобот; овие клетки се наречени синовиоцити (зупоуГосу^ез). ТОТ исто така ги активира целните (таргет) клетките, вклучувајки ги макрофагите и синовиоцитите, за да ослободат гранулоцитимакрофаги стимулирачки фактор. Препознавањето на истакнатата улога на Т№ во прогресијата на воспалителниот одговор доведе до важни достигнувања во терапијата.

Клиничка слика

Реуматоидниот артритис е хроничен, симетричен артритис, кој ја напага синовијалната слузница на зглобот. Во раниот стадиум најчесто се појавува на рацете, со отекување, топлина и осетливост главно на проксималните интерфалагеални (Р1Р) и метакарпофалангеални (МСР) зглобови. Пациентот се жали на болки и вкочанетост. Најголема е болката и вкочанетоста после будење, што е карактеристично (белег) за реуматоидниот артрит, обично надминува 30 минути и може да трае со часови. Иако, најчесто иницијално се зафатени рацете и нозете, синовитисот може да се појави и на големите зглобови како што се: коленото, глуждот, лактот како и на интервертебралните и темпоромандибуларните зглобови.

Кај повекето пациенти, почетокот на болеста е бавен и подмолен, и повекето пациенти опишуваат продромален период од неколку недели на слабост и замор. Нејасни болки често претходат на реалниот почеток на артритисот. Повремено, пациент со манифестација на неочекуван, акутен полиартрит и треска може да се смеша со сепса.

Околу 15% од пациентите имале моноартикуларен артрит, што може да ја маскира дијагнозата. Некои пациенти кај кои полиартритот имал нагол почеток, со треска и општи тегоби, болеста може да стивне исто така нагло т.е ненадејно. Текот на болеста може да биде толку брз со неможност да се постави специфична дијагноза и кај овие пациенти се вели дека имаат реума (раИпЛготк гкеитаИзт). Пациентите со фулминантен почеток на реуматоидниот артрит, пациентите со вклученост само на неколку зглобови и мажите имаат добра прогноза.
Клиничките испитувања мораат да вклучат темелна евалуација на зглобниот систем, со внимателно документирање на отекување, синовијално задебелување, осетливост, болка и степен на подвижност на сите периферни зглобови. Реуматоидните нодули се цврсти, округли маси. Иако најчесто се наогаат во подкожното ткиво на места со надворешен притисок (нашр. олекранон), реуматоидните нодули може да ги зафатат и другите органи. Тие се појавуваат кај 20% од пациентите со реуматоиден артрит, скоро кај сите кои се серопозитивни.

Снимките со Х-зраци на инволвираните зглобови првично може да откријат само оток на мекото ткиво. Ако воспалителниот процес се вкорени, рентгенските наоди може да вклучат артикуларна остеопороза, симетрично стеснување на зглобниот простор и ерозии на коските блиску до припојот на зглобната капсула. Овие рентгенски наоди се типични особено кај вторите и третите метакарпофалангеални (МСР) зглобови.
Во прилог на тестовите за реуматоиден фактор, лабораториските испитувања можат да докажат постоење на воспалително нарушување. Хипергамаглобулинемија, зголемена седиментација на еритроцитите, и анемија од хронична болест се чести наоди. Анализите на синовијалната течност покажуваат тип II на воспалителна течност.

Механички компликации

Ако се дозволи синовијалното воспаление да продолжи неконтролирано, пациентот со реуматоиден артрит може да доживее хендикеп од механичките ефекти врз инволвираниот зглоб. Улнарна девијација и сублуксација на метакарпофалангеалните зглобови на раката се резултат на опуштеност на зглобот. Хиперекстензија на проксималните интерфалангеални зглобови (Р1Р) со флексија на дисталните интерфалангеални зглобови (Б1Р) предизвикува карактеристичен деформитет кој личи на врат на лебед. На стопалото се појавува сублуксација на зглобовите на ћа!1их, уа!§иб и метатарзофалангеалните
зглобови (МТР). Спонтана аваскуларна некроза на главата на фемурот може да предизвика значителна инвалидност.

Повторувачките изливи (^фузии) во коленото обезбедуваат услови за појава на поплитеални Бекерови (Вакегб) цисти, што се формираат со хернијација на синовиумот или од руптура и комуникација со бурзата во поплитеалниот простор. Цистите се однесуваат како еднонасочни валвули; движењето на зглобот ја турка течноста во цистата. Кога цистата е голема, руптурираната Бекер-ова циста може да се расчлени во листот и да имитира длабок венски тромбофлебит, предизивкувајки локална осетливост, позитивен Хоман-ов знак (болка во листот или во задната страна на коленото кога зглобот е во дорзофлексија) и има оток. Оваа клиничка слика се евидентира како псеудотромбофлебитис рвеиАоГкготкорМекШв. Треба да се размислува за дијагнозата руптурирана Бекер-ова циста кога кај претходно отечен зглоб на коленото очигледно отокот се повлекува (покажува резолуција). Вообичаено со помош на ултразвук може да се диференцира дијагнозата на руптурирана циста од длабока венска тромбоза. Ретко, артрографија е неопходна. Бекеровата циста одлично реагира на одморање и апликација на интра-артикуларни кортико стер ои д и.

Како резултат на задебелување на синовиумот, фиброза и формирање на нодул може да дојде до компресија на периферен нерв. Најчесто погодено нерви се пп. регопеа1, и1паг, и тесИап. Компресијата на п. теШап во пределот на рачниот зглоб предизвикува карпал тунел синдром, што се карактеризира со вкочанетост и трнење и ако не се лекува може да доведе до слабост и мускулна атрофија на првите три прсти на зафатената рака. При преглед, нежна перкусија над воларната страна на рачниот зглоб предизвикува трнење и здрвеност (Тинел-ов знак). Електромиографијата (ЕМС) и други испитувања за спроводливоста на нервот може да ја потврдат дијагнозата. Одмор и анти-инфламатони лекови може да доведат до излекување, но кај некои пациенти може да е потребна хируршка декомпресија.

Иако ретко, може да се појават потенцијално фатални механички компликации. Синовитис на криоаритеноидниот зглоб, може да резултира со ненадејна ларингеална опструкција. Воспаление на синовијалната мембрана на атлантоаксијалниот зглоб предизвикува ерозија на одонтоидниот израсток со ризик за сублуксација на атлантоаксијалниот зглоб и комресија на ‘рбетниот мозок.

Локализирани екстра-артикуларни компликации

Реуматоидни нодули можат да се појават на повеке места. Во окото, формирањето на нодул може да се комплицира со реактивен склеритис и повремено со задебелување и перфорација на склерата. Други места каде може да се формираат реуматоидни нодули се: централниот нервен систем, белите дробови и срцето.
Реуматоидната болест може да ги зафати белите дробови на неколку начини. Плеуралните ексудати се чести и се карактеризираат со високо ниво на протеини и ниско ниво на глукоза. Белодробните нодули може да се излекуваат, да перзистираат или да кавитираат. Кај пациент со реуматоиден артрит еден солитарен нодул не треба да се смета како реуматоиден белодробен нодул без комплетно испитување за малигнитет. Кај рудари опишан е Каплан-ов синдром (Сар1ап’б бупскоте) белодробни нодули кај пациенти со реуматоиден артритис и силикоза. Не е честа дифузна интестинална фиброза, но кога е присутна, често се појавува во крајниот стадиум на белодробната болест по 10 години и не реагира на стероидна терапија.
Срцеви лезии се изненадувачки чести кај пациенти со реуматоиден артрит и вклучуваат гранулација
на миокардиумот и на митралната и аорталната валвула, васкулитис на коронарните артерии и перикардитис. Овие лезии ретко се клинички очигледни. Ретко, кај пациентите можа да се развие аортна инсуфициенција, срцев блок или перикардијална тампонада..

Невообичаено е бубрежно заболување. Ако се појави протениурија, може да се посомневаме за развој на секундарна амилоидоза на воспалителниот процес.

Неуролошките манифестации може да вклучат мононеуритис мултиплекс (топопеигШб тиШр1ех), (т.е расфрлани нарушувања на периферните нерви, најчесто предизвикани од васкулитис), лесно сензорно нарушување, компресија на цервикалниот ‘рбетен мозок. Иако реуматоидниот артритис често го зафака цервикалниот дел од ‘рбетниот столб, торакалниот и лумбалниот ‘рбетен столб скоро никогаш не се зафатени.

Системски компликации

Исцрпувачките, системски ефекти на длабокото воспаление предизвикуваат слабост, летаргичност и анемија. Амиолидни депозити може да се најдат кај 20% до 60% од пациентите со долго-траечки реуматоиден артрит.Два синдрома се опишани кај пациенти со реуматоиден артрит. Кај Фелтиев-иот синдром, типичната артропатија кај реуматоидниот артрит е придружена со впечатлива спленомегалија и неутропенија. Овој синдром се развива пред се кај пациенти со активна, серопозитивна, долго-траечка болест. Честите и тешки бактериски инфекции се главна причина за морбидитет кај Фелтиев-иот синдром. Истите се поврзани со неутропенија и со квалитативни дефекти кај преостанатите неутрофили. Кај некои пациенти со Фелтиев синдром причината за неутропенија се мисли дека е продукцијата на анти-неутрофилни антитела од клетки во рамките на зголемената слезина. Кај 75% од пациентите, спленектомијата резултира со нормализација на бројот на неутрофилите. Невообичаени се релапси.

Сјогрен синдромот (8јо$гепз $упс1готе) се карактеризира со лимфоцитна инфлитрација на лакрималните (солзни) и саливарните (плувачни) жлезди. Повеке од 90% од пациентите се серопозитивни. Се случува кај можеби 15% од пациентите со реуматоиден артрит и поретко кај други форми на системско васпаление, како што е системскиот лупус еритематозус (буб1:егшс 1ирш егуШетаШбШ 5БЕ), склеродермија, полимиозитис и билијарна цироза.

Кај значителен број од пациентите со Сјогрен-ов синдром, не се присутни ниту артрит ниту друго заболување. Сувите очи (кега^осопјипсИуШз бкха), сувата уста (хегоб1опиа), и отокот на плувачните жлезди се нарекува $кса сотр1ех. Потечените плувачни жлезди може да бидат осетливи и придружени со висока температура. Дијагнозата може да се постави со Ширмер тест (бсћшпег 1ез1:), со кој се документира намаленото производство на солзи со поставување на филтер хартија во палпебралната фисура. Преку биопсија на плувачните жлезди од долната усна се открива карактеристична инфилтрација со лимфоцити и плазма клетки.
Кај пациенти со таканаречена лимфоцитно-агресивна форма на Сјогренов синдром, се евидентира малигна трансформација во лимфома. Малигната трансформација во лимфома често се поврзува со исчезнување на реуматоидниот фактор од серумот.

Лекувањето на Сјогреновиот синдром вклучува употреба на вештачки солзи и лумбриканти за ноке за ксерофталмијата и имуносупресија со кортикостероиди или циклофосфамид за потешки случаи со мултисистемска инфламација.

Иако ретко, една од најтешките компликации кај реуматоидниот артрит е развојот на тежок системски васкулитис. Вообичаено има склоност кон малиген тек и ги зафака малите и средните крвни садови од
сите системски васкуларни корита. Почетокот најчесто е нагол и вклучува висока температура, кожни лезии, серозитис и ранички на нозете. Можат да се развијат Рајнауд-ов феномен и микроинфаркти на ноктите и на дигиталната пулпа. Ако артериите кои ги хранат големите нерви се зафатени, се развива болен мононеуритс мултиплекс. Во најтешките случаи, васкулитисот може да предизвика висцерална инфекција. Прогнозата е лоша.

Диференцијална дијагноза

Кај повекето пациенти, дијагнозата на реуматоидниот артрит ретко претставува проблем. Бидејки, дијагнозата се заснова на идентификација на неколку карактеристики, развиени се специфични дијагностички критериуми. Тие критериуми вклучуваат: утринска здрвеност која трае најмалку 1 час, појава на оток (артритис) на три или повеке зглобови, артритот се појавува на Р1Р, МСР или на рачните зглобови, симетричен артрит, реуматоидни нодули, докажување на реуматоиден фактор и радиолошки доказ на ерозии (види Слика 38-2) или периартикуларна остеопенија на зглобовите на рацете или на рачните зглобови. Кога најмалку 4 од овие карактеристики се присутни подолго од 6 недели, повеке од 90% од пациентите имаат реуматоиден артрит.

Диференцијалната дијагноза на прогресивниот полиартрит мора да вклучи дегенеративно заболување на зглобот, 5ћЕ, серонегативни спондилоартропатии, заболувања на сврзното ткиво, хипотиреоидизам, инфекција, дури и гихт и псеудогихт. Неколку, други нарушувања, сепак, може да бидат посебно проблематични:

1. Артритот кај амилоидоза наликува на тој кај реуматоидниот артрит во дистрибуцијата, но отоците се помалку забележливи и неинфламаторни. Може да се присутни нодули, но биопсијата открива дека тие се составени од амилоидни депозити. Главна карактеристика кај амилоидниот артрит е длабокото таложење на амилоиден материјал во рамото.

2. Артритот кај хемохроматоза (види Поглавје 35) може да претходи на други манифестации на болеста дури 10 години. Како и кај реуматоидниот артрит, вторите и третите МСР зглобови се најчесто зафатени.

Хемохроматозата исто така може да се манифестира како дегенеративно заболување на зглобот, со егзацербации што всушност се напади на псеудогихт. Дијагнозата на артритисот кај хемохроматозата може да биде тешка, освен ако не се посомневаме поради друти клинички и лабораториски наоди, вклучувајки сатурација на вредноста на трансферин поголема од 62% и зголемени вредности на феритин во серумот. Во повекето случаи на хемохроматоза причината е во мутација на генот за хемохроматоза што може да се детектира преку РСК тест. Иако не е единствено за хемохроматоза, акумулација на железо може да се види во клетките на синовијалната слузница.

3. Саркоидозата (багсоккшз) може да се манифестира како акутна артропатија која ги вклучува Р1Р и големите зглобови. Најчесто е миграторен артритис и вообичаено е придружен со исип, еритема нодозум (егуЉета подозпт). Исто така може да се развие хроничен артритис.

Лекување

Во лекувањето на реуматоидниот артрит се користи комбинација на два приоди: механички и фармаколошки. Бидејки реуматоидниот артрит често е многу болно и прогесивно заболување, повекето лекари ги внесуваат лековите за модификација на заболувањето рано во лекувањето на заболувањето со надеж за превенција на оштетување на зглобот и системските компликации.

Механичката интервенција се состои во одморање на зглобовите. Потоа се препишуваат вежби за зајакнување на мускулите и зголемување на опсегот на движење без оптеретување на зглобот. Лесни бандажери се дизајнирани за користење за време на спиењето за да осигура поставеност на зглобот во функција. Целосна имобилизација на зглобот треба да се избегнува. Пациент со докажано нестабилно атлантоаксијално заболување мора да носи цврст цервикален вратник во секое време и треба да се прегледува од страна на хирург за можна цервикална фузија. Кога ке откажат превентивните мерки, хируршка корекција за подобрување на функцијата на рацете и колената понекогаш е добра.

Симптоматската фармаколошка терапија започнува со аспирин или со еден од нестероидните анти-инфламаторни лекови, како што се напроксен, фенопро-фен, ибупрофен, сулиндак, толметин, диклофенак, кетопрофен, рофекоксиб или целекоксиб. Ако, во периодот од неколку недели, одреден лек се покаже неефикасен или несаканите ефекти не се толерираат, треба да се проба друт лек.

Анти-инфламаторните ефекти на аспиринот и на нестероидните антиинфламаторни лекови се како резултат, барем еден дел од нив, на нивната способност да ја инхибираат синтезата на простагландини
од арахидонска киселина во повеке клетки и ткива на телото. Критичен чекор во синтезата на простагландините е процесот на катализа што се одвива со ензимите познати како циклооксигенази. Простагландините се вклучени во повеке процеси и имаат клучна улога во воспалението и во перцепцијата на болката. Аспиринот и повекето нестероидни лекови го инхибираат дејството на цикло-оксигеназа 1 и 2 (СОХ 1 и СОХ 2), но само аспиринот тоа го прави иреверзибилно. Исто така достапни се и лекови што специфично ја инхибираат само СОХ 2.

Најчести компликации од користењето на аспиринот се гастроинтестиналните компликации, диспепсија, гастрит, улцери и гастроинтестинални крварења. Исто така аспиринот го продолжува и времето на крвавење поради неговото дејство врз тромбоцитите. Токсични афекти од зголемени нивоа на аспирин вклучуваат тинитус и загуба на слухот; овие ефекти се реверзибилни кога се прекинува земањето на лекот. Проблемите со слухот често се рана клиничка манифестација на токсичност.

Потенцијално алергиски реакции на аспирин се уртикарија со ангиоедем и предизвикување на астматични напади кај пациенти со астма. Често, овие пациенти со астма исто така имаат алергиски ринитис и назална полипоза.

Аспиринот исто така може да биде хепатотоксичен, што резултира со зголемени нивоа на ензимите на црниот дроб во серумот и се докажува преку биопсија токсичен хепатитис. Генерално хепатотоксичноста е реверзибилна и може да се види кај пациенти со реуматоиден артрит, Реитеров синдром (КеИегз зупДготе) и 51Л}. Децата со јувенилен реуматоиден артрит се посебно склони кон оштетување на црниот дроб предизвикано со аспирин. 

НСАИЛ може да предизвикаат гастроинтестинални несакани ефекти слични на аспиринот. Од непознати причини, пациенти кои имале непријатно искуство од еден лек може да толерираат друт лек без никакви потешкотии. Не постојат докази дека некој од овие лекови е поефикасен анти-инфламаторен лек од аспиринот, но некои пациенти подобро реагираат на одреден лек отколку на друт. Најскоро, пронајдени се лекови кои специфично ја инхибираат функцијата на СОХ 2 за лекување на воспаление на зглобот, врз основа на мислењето дека СОХ 2 е посебно важен за воспалителниот процес. Испитувањата покажале дека СОХ 2 инхибиторите се ефикасни во лекувањето на реуматоидниот артрит. Бидејки СОХ 1 ензимот ја посредува продукцијата на гастроинтестиналните протективни простагландини, пациентите лекувани со СОХ 2 специфични инхибитори имаат искуство со горно гастроинтестинални компликации.

Некои бубрежни компликации се поврзани со НСАИЛ. Кај пациенти со веке постоечка бубрежна болест, дехидратација, конгестивна срцева слабост или слабост на црниот дроб, овие лекови може да предизвикаат намалена гломеруларна филтрација и акутна бубрежна слабост. Реверзибилен интерстинален нефритис со нефротски синдром може да се развие дури и кај пациенти кои претходно немале бубрежно заболување. Хронично бубрежно оштетување, како што е папиларната некроза може да е резултат на пролонгирана употреба на овие лекови.

Лековите коија модифицираат болеста се користат кога не се постигнува подобрување со употреба на аспирин или НСАИЛ, овие лекови често рано се воведуваат во терапевтскиот режим за време на лекувањето на заболувањето. Метотрексат најчесто користен антиреуматичен лек за модификација на болеста најчесто се користи во комбинација со други лекови, вклучувајки циклоспорин, сулфасалазин, хидроксихлорокин и кортикостероиди. Овие нови лекови ги заменуваат златните соли и пенициламинот; златото и пенициламинот прво се мислело дека делуваат како лекови со кои се постигнува ремисија, но истражувањата покажале дека тие ретко предизвикуваат ремисија.

Метротрексатот се дава на неделна основа преку орален пат или интрамускуларно. Ниски дози на терапија со метотрексат генерално добро се поднесуваат. Лесни компликации, како што се гадење и стоматит, често може да се контролираат со истовремено давање на фолна киселина. Според општите препораки за следење на терапијата потребно е периодично мерење на функцијата на црниот дроб и комплетна крвна слика.
Кај некои пациенти, привремено додавање на системски кортикостероиди може да биде неопходно за супресија на егзацербациите на болеста. Сепак, ниските дози на стероиди можат брзо да предизвикаат значителен губиток на трабекуларниот дел од коската, и затоа колку што е можно да се ограничи употребата на стероиди. Интра-артикуларните стероиди се исто така ефикасни, но мора да бидат ограничени во одреден зглоб да се примат најмногу неколку инјекции годишно за да се превенира слабост на зглобот и деструкција.
Револуција во лекувањето на реуматоидниот артрит е во тек како резултат на развој на лекови што
ке ја блокираат активноста на тумор некротичниот фактор (ТМР). ТОТ е хо-мотример кој содржи три места за врзување за ТОТ рецепторот. Т1МР рецепторите се мономерични во природна состојба. Два различни приоди се користат успешно за попречување на ТОТ активноста. Првиот, се дизајнира молекула еШпегсерГ, составена од два екстрацелуларни ТИБ рецептори места поврзани со Рс компонентата на хуманиот 1§С. Е1апегсер1, го врзува ТОТ со голем афинитет и значително ги намалува вредностите на активниот слободен ТОТ и на тој начин ја спречува воспалителната каскада. Вториот начин се состои од администрација на моноклонални антитела директно против ТМБ; еден таков реагенс е познат како Гп/ИхГтаВ. Не е јасно која позиција ке ја постигнат овие лекови во хиерархијата на терапијата, но јасно е дека овие лекови може да бидат високо ефикасни.

Прогноза

Реуматоидниот артрит предизвикува значителен морбидитет и го скратува животниот век на пациентите. Иако многу од пациентите се уште функционираат во наредните 10 години, степенот на болка, страдањето и слабоста можат да бидат сериозни и отприлика 15% од пациентите се целосно неспособни. Спонтани ремисии може да се јават само во првата или втората година. Со соодветни терапевтски интервенции, бројот на пациенти кои се чувствуваат добро продолжува да се зголемува.