Инфективен менингит
И покрај тоа што најчесто се јавува кај малите деца, од инфективен менингит можат да заболат и адултите, особено повозрасните и исцрпените лица. Околу една на 1.000 хоспитализации се должи на инфрактивниот менингит.
И покрај тоа што најчесто се јавува кај малите деца, од инфективен менингит можат да заболат и адултите, особено повозрасните и исцрпените лица. Околу една на 1.000 хоспитализации се должи на инфрактивниот менингит. Стапката на општа смртност на оваа болест е намалена со примената на антибиотската терапија, но намалувањето на стапката на смртност кај популацијата постара од 50 години е дискретно намалена. Бактерискиот менингит е животнозагрозувачка болест и нејзината дијагноза и третман претставуваат медицинска итност.
Најчест причинител на инфективен менингит кај возрасната популација е 8^герГососсиз рпеитотае, а чести причинители се и ЊГззепа тетп$Ш<И$, ПзГепа топосу1о$епе$, стафилококите и НеторкИиз тјГиепгае, а пораст бележи менингитот предизвикан од Грамнегативните бацили и од фунгите. МусокасГепит ШВегси1о5Г5 останува најчестата причина на хроничниот менингит. Перзистентната инфекција на ЦНС предизвикана од фунги и микобактерии е честа кај пациентите со стекнат имунодефициентен синдром (СИДА).
ПАТОФИЗИОЛОГИЈА
Менингитот е инфекција нарга таГег и на арахноидалната мембрана. Субарахноидалниот простор, кој ги одвојува овие две мембрани, ја содржи цереброспиналната течност, а се протега околу мозокот и
‘рбетниот мозок. Цереброспиналната течност нема адекватни хуморални заштитни механизми, а во неа нема и опсонинска активност. Микроорганизмите може да ја инфицираат цереброспиналната течност и да се прошират долж целата површина на менингите. Од воспалените менингеални крвни садови во цереброспиналната течност мигрираат леукоцити при што се создава гноен ексудат кој ги обложува прво менингите, а потоа и спиналните и кранијалните нерви.
Бактериската инвазија на субарахноидалниот простор резултира со воспаление, во чие настанување голема улога имаат интерлеукинот-1 и туморнаркротизирачкиот фактор. Воспалението доведува до зголемена пермеабилност на крвно-мозочната бариера, мозочен едем, нарушувања во протокот на цереброспиналната течност и зголемен интракранијален притисок. Нарушената авторегулација на мозочните крвни садови може да доведе до локална хипоксија. Доколку се задоцни со третманот на болеста, може да се развие фиброза на менингите со создавање на прирастоци помегу нив кои, пак, можат да доведат до нарушувања во протокот на цереброспиналната течност со настанување на перзистентно оштетување на кранијалните нерви или, поретко, хидроцефалус.
Микророганизмите можат да дојдат до менингите преку крвта кај пациентите со сепса, по директен пат кај пациентите со кранијална траума или по неврохируршки зафат или, пак, индиректно од параменингеалните инфекции (синузит, мастоидит или отит). Некои микроорганизми што можат да го колонизираат назофаринксот (на пр. менингококи) можат оттаму да продрат во крвта и со неа да стигнат до менингите..
ДИЈАГНОЗА
Клиничките манифестации на менингитот зависат од предизвикувачот на болеста, начинот на инфицирање на менингите, возраста на пациентот, како и од евентуалните придружни болести. Класичната клиничка слика се состои од тешка главоболка, вкочанет врат, треска и фотофобија. Кај повозрасните пациенти болеста може да се манифестира само со конфузија и дезориентација, а треската и вкочанетоста на вратот да бидат минимално изразени. Дијагнозата на менингит треба да биде земена предвид во сите случаи на нарушен ментален статус кај повозрасен пациент.
Од невролошките симптоми и знаци кај пациентите со менингит можат да се сретнат нарушувања на свеста до кома, конвулзии и фокални знаци. Фокалните невролошки знаци можат да укажуваат на постоење на абсцес или да бидат транзиторна појава по напад од конвулзии, т.н. Тодови (ТосН) парализи. Менингитот може да биде погрешно дијагностициран како цереброваскуларен инцидент.
Нухалната ригидност, односно вкочанетиот врат, се јавува како резултат од воспалението на менингите околу осетливите на болка спинални нерви и корени. Поради болката предизвикана од издолжување на воспалените менинги пациентот ги избегнува движењата со србетот. Флексијата на вратот кај пациент со менингит доведува до флексија на колковите и колената, т.н. знак на Бружински (ВгиЉтзкх). Екстензија на коленото кон трупот, пак, доведува до болка во грбот и на пределот под коленото, т.н. знак на Керних (Кегш§). Овие знаци се сретнуваат само кај половина од пациентите со менингит. Кај 10 до 20% од пациентите со менингит се јавува оштетување на кранијалните нерви, најчесто на четвртиот, шестиот и седмиот кранијален нерв. Карактеристичниот кожен исип укажува на можноста од менингококен менингит и на потребата од итна изолација на пациентот.
Цереброспинална течност
Испитувањата на цереброспиналната течност имаат примарно значење во дијагностиката и третманот на менингитот. Во случаите на присутни знаци на зголемен интракранијален притисок (на пр. едем на папилата, офталмоплегија и др.), како и на патолошки вредности на коагулационите фактори, лумбална пункција не треба да се изведува. Инаку, едем на папилата се сретнува кај помалку од 1% од пациентите со менингит. При наод на знаците на зголемен интракранијален притисок во диференцијалната дијагноза треба да се земе предвид можноста од енцефалит или мозочен абсцес. Карактеристични симптоми и знаци на мозочниот абсцес се: гадење, повракање, конвулзии и фокални невролошки испади. Наодот суспектен за зголемен интракранијален притисок е индикација за итно започнување на терапија со антибиотици со широк спектар на дејство, како и за итно правење на КТ или МР на мозокот.
Друга контраиндикација за изведување на лумбалната пункција е инфекција на кожата или субдурален абсцес на местото на убодот со игла (1Л-1,4). Во тие случаи може да биде потребно земање на примерок од цереброспиналната течност од мозочните комори. Лумбалната пункција се изведува со убод од игла на ниво на 1,2-3, при што во случај на значајно зголемен притисок се течноста навлегува во шприцот без аспирација. Некои клиничари препорачуваат примена на манитол во случаите на екстремно висок притисок, но давањето на хипертоничен раствор кај овие пациенти носи ризик од доцен геБоипс! феномен. Кај инфективниот емнингит притисокот на цереброспианалната течност е зголемен, но едем на папилата се јавува ретко веројатно поради краткото траење на зголемениот притисок.
Нормалната цереброспинална течност е бистра и содржи помалку од 5 леукоцити/ шт3, обично сите се мононуклеарни. Кај менингитот се добива матна цереброспинална течност поради присуството на повеке од 200 полиморфонуклеари/ тш3, повеке од 400 еритроцити/ тт3 или бактерии.Бројот на леукоцити варира од 10 до 1.000/тт3, а нискиот број на леукоцити кај бактерискиот менингит е лош прогностички знак. Примерок од цереброспиналната течност треба да се култивира за бактерии, микобактерии и фунги, тоа се однесува и при наод на бистра течност. Во примерокот од цереброспинална течност треба да се одреди вкупниот број клетки и бројот на одделни клетки, како и концентрациите на протеини и глукоза. Размаските од седиментот веднаш треба да се обојат, при што од размаските обоени по Грам позитивен наод се добива доколку концентрацијата на бактерии е поголема од 100.000 колонија-формирачки единици/шГ.
Кај менингитот предизвикан од I. топосуШ§епе$ со боењето по Грам често се добиваат негативни резултати или, пак, по грешка се идентификуваат дифтероидни бацили.
Во некои институции брзата детекција на бактериските и фунгалните антигени во цереброспиналната течност се прави со имуноелектрофореза.
Во дијагностичката постапка важно е и одредувањето на концентрациите на протеини и глукоза во цереброспиналната течност. Нормално, концентрацијата на протеини во цереброспиналната течност изнесува 40 до 50 т§МГ, а најголем процент од нив се албумини. Концентрацијата на глукоза изнесува 50 до 60% од нејзината концентрација во крвта.
Кај пурулентниот менингит во цереброспиналната течност се открива голем број на полиморфонуклеари, зголемена концентрација на протеини и намалена концентрација на глукоза (помалку од 30% од нејзината концентрација во крвта). Значајно зголемени вредности на протеини може да укажува на опструкција во протокот на цереброспиналната течност, а значајно намалување на концентрацијата на глукоза во течноста (хипогликорахија) е карактеристика на туберкулозниот менингит.
Наодот во цереброспиналната течност кај вирусниот менингит често е сличен на наодот кај бактерискиот менингит. Профилот на цереброспиналната течност кај вирусниот, односно асептичниот менингит се состои од лимфоцитна леукоцитоза, нормални вредности на глукозата и нормални или лесно зголемени вредности на протеините. Кај бактерискиот менингит профилот на цереброспиналната течност изгледа овака: однос глукоза во серум/глукоза во цереброспинална течност помал од 0,23, вредност на протеини во течноста поголема од 220 т§/с1Г и присутност на повеке од 2.000 леукоцити/тт3 или 1180 неутрофили/ тт3. Од друга страна, треба да се има предвид дека кај бактерискиот менингит во неговиот ран стадиум, односно кај лекуваниот бактериски менингит, наодот во цереброспиналната течност може да биде многу сличен на наодот кај асептичниот менингит. Со оглед на високата стапка на морталитет кај бактерискиот менингит, најдобро е да се хоспитализира и да се лекува со парентерална примена на антибиотици секој менингит за кој на почетокот не може со сигурност да се каже дали е вирусен или бактериски.
На дијагнозата на туберкулозниот или фунгалниот емнингит упатува наодот на лимфоцитна плеоцитоза и намалени вредности на глукоза во цереброспиналната течност. Вредноста на протеините е нормалнаили лесно зголемена. За поставување на дијагнозата на туберкулозниот и фунгалниот менингит потребни се испитувања и култивирање на голем примерок од цереброспиналната течност (1 до 3 т1), а често е потребно и повторување на испитувањата.
Во некои случаи наодот во цереброспиналната течност кај пациентите со цереброваскуларен инзулт може да биде сличен на наодот кај пациенти со бактериски менингит. Плеоцитозата во цереброспиналната течност (повеке од 1.000 леукоцити/тт3) кај пациентите со мозочен удар се должи на реакцијата на менингите на церебралниот инфаркт, највисока вредност достигнува четири дена по настанувањето на инфарктот, а се нормализира за околу една недела. Понекогаш не е можно да се направи разлика додека не се добие позитивен наод од боењето по Грам или позитивна култура, па во тие случаи пациентот се третира со антибиотици независно од тоа што по завршените микробиолошки испитувања резултатите ке говорат во прилог на мозочен удар.
Вредностите на протеини во цереброспиналната течност кај дијабетичарите, пациентите со цереброваскуларен инзулт и кај алкохоличарите можат да бидат хронично зголемени, но, за разлика од пациентите со менингит во течноста нема плеоцитоза. Кај екстраменингеалните болести, како мозочниот абсцес и субдуралниот или епидуралниот абсцес, исто така, профилот на цереброспиналната течност може да биде сличен на профилот кај асептичниот менингит, а сличен наод може да се добие и кај пациентите со менингит предизвикан од лекови.
Радиограм на черепот се прави за да се открие евентуална траума, радиограм на параназалните синуси за да се открие параменингеалното жариште, а радиограм на белите дробови за да се открие евентуалниот извор на инфекцијата. Во дијагностичката постапка кај сите пациенти се прават култури од крвта.
Предизвикувачи на менингит
Масовната вакцинација доведе до значајни промени во инциденцијата на инфекциите предизвикани од различни бактерии. Оваа промена од една страна, како и растечката преваленција од друга страна, ја наметнуваат потребата од нови стратегии за превенција на инфективните болести.
Пневмококниот менингит е најчестиот облик на бактериски менингит кај возрасната популација. Тој има нагол почеток и брз тек. Стапката на морталитет во предантибиотската ера изнесувала 100%, а и во денешно време е висока. Кај околу половина од пациентите со пневмококен менингит се јавува кома и/или конвулзии. Извор на инфекцијата најчесто се параменингеалните фокуси, а менингитот често се комплицира со пневмококна пневмонија. Инциденцијата на пневмококниот менингит веројатно ке се намали доколку постарата популација се вакцинира против 5. рпеитотае. Предиктори на лоша прогноза на пневмококниот менингит се тежината на болеста (изразена преку вредностите на глукоза и протеини во цереброспиналната течност), напреднатата возраст, придружните болести и нарушениот ментален статус. Чести секвели по прележување на болеста се глувост, мускулни парези, конвулзи и др.
Менингококниот менингит обично се јавува во затворени групи, какви што се училишните деца, војници, лица што престојуваат во одредени институции и др. Карактеристичните кожни промени, макулопапуларен исип што преминува во петехијален кожен исип, се сретнуваат кај околу половина од пациентите. Слични кожни промени се јавуваат кај стафилококната септикемија, рикециозите, некои видови васкулит и вирусните болести (особено кај оние предизвикани од еховирусите). При менингококцемија исипот се интензивира со појавување на нови промени. Карактеристичниот исип е индикација за изолација на болниот. Менингококите можат да бидат детектирани на размаски или култура од кожните промени. Предиктори на лоша прогноза на болеста се развојот на шок, леукопенија и рана појава на исипот.
Менингитот предизвикан од Н. тјГиепгае порано бил најчестиот тип на менингит во детството, а неговата инциденција е драматично намалена со задолжителната вакцинација на сите деца против Н. тјГиепгае тип Б. Појавата на овој тип менингит кај возрасните најчесто се должи на некој параменингеален извор.
Грам-негативниот менингит обично се јавува по траума или по хируршки зафат. Зголемена зачестеност на овој тип менингит се регистрира кај повозрасните пациенти со придружни хронични болести, како и кај хроничните алкохоличари.
Криптококниот менингит и менингитот предизвикан од ПзГепа се чести кај имунокомпромитираните пациенти. Криптококниот менингит се дијагностицира прилично тешко со оглед на тоа што наодот од размаските боени со Индиско плаво е често негативен, а при серолошкото испитување на цереброспиналната течност за криптококниот антиген чести се лажно позитивните резултати, па во случаите на некарактеристична клиничка слика потребно е културелно испитување.
П$1епа е Грам-позитивен бацил кој често се заменува со дифтероидните контаминанти во размаските. Менингитот предизвикан од овој бацил е најчестиот менингит кај имунокомпромитираните пациенти, а може да се јави и кај мали деца, како и кај возрасни пациенти со придружни хронични болести. Клиничките манифестации не се разликуваат од другите облици на бактериски менингит, а болеста може да има акутен или субакутен тек. Во цереброспиналната течност често се наога нормална вредност на глукозата со зголемен број на клетки и зголемена концентрација на протеини. ЦНС е предилекционо место за оваа бактерија, па во случај на култура позитивна на П$Гепа индицирана е лумбална пункција и кај асимптоматски пациенти. Од друга страна, на размаските боени по Грам бацилот често не се открива.
Туберкулозниот менингит е субакутна болест која често ги зафака базалните менинги и доведува до нарушена функција на кранијалните нерви. Иако кај овој тип менингит лимфоцитната плеоцитоза е правило, во раната фаза на болеста во цереброспиналната течност можат да се најдат и полиморфонуклеари. Кај пациентите обично е присутна активна туберкулоза, најчесто белодробната туберкулоза. По фазата на бактериемија на менингите се појавуваат бројни туберкули кои руптурираат во субарахноидалниот простор.
Кај пациентите со асептичен менингит при култивирање на примероците од цереброспиналната течност не доага до раст на никакви микроорганизми. Асептичниот менингит е чест, а обично е предизвикан од вируси. Во цереброспиналната течност се наога лимфоцитна плеоцитоза со нормални вредности на глукоза и нормални или лесно зголемени вредности на протеини. Пред појавата на симптомите и знаците на менингит овие пациенти имале типичен синдром на вироза со треска и главоболка. Кожните исипи се чести, а нарушувања на свеста нема, или доколку ги има тие се од лесен степен. Вирусите на паротит, Коксаки вирусите и еховирусите се најчести предизвикувачи на вирусниот менингит. Кај пациентите со хепатит Б може да се јават симптоми и знаци на менингит пред појавата на жолтица.
Како асептичен менингит можат да се манифестираат недолечениот бактериски менингит, туберкулозаниот менингит, параменингеалните инфекции и фунгалниот менингит во ран стадиум. Карциноматозниот и хемискиот менингит, потоа лептоспирозите, повеке системски болести (лупус, саркоидоза и др.), исто така, можат да имаат манифестации на асептичен менингит. Кај пациентите со неврохируршки зафат секоја промена во менталниот статус може да значи појава на менингит, па во тие случаи е индицирано изведувањето на лумбална пункција.
Во овие случаи најчести предизвикувачи на менингитот се 8Шрку1ососсиз ерШертШ$, дифтероидите и Грам-негативните бацили.
ТЕРАПИЈА
Инфективниот менингит претставува медицинска итност. Со емпириска терапија треба да се започне веднаш, а наодот од микробиолошките испитувања е водич во терапијата. Емпириската терапија се издбира според возраста и состојбата на пациентот. Кај помладите, претходно здрави пациенти се смета дека адекватна иницијална терапија е примената на пеницилин или ампицилин. Повозрасните, како и имунокомпромитираните пациенти ампицилинот се комбинира со цефалоспорин од третата генерација за да се покријат Гарм-негативните организми. Од друга страна, поради резистентноста на стрептококите и менингококите овие препораки можат да се модифицираат. Во подрачјата со висока бактериска резистенција наместо пеницилин се препорачува примена на цефалоспорин од третата генерација или ванкомицин во случај предизвикувачот да е стрептокок. При примена на ванкомицинот потребно е да се следи концентрацијата на лекот во цереброспиналната течност.
Кај децата со менингит се препорачува примена на цефалоспорин од трета генерација, на пр. цефтриаксон, поради високата резистенција на Н. тјГиета кон ампицилинот.
Кај неврохируршките пациенти се препорачува примена на ванкомицин и третогенерациски цефалоспорин.
По завршувањето на дијагностичката постапка антибиотската терапија се продолжува според резултатите од микробиолошките испитувања. Терапијата на пневмококниот и менингококниот менингит предизвикани од бактерии осетливи на пеницилин се состои од високи дози на интравенски аплициран пеницилин. Кај здрави лица пеницилинот не ја минува крвно-мозочната бариера, што не е случај кога менингите се воспалени и тој се применува во високи дози.
Во случај на менингококниот менингит потребна е профилакса за членовите на семејството на болниот, како и за здравствениот персонал кој имал поблизок контакт со него (на пр. тие што спроведувале ресус-
цитуција). Профилаксата не е потребна за случајните контакти. Рифампинот е ефикасен профилактички лек против повеке изолати на менингококот. Од друга страна, тој е потентен стимулатор на црнодробниот цитохром Р450 па може да го забрза метаболизмот на некои лекови, на пр. на оралните контрацептиви. Во случај на поголем број заболени од менингококен менингит се спроведува активна имунизација (вакцинација) на ризичната популација.
Хлорамфениколот може да се примени кај пациентите кои се алергични на пеницилин и цефалоспорини или, пак, причинител на болеста е ампицилинрезистентниот НаеторкИи$. Во случаите кога менингитот е предизвикан од Грам-негативни бацили лек на избор е третогенерациски цефалоспорин, на пр. цефтриаксонот, а сулфаметоксазол/триметопримот е негов ефикасен адјувант. Кај менингитот предизвикан од I. топосу*о$епе$ во терапијата се вклучува ампицилин поради неосетливоста на бактеријата кон цефалоспорините од третата генерација.
П° започнувањето на адекватната терапија, треската и невролошките знаци можат да перзистираат наредните неколку денови. По еден до два дена може да се повтори лумбалната пункција, но прашање е дали е тоа потребно ако пациентот покажува знаци на подобрување на состојбата. И покрај успешната терапија во цереброспиналната течност се уште може да има леукоцити и вредностите на протеини да бидат зголемени, но наодите од размаските и културите треба да бидат негативни.Третманот на болеста треба да продолжи се додека пациентот не биде афебрилен 5 до 7 дена. Обично антибиотиците се даваат парентерално 7 до 14 дена, освен во случаите на стрептококен менингит кога тие се применуваат подолго. Третманот на Грам-негативниот менингит трае три недели или подолго. Бавното повлекување на невролошките знаци може да значи формирање на мозочен абсцес или интракранијален тромбофлебит. Драматични промени на невролошките знаци, на пр. билатерална глувост, може да настанат ненадејно и покрај адекватниот третман на менингитот.
Од друга страна, примената на пеницилин во високи дози може да доведе до појава на конвулзии.
Улогата на кортикостероидите во третманот на бактерискиот менингит останува нејасна и покрај укажувањата дека тие можат да го олеснат текот на болеста кај деца со бактериски менингит. За нивната примена кај адулти со бактериски менингит потребни се понатамошни истражувања. Кај пациентите со тешка главоболка понекогаш треба да се применат наркотични аналгетици. Исто така, пациентите со менингит треба да бидат адекватно хидрирани, а бидејки менингитот често е придружен со неадекватна секреција на антидиуретичниот хормон, треба постојано да се следи концентрацијата на електролити во крвта.
Кај пациентите со туберкулозен менингит резултатите од боењето на размаските обично се негативни, па потребно е да се постави пресумптивна дијагноза и на пациентот да му се даде адекватна терапија. Кај пациентите поставени на антифунгална терапија истата треба да се прекине доколку наодите од микробиолошките испитувања се негативни, но нивното повторување често е потребно.
Асептичниот менингит е бенигна болест. Терапијата е симптоматска, но во некои случаи треба да се повтори лумбалната пункција по 24 часови за да се исклучи појавата на бактериска инфекција.
АКТУЕЛНИ ЖИВОТНОЗАГРОЗУВАЧКИ НЕВРОЛОШКИ ИНФЕКЦИИ
Најзначајна промена во поглед на инфекциите на нервниот систем кај имунокомпетентните пациенти е драматичното намалување на инциденцијата на менингитот предизвикан од Н. тјГиепгае по воведувањето на задолжителна вакцинација на децата против овој патоген. Се смета дека сличен ефект ке има и воведувањето на новолиценцираната вакцина против 5. рпеитотае во поглед на пневмококните менингити. Бенефитот од вакцинациите е од големо значење со оглед на растечката резистенција на бактериите кон антибиотици.
Во моментов се актуелни две животнозагрозувачки невролошки инфекции: бовината спонгиформна енцефалопатија БСЕ (Боуте зропрГогт епсерћа1ораЉу В8Е) и енцефалитот предизвикан од вирусот сличен на предизвикувачот на Западноафриканскиот енцефалит. БСЕ, уште наречена болест на лудите крави (Мас1 Солу Бхбеазе), е фатална болест слична на Кројцфелд-Јакобовата болест (Сгеи^гМсћЈаков), а се јавува по консумирање на говедско месо инфицирано со преносливи приони. Се смета дека говедското месо е контаминирано преку храната која содржи животински состојки, вклучително и продукти од нервно ткиво на болни животни. Иако болеста е потврдена кај мал број пациенти, таа претставува многу добар пример за тоа како интернационалната трговија и транспорт ги менуваат нашите сфакања за пренос на инфекциите. Од друта страна, појавата на БСЕ доведе до неверојатни финансиски загуби за индустриите поврзани со производството на говедско месо.
Точниот извор на вирусот сличен на вирусот што го предизвикува Западноафриканскиот енцефалит бил откриен откако смрта на неколку пациенти во Њујорк била поврзана со поморот на птици во тоа подрачје. Откриени се комарецот-вектор и птицитедомакини на инфекцијата. Епидемиолошките, еколошките и генетските истражувањата што се во тек ке ги разјаснат факторите на кои се должи појавата на болеста кај лутето.
