Бактериските инфекции се најчестите болести на уринарниот тракт. Инфекција може да го зафати горниот дел од уринарен тракт (проксимални уринарни инфекции пиелонефрит) или долниот дел од уринарниот тракт (дистални уринарни инфекции цистит или уретрит). Дистинкцијата помегу инфекциите на горниот и долниот уринарен тракт е важна бидејки компликациите на пиелонефритот се многу потешки од компликациите на циститот или на уретритот, па треба да бидат адекватно лекувани.
Зачестеноста, клиничките импликации и терапијата на бактериуријата зависи од популацијата која се истражува. Уринарните инфекции (ХЈппагу т&сИош 1ЈТ1б) се почести кај жените, односно околу една третина од женската популација во текот на животот има уринарна инфекција, а кај околу 40% од нив уринарната инфекција е рецидивирачка. Кај возрасните жени треба да се одреди местото на инфекцијата (горен или долен уринарен тракт) и да се превенираат рецидивите. Треба да се знае дека кај околу една третина од жените со дистална уринарна инфекција во исто време е зафатен и горниот уринарен тракт, дури и во случаите на отсуство на структурни абнормалности. Екстензивните испитувања за откривање на анатомската промена која го предиспонира настанувањето на овие инфекции ретко е потребно бидејки најголем број од нив (медуларна спонгиоза на бубрегот, полицистични бубрези, везикоуретерален рефлукс и др.) се веке дијагностицирани во детството. Кај децата од двата пола, како и кај возрасните мажи, уринарните инфекции се речиси секогаш поврзани со анатомски абнормалности на уринарниот тракт.
Асимптоматската бактериурија е честа во староста, па терапијата обично не е потребна. Од друга страна, возрасните луге често не ги забележуваат или не ги кажуваат симптомите на уринарна инфекција, па тие можат да бидат извор на сериозни болести кај оваа популација, на пр. на сепса или на остеомиелит на ‘рбетните прешлени. Затоа, возрасните лица со асимптоматска бактериурија треба внимателно да се следат, а одлуката дали ке се лекуваат со антибиотици зависи од нивната општа состојба, како и од карактеристиките на изолираниот аптоген. Бактериуријата кај бремени жени доколку не се лекува може брзо да прогредира кон пиелонефрит. Рецидивирачки уринарни инфекции често се јавуваат кај пациентите со невролошки болести кај кои постои уринарна стаза, како и кај имунокомпромитираните пациенти. Ерадицирањето на овие инфекции често е тешко или невозможно.
ПАТОГЕНЕЗА
Се смета дека секретот од простатата и долгата уретра го штитат од инфекции уринарниот тракт кај машките. Кај нив честа основа врз која се развива инфекција се бубрежните камења или зголемената простата кои предизвикуваат опструкција на уринарниот тракт и стаза во протокот на урината. И кај мажите и кај жените зголемениот уринарен проток претставува заштита од уринарните инфекции.
Уринарните патогени (најчесто ЕзскепскГа соИ) кај жените можат да ја колонизираат дисталнатауретра, вагината и перианалното ткиво преку адхезивните молекули (адхезини) локализирани на нивните фимбрии со што тие доагаат во контакт со специфичните јаглени хидрати од површината на епителните клетки. Фактори на вируленција на бактериите поврзани со настанувањето на пиелонефрит се: (1) продукција на хемолизини, (2) способност да трошат железо (да се хранат со железо) и (3) резистетнтост кон одбранбените фактори од хуманиот серум. Различната осетливост на жените кон уринарните патогени веројатно се должи на индивидуалните разлики во концентрацијата на адхезинските рецептори. Иако Е. сок е причинител на најголем број на уринарните инфекции, тие поретко можат да бидат предизвикани и од други бактерии (К1еШе11а, ЕМегоВасГет; РгоГеш и ентерококи). Инфекцијата со 5Шрку1ососсш аигеш обично е поврзана со бактериемија, па по наодот на оваа бактерија треба да се бара примарниот извор на инфекцијата. 5. аигеиз, ЕпГегососсш, Рзеидотопав и 5еггаИа можат да бидат внесени во уринарниот тракт со инструменталните испитувања.
ФАКТОРИ НА РИЗИК
Карактеристични симптоми на уринарните инфекции се: дизурија, фреквентност, болна осетливост во супрапубичниот предел, болка во слабините и треска. Од овие симптоми, само постоењето на треска укажува дека со инфекцијата е зафатен и горниот уринарен тракт. Болката во слабините придружена со гадење и повракање почесто се гледа кај проксималните уринарни инфекции. Кај повозрасните пациенти, уринарните инфекции можат да се манифестираат само со треска или со влошување на општата состојба (на пр. на конфузијата, контролата на дијабетесот, односно појава на кетоацидоза и др.).
Пиелонефрит
Пациентот примен во болница кој се жали на јака болка во слабината, треска, болки во мускулите и позитивен микробиолошки наод на урината најверојатно има пиелонефрит и треба да биде лекуван со парентерална примена на антибиотици. Пиелонефритот најчесто е предизвикан од Е. соИ, а причинители можат да бидат и РгоГеиз, РзеиЛотопаз, ЕШегососсш и 5Шрку1ососсш.
Инфекции на уринарниот тракт кај мажите
Најчести дистални инфекции на уринарниот тракт кај мажите се уретритот и простатитот. Појавата на пи-
елонефрит кај маж обично укажува на постоење на анатомски абнормалности, како на пример нефролитијаза или хипертрофија на простатата. Симптоми на хроничниот простатит се болка во долниот дел на грбот и перианална болка и дискомфорт. Хроничниот простатит може да има инфективна или неинфективна етиологија, а наодот на зголемени вредности на 16 5 рибозомална ДНК во простатата на мажи со хроничен простатит укажува дека бактериите можат да бидат тригери на воспалителниот процес. Иако во некои случаи на простатит може да се јави пиурија, во најголем број од случаите микробиолошкиот наод во урината е негативен. Простатичен секрет за култивирање може да се добие со масажа на простатата, но масажата е контраиндицирана кај акутниот простатит поради можноста од настанување бактериемија. Акутниот простатит се манифестира со треска, дизурија и болки во мускулите, а наодот во седиментот на урината укажува на уринарна инфекција. простатата е отечена и екстремно болна на палпација. Акутниот простатит може да се јави по катетеризација на уринарниот тракт и најчесто бргу се смирува со примена на антибиотици. Хроничниот простатит најчесто е рефрактерен на примена на антибиотици, а прашањата кој антибиотик да се примени и колку да трае лекувањето остануваат се уште неодговорени. Според мислењето на повеке клиничари, терапијата со антибиотици кај хроничниот простатит треба да трае најмалку 12 недели, а како лекови на избор поради нивната продорност во ткивото на простатата се препорачуваат триметоприм/сулфаметоксазолот и кинолоните.
Уринарни катетери
Ризикот за добивање на уринарна инфекција кај хоспитализирани пациенти со катетеризација е поголем од 5% на ден. Се смета дека околу 15% од сите хоспитализирани пациенти имаат уринарен катетер и перзистентен ризик за појава на уринарна инфекција. Катетеризацијата на можниот меур е најчеста причина за развој на нозокомијалните инфекции предизвикани од Грам-негативни бактерии. Носењето на уринарен катетер, исто така, го зголемува ризикот за инфекција предизвикана од фунги, квасни габи и од резистентни бактерии.
Инфекцијата поттикната од поставување на катетер е често причина за бактериемија. Единствен начин за минимизирање на ризикот од инфекција при катетеризација е грижата за стерилна техника на инсерција на катетерот. Иригацијата на мочниот меур со антибиотици не е ефикасна мерка за превенција на бактериемијата. Во секој случај, значајно намалување на ризикот од инфекција може да се постигне само со избегнување на инструменталните манипулации на мочниот меур и вадење на катетерот што е можно побрзо.
ДИЈАГНОЗА
Дијагнозата на уринарните инфекции се темели врз микробиолошкиот наод од правилно земен примерок урина. Во случаите на позитивен уринарен дипстик тест за наод леукоцитна естераза кај млада жена со некомплицирана дистлана уринарна инфекција, терапијата може да биде емпириска (триметоприм/сулфаметоксазол или кинолон), односно пациентката може да се лекува без претходна уринокултура. Од друга страна, уринокултура треба да се направи кај сите други пациенти пред да се даде емпириска терапија, а по добивање на микробиолошкиот наод терапијата се усогласува со добиениот резултат. Доколку има проблем во земањето примерок од урината, тој треба да се земе со уретрална или супрапубична катетеризација.
Специфичните критериуми за дијагноза на инфекцијата се најкорисни за Грам-негативните ентеробактерии. Доколку во еден примерок на урина се откријат повеке од 105 бактерии/т!,, веројатноста за постоење на уринарна инфекција изнесува околу 80%. доколку ист наод се добие и од вториот примерок урина, веројатноста за постоење на уринарна инфекција се зголемува на 95%. Наодот на граничен број бактерии (104 до 105 бактерии/тГ) може да значи постоење на инфекција кај пациенти со брз проток на урината, низок рН на урината, како и при наод на Грам-позитивни бактерии или бактерии кои ретко предизвикуваат уринарна инфекција. Кај симптоматските пациенти со пиурија сигнификантен е и наодот од 102 бактерии/тГ. Проценката на бројот на бактерии може да се направи со боење по Грам на урината пред нејзината седиментација. Доколку на препаратот се видат бактерии, тоа со голема веројатност укажува на постоење на сигнификантна инфекција и дека со културелното испитување ке се добие наод на повеке од 105бактерии/т1,. Примарно полимикробните уринарни инфекции се ретки, а таквиот микробиолошки наод е резултат на контаминација на примерокот урина или на гастроинтестинална болест. Наодот на сквамозни епителни клетки укажува на контаминација при земање на примерокот.
ТРЕТМАН
Третманот науринарните инфекции се темели првенствено врз клиничката состојба на болниот, но големо влијание во изборот на антибиотикот има и растечката преваленција на резистентните бактериски видови. Постои голем број на достапни лекови и најголемиот број од нив е ефикасен против уринарните
патогени и ги достигнува потребните концентрации во урината. Дисталните уринарни инфекции кај млади жени кои не се бремени, кои немаат анатомски или функционални абнормалности на уринарниот тракт, кои немаат примано антибиотици и кај кои не се изведувани инструментални манипулации на уринарниот тракт се лекуваат како некомплицираните уринарни инфекции. Резултатите од повеке истражувања укажуваат дека една орална доза амоксицилин, триметоприм/сулфаметоксазол или сулфисоксазол е ефикасна во ерадикација на бактериите кај околу 85% од случаите. Од друта страна, поради растечката преваленција на видовите на Е. соИ резистентни кон амоксицилин и сулфонамиди, примената на овие лекови повеке не се препорачува.
Кинолоните се ефикасни лекови против уринарните патогени и често се препишуваат. Добриот одговор на терапијата со една доза антибиотик говори дека пациентот има цистит. Сепак, поради поголемата ефикасност на лекувањето кај најголем број од пациентите се препорачува примена на кинолон или триметоприм/сулфаметоксазол во траење од 3, 5 или 7 денови. Пациентите со перзистентна бактериурија или со рецидивирачка инфекција една до две недели по завршеното лекување (релапс) веројатно имаат проксимална уринарна инфекција, па во овие случаи се препорачува повторна уринокултура пред промена на антибиотскиот третман кој треба да трае една до две недели.
Еднодневниот режим не е истражуван, ниту се применува во лекувањето на уринарните инфекции кај мажи. Исто така, поради ризикот од компликации овој режим не се препорачува ниту кај возрасни и бремени жени.
Профилакса на рецидивирачките уринарни инфекции се препорачува кај селектирани случаи од сексуално активните жени. Посткоитална примена на нитрофурантоин, триметоприм/сулфаметоксазол или на цефалексин дава добри рерзултати. Извесен успех, исто така, има посткоиталното мокрење или ацидификација на урината. Примената на дијафрагма како контрацептивно средство може да биде фактор на ризик за уринарна инфекција.
Примената на триметоприм/сулфаметоксазолот, кинолоните или цефалоспорините со или без додавање на аминогликозид е препорачана емпириска терапија за пиелонефритот. Примената на ампицилин не се препорачува поради високата зачестеност на резистентни соеви на Е. соН кон овој антибиотик. Пациентите со лесни симптоми можат да бидат лекувани амбулантски со примена на орален антибиотик во тек на 14 дена и внимателно следење на состојбата. Кај многу пациенти со пиелонефрит се препорачува парентерална примена на антибиотици поради неможноста за нивна орална примена од гадењето и повракањето. И со примена на адекватниот антибиотик, подобрувањето на состојбата не е така драматично како кај другите локализирани инфекции (на пр. пневмококната пневмонија), па треската може да трае уште неколку денови. Доколку состојбата на пациентот не се подобри по три до четири денови примена на антибиотик на кој специфичниот патоген е осетлив, веројатно се работи за појава на компликации, какви што се: опструкција на уринарниот тракт, формирање на бубрежен абсцес, медикаментозна треска, тешка бактериемија со дисеминирање на инфекцијата (на пр. појава на ендокардит). Во тие случаи веднаш треба да се направи хемокултура, да се одреди осетливоста на патогенот кон антибиотици и да се бараат знаци на ендокардит. Постоењето на евентуална уринарна опструкција треба да се провери со неинвазивни методи (ултразвук).
Постарите и исцрпени пациенти со асимптоматска бактериурија веројатно немаат бенефит од примената на антибиотици за ерадикација на бактериите од уринарниот тракт. Уште повеке, примената на антибиотици може да доведе до појава на резистентни видови. Од друга страна, како што е претходно наведено, и мали промени во клиничката состојба на овие пациенти можат да значат дисеминација на уринарните патогени. Асимптоматската бактериурија кај дијабетичари, бремени жени и имунокомпромитирани лица треба да се лекува.
Најефикасен пристап кон инфекцијата на катетеризираниот мочен меур е избегнување или барем минимизирање на користењето катетер. Услов за ефикасно лекување на овие инфекции со антибиотска терапија е вадењето на катетерот. Нема податоци дека хроничната примена на антибиотиците кај катетеризираните пациенти ја намалува инциденцијата на уринарните инфекции или од нив предизвиканата бактериемија. Од друга страна, потврден е развојот на резистетни бактериски соеви при хроничната примена на антибиотици кај овие пациенти, поради што таа не се препорачува.