Прототип на пациент со септичен шок е повозрасно лице кое станало фебрилно по некоја уролошка процедура или кое има инфекција на уринарниот тракт. Пациентот е хипотензичен, а кожата му е црвена. Периферната вазодилатација го разликува септичниот шок од хиповолемичниот шок (на пр.по масивно крвавење) и од кардиогениот шок (на пр. по екстензивен миокарден инфаркт). Доколку пациентот не се лекува или, пак, е рефрактерен на применетата терапија, крвниот притисок продолжува да пага, а кожата е студена, влажна и леплива. Пациентот станува диспноичен, а на радиограмот на белите дробови се гледаат промени карактеристични за адултниот респираторен дистрес синдром (АРДС). Срцевата и бубрежната функција ослабнуваат и околу половина од овие пациенти умираат.
Со напредокот на антибиотската терапија се сметало дека фаталниот крај на септичниот шок би можел да биде избегнат. За жал, тоа се покажало делумно точно, а природата на септичниот шок е прилично променета. Широката примена на антибиотици, како и на технолошките и фрамацевтските иновации, овозможува преживување на еден дел од пациентите со септичен шок, често во состојба на крајна исцрпеност.
БАКТЕРИЕМИЈА
За да продрат во циркулацијата, микроорганизмите и нивните токсини најпрво треба да ги совлада-
ат локалните заштитни механизми на местото на кое тие навлегуваат во организмот. Локални заштитни механизми се анатомските бариери, какви што се кожата, сврзното ткиво и бидот на крвните садови, како и неспецифичниот и специфичниот имун одговор.
Бактериемијата може да биде потполно асимптоматска или брзо да прогредира до синдромот на септичен шок. Ретко, бактериемијата може да резултира со катастрофична руптура на бидовите на крвните садови или на срцевите залистоци. Транзиторна бактериемија настанува по траума, стоматолошки интервенции, ендоскопски процедури, како и по т.н. нечиста хирургија (зафати на цревото или на место на активна инфекција). Транзиторната бактериемија обично бидува совладана од заштитните механизми на организмот, често со помош на антибиотици. Доколку пациентот стане интоксициран и бактериемијата перзистира, потребно е негово внимателно следење и примена на агресивна парентерална терапија.
Со терминот бактериемија обично се означува изолацијата на бактерии од крвта, додека со терминот сепса се означува клиничката болест предизвикана од бактериемијата. Дефастирачкиот ефект на интраваскуларната инфекција се должи на дејството на продуктите на инфективниот агенс (пептидогликани, ендотоксини, егзотоксини и др.), продуктите на воспалителниот процес (комплемент, кинини, интерлеукини, хистамин, арахидонска киселина, тумор-некротизирачки фактор и др.), потоа на микроемболизацијата, дисфункцијата на органите (на пр. руптура на срцев залисток), истовремената индукција на тромботичниот и фибринолитичниот систем што резултира со интраваскуларна коагулација и/или крвавење, како и на дејството на ендотелните фактори и на адхезивните молекули.
Иако бактериите се најчести причинители на интраваскуларната инфекција, слични манифестации можат да бидат предизвикани и од некои вируси, фунги и паразити. Неинфективни болести слични на бактериската сепса се анафилаксијата, адреналната инсуфициенција и масивните изгореници. Иако траумата, руптурата на аортална аневризма, крвавењето, миокардниот инфаркт и тампонадата на срцето можат да предизвикаат тешка хипотензија, кај овие состојби васкуларниот отпор во системската циркулација е зголемен, додека кај сепсата тешката хипотензија е резултат од периферната вазодилатација.
МИКРООРГАНИЗМИ
Перзистентната бактериемија се дефинира според позитивниот наод на бактерии во мултипни култури од крвта на пациентот земени во тек на неколку часови. За излекување на сепсата е потребна ефикасна стерилизација на примарниот фокус со адекватна и итна антибиотска терапија.
Според резултатите од истражувањата, во околу две третини од случаите на сепса од крвта се изолирани Грам-негативни бактерии, во околу 10 до 20% Грам-позитивни бактерии, а во околу 5 до 10% фунги и квасници. Фунгите и микобактериите се особено чести предизвикувачи на сепса кај имунокомпромитираните пациенти. Анаеробните бактерии обично се изолираат во случаите на сепса кај пациенти со малигна болест, белодробен абсцес и гастроинтестинални или орофарингеални болести. Изолирањето на анаеробите може да биде тешко, а персоналот од микробиолошките лаборатории треба постојано да ја има предвид можноста за ваков наод. За разлика од бактериемијата стекната во заедница (нехоспиталната бактериемија), хоспиталните бактериемии се обично предизвикани од резистентни бактерии, а тоа е особено често кај пациентите кои претходно биле лекувани со антибиотици со широк спектар на дејство. Бактериските изолати од крвта често содржат бактерии кои ја колонизираат кожата, респираторниот или гастроинтестиналниот тракт. Така, изолатот од бактериемијата чиј извор е во гастроинтестиналниот тракт често содржи ЕзскепсћГа соН или ВасГегоМе5, а изолатот од пациенти со изгореници Рвеипотопаз аеги$Гпоза или 5Шрку1ососсиз аигеиз. Инциденцијата на бактериемијата расте со траењето на хоспитализацијата, продолженото преживување на пациентите во терминална фаза, примената на катетри и повторувачките хируршки интервенции.
Способноста на микроорганизмите да предизвикаат инфекција зависи од нивната вируленција, од можноста да дојдат до место во организмот-домакин каде што ке раснат и ке се развиваат, од природата и од интензитетот на одбранбениот одговор на организмот-домакин, како и од примената на антибиотици. Вируленцијата на микроорганзимите зависи од нивната способност да создаваат ензими, адхезивни фактори, заштитни гликопротеински фактори и егзотоксини.
Иако септичниот шок обично се јавува по бактериемија, некои бактерии можат да предизвикаат шок со сите негови манифестации само со токсините што ги создаваат. На пример, 5. аигеиз создава повеке токсини, а еден од нив е токсинот што го предизвикува синдромот на токсичен шок (1хшс бћоск бупсћоте Тбб). Овој синдром, опишан 1979 год., се јавува како тешка компликација на инфекцијата со 5. аигеиз, обично кај жени во период на менструација кои користат тампони. Во повеке од 90% од случаите на синдромот на токсичен шок не може да се открие бактериемија, а локална стафилококна инфекција (вагинит во период на менструација) се открива кај повеке од 90% од пациентките. Синдромот се манифестира со треска, десквамација на кожата (особено на дланките и табаните), хипотензија и мултипно органско оштетување (бубрези, црн дроб, ЦНС и гастроинтестинален тракт). Според клиничките манифестации овој синдром е сличен на другите ексфолијативни болести предизвикани од егзотоксини на стрепто и стафилококите, какви што се скарлатината, токсичната епидермална некролиза и синдромот на Кавасаки (КамгазаИ). Синдром кој многу тешко се диференцира од стафилококниот синдром на токсичен шок може да се развие кај пациенти со инфекции предизвикани од 51гер1ососсш руо$епез.
ПАТОЛОГИЈА И ПАТОФИЗИОЛОГИЈА
Со постморталните испитувања на пациент кој умрел од септичен шок често се открива само локализирана инфекција, а кај имунокомпромитираните пациенти може да не се открие ни локализирана инфекција. Често се наогаат знаци на дисеминирана интраваскуларна коагулација (ДИК), односно дифузна оклузија на малите крвни садови и гломеруларните капилари. Понекогаш може да се најде лесна интрахепатична билијарна стаза која е причина за конјугираната хипербилирубинемија и за лесниот пораст на трансаминазите и алкалната фосфатаза што се сретнува кај некои пациенти со септичен шок. Белодробна конгестија, исто така, често се сретнува кај пациентите кои починале од септичен шок. На другите органи може да се најде фокална некроза предизвикана од хипоперфузијата.
Организмот има два основни механизми за спречување на бактериемијата и нејзините компликации. Ретикулоендотелниот систем со посредство на комплементот ги ингестира бактериите. Вториот механизам е создавањето на антитела кон бактериските антигени, од кои особено значајни се антитоксините кои се врзуваат за бактериските токсини и ја блокираат нивната активност.
Каскадата на комплементот може да биде активирана од комплексот антиген-антитело или директно од антигенот преку пропердинскиот систем. Со посредство на факторите на комплементот се ослободува хистамин од мастоцитите. Хистаминот е веројатно делумно одговорен за дилатацијата на артриолите и за преминувањето на течност низ зидот од крвните садови што доведува до хемоконцентрација и деплеција на интраваскулатниот волумен.
Бактерискиот ендотоксин го активираат кининскиот систем во плазмата преку интеракција со гранулоцитите и со плазматскиот каликреин. Каликреинот го преведува кининогенот во брадикинин кој е потентен вазодилататор. Ендотоксинот, исто така, доведува до ослободување на тромбоксан, простагландини, лизозими, липази, протеази и еластази. Некои од овие супстанции се ослободуваат на местото на инфекцијата, а други претставуваат дел од системскиот одговор.
Активираниот Хагеман (На^етап) фактор ги иницира процесите на тромбоза и фибринолиза. Во серумот на пациентите со септичен шок се откриваат фибрин-деградирачки продукти и во случаи кога нема знаци за ДИК.
Со адхеренција на неутрофилите за бидот од крвните садови преку адхезивните молекули, на пр. интерцелуларниот адхезивен молекул-1 (т1егсеИи1аг асЗћезшп то1-еси1е-1 1САМ-1), се олеснува некрозата на околното ткиво. Од друта страна, со лиза на неутрофилите и тромбоцитите се ослободуваат лизозомални ензими и серотонин во циркулацијата. Како резултат од тоа може да дојде до гранулоцитопенија и тромбоцитопенија. Супресијата на коскената срж, исто така, може да придонесува за појавата на цитопении.
Кахектинот, уште наречен тумор-некротизирачки фактор, е цитокин кој го синтетизираат повеке видови клетки стимулирани од ендотоксинот. Тој ја индуцира синтезата на повеке медијатори (Њ-1, Њ-6, интерферон и др.), а при негова апликација се развива клиничка слика на ендотоксемија (треска, анорексија, хипотензија, ацидоза и ДИК). Интерлеукинот-1 (11,-1) има ефекти на организмот слични на ефектите на тумор-некротизирачкиот фактор, а се смета дека овие два медијатора се одговорни за настанувањето на дисфункцијата на миокардот што се јавува кај пациентите со сепса. Нивните ефекти се засилени со дејството на други лимфокини, лимфотоксини, интерферонот и др. Иако е покажано дека примената на кортикостероиди го инхибира создавањето на тумор-некротизирачкиот фактор, потребата од примена на кортикостероиди во третманот на сепсата се уште не е јасна. Листата на медијатори кои учествуваат во настанувањето и одржувањето на сепсата продолжува да расте.
Како што е веке наведено, септичкиот шок не го предизвикуваат само од Грам-негативните инфекции. Ендотоксини создаваат и рикециите, спирохетите, како и некои фунги.Стапката на морталите е во корелација со постоењето на Грам-негативна бекатриемија (до 30%)
ОРГАНИТЕ И СИСТЕМИТЕ КАЈ СЕПТИЧЕН ШОК
Како резултат од претходно наведените процеси настанува првиот стадиум од септичниот шок, т.н. топол стадиум. Вазодилатацијата го намалува периферниот васкуларен отпор, ударниот волумен е висок, а пулсот добро полнет. Тахикардијата се должи на рефлексите за одржување на крвниот притисок. Деплецијата на интраваскуларниот волумен предизвикана од трансудација на течност низ зидот од крвните садови доведува до низок централен венски притисок и низок притисок во белодробните капилари. Поради шантираниот проток на крв низ ткивата доага до недоволна екстракција на кислород од неа, па разликата помегу артериската и мешаната венска сатурација на кислород се намалува (Сауо2). За разлика од септичниот шок, кај хеморагичниот и кардиогениот шок оваа разлика е висока поради периферната вазоконстрикција. Поради локалната хипоксија се интензивира анаеробниот метаболизам што резултира со зголемена продукција на лактат и намалена вредност на рН. Метаболната ацидоза со вредност на рН пониска од 7,10 значајно ја редуцира контрактилноста на миокардот.
Во топлиот стадиум на септичниот шок се развива и респираторна алкалоза. Хипервентилацијата можеби се должи на крутоста (недоволната еластичност) на белите дробови поради излевање на течност од крвните садови во белодробниот пинтерстициум или на централните ефекти на ендотоксинот.
Пациентот е обично фебрилен, топол на допир и тахикардичен, но кај околу 10% од пациентите со септичен шок во оваа фаза се афебрилни, а кај околу 30% се регистрира нормален пулс. Крвниот притисок е во нормални граници, но централниот венски притисок е низок. Бидејки респираторната алаклоза е поизразена од метаболната ацидоза, вредноста на рН на крвта е повисока од 7,45. Бројот на леукоцити е варијабилен, а тромботичниот, фибринолитичниот и кининскиот систем, како и комплементот се активирани.
Се додека ударниот и минутниот волумен се одржуваат на потребното ниво (два до три пати повисоко од нормалното ниво со оглед на фебрилната состојба), прогнозата е добра. Со намалување на интраваскуларниот волумен венскиот прилив во срцето се намалува што доведува до намалување на ударниот волумен. Функцијата на миокардот ослабнува веројатно поради дејството на миокард-депресивниот фактор што се ослободува од панкреасот. Со намалување на вредноста на крвниот притисок доага до зголемена активност на катехоламините, се јавува вазоконстрикција, пациентот станува олигуричен и премален, а неговата кожа студена, влажна и леплива. Се јавува цијаноза поради инсуфициентна функција на белите дробови и пациентот умира во рефрактерна метаболна ацидоза.
ТЕРАПИЈА
Најважна постапка во иницијалниот третман на септичниот шок е откривањето на изворот на инфекцијата. Исто така, подеднакво важно е откривањето на органското оштетување и факторите на ризик кои бараат особено внимание, какви што се менингит, интракранијален абсцес, ендокардит, неутропенија и др. Во идентификацијата на изворот на инфекцијата треба да се направи преглед на параназалните синуси, генитоуринарниот тракт, перианалната регија и кожата, и веднаш да се отпочне емпириска терапија со антибиотици. Општо прифатено е дека септичните жаришта, вклучително абсцесите и некомплетните абортуси, треба да се дренираат, а некротичното и инфицирано ткиво да се отстрани.
Кај пациентите веднаш треба да се постави интравенски и уринарен катетер. Исто така, веднаш треба да се селектираат пациентите кои се смета дека ке одговорат на конзервативен третман и оние кај кои покрај конзервативната терапија ке биде потребна и перкутана дренажа (на пр. пациенти со абдоминален или епидурален абсцес). Терапијата се избира според местото на инфекцијата, веројатниот причинител и општата состојба на болниот. Доколку се избере неинвазивен третман, пациентот треба да биде внимателно следен за брзо откривање на незадоволителниот тераписки одговор.
Кај пациентите со септичен шок се потребни инфузии на физиолошки раствор, понекогаш и повеке литри, за зголемување на венскиот прилив во срцето и на кардијалниот индекс. Бидејки централниот венски притисок често не е најадекватен индикатор на функцијата на левата комора, како водич за титрација на волуменот на течност треба да се земе белодробниот капиларен притисок. Доколку и покрај надоместокот на течност крвниот притисок и понатаму пага, треба да се применат симпатикомиметични агенси. Поради двојното и дознозависно кардиотонично и дилатативно дејство на бубрежната артерија, лек на избор е допаминот. Во случаите кога пациентот и понатаму е хипотоничен на допаминот му се додава епинефрин. Обезбедувањето на хемодинамска стабилност е клучен фактор за минимизирање на мултиорганското страдање.
Со примена на антибиотици треба да се почне веднаш без да се чекаат резултатите од микробиолошките испитувања. За да се минимизира проблемот на бактериската резистенција, клиничарот треба да ја процени веројатноста за специфичниот причинител, неговата локална инциденција на резистенција и специфичните ризици поврзани со примарната болест.
Кај имунокомпромитираните пациенти, како и кај пациентите со непознат извор на сепсата, изборот на антибиотик со широк спектар се сведува на пенцилин резистентен на пеницилиназа или цефалоспорин или аминогликозид (на пр. гентамицин) и/или пеницилин или цефалоспорин од трета генерација ефикасен против Р. аеги$то$а. Последново е особено важно кај пациентите со (1) изгореници, поради тоа што се многу подложни на инфекција со оваа бактерија, (2) гранулоцитопенија, (3) цистична фиброза и (4) чести хоспитализации со примање антибиотици.
За третман на пациентите со интрабдоминална сепса се препорачува примената на аминогликозиди кои се ефикасни против колиформните бактерии. Метронидазол, клиндамицин, имипинем или друт адекватен пеницилин треба да се додаде на аминогликозидот за да се обезбеди заштита од анаеробна инфекција (на пр. со Вас{егоШе$ /га§Ш$) која може да придонесува во настанување на абсцесот. Ампицилинот, пак, треба да се примени за заштита од ентерококи и С1о$ГгШГа. Овие микроорганизми често се изолираат од крвта на септични пациенти, но нивната улога во патогенезата на септичниот шок е нејасна. Тешките инфекции со ентерококи мора да бидат земени предвид со оглед на нивната растечка преваленција, како и на честата резистенција кон повеке антибиотици.
Многубројните истражувања за корисноста од примена на имуномодулаторни агенси, какви што се кортикостероидите, моноклоналните антитела кон тумор-некротизирачкиот фактор или кон Њ-1 рецептори, не даваат убедливи резултати. Резултатите, пак, од истражувањето за корисноста на приемна на активираниот протеин С укажуваат на намалување на морталитетот, но зголемена зачестеност на крвавења по неговата примена. Примената на кортикостероиди досега не покажала задоволителни резултати, освен во случаите на рефрактерна хипотензија поради адренална инсуфициенција.