Акутни инфективни болести на белите дробови

Проценетите 4,8 милиони случаи на пневмонија годишно во САД можат да бидат класифицирани во две групи: пневмонија стекната во животната заедница (вонболничка пневмонија) и нозокомијална (интрахоспитална) пневмонија.

Проценетите 4,8 милиони случаи на пневмонија годишно во САД можат да бидат класифицирани во две групи: пневмонија стекната во животната заедница (вонболничка пневмонија) и нозокомијална (интрахоспитална) пневмонија. Класификацијата е многу корисна бидејки помегу двете групи постојат разлики во домакините на инфекцијата и патогените агенси кои ја предизвикуваат инфекцијата. Нозокомијалните инфекции се јавуваат кај хоспитализирани пациенти кои се често исцрпени и во лоша здравствена состојба. Пневмониите стекнати во заедница се јавуваат кај претходно здрави лица.

Респираторното стебло под бифуркацијата на трахејата кај здрави лица е стерилно. Иако настанувањето на бронхит или пневмонија значи слабост на одбранбените сили на организмот, причината за тоа тешко се идентификува. Интубацијата носи ризик за инфекција бидејки со неа се заобиколува филтерската улога на горните дишни патишта. Пушењето и цистичната фиброза ги нарушуваат одбранбените сили на белите дробови. Инфекцијата поретко може да биде предизвикана од емболус стигнат во белите дробови од друг дел на организмот.

Пациентите со акутна инфекција на долниот респираторен тракт се жалат на треска, кашлица, кашлица со искашлување, диспнеа и градна болка. Некои пациенти, особено пациентите со хронична болест на респираторниот систем или компромитиран имун одговор, ги немаат овие симптоми. Кај повозрасните
пациенти пневмонијата може да се манифестира со неспецифични симптоми, на пример со конфузија, или со сликата на септичен шок. Бидејки респираторните инфекции се чести, секој пациент со нагло влошување на општата здравствена состојба или со влошување на постоечката болест (на пр. конгестивна срцева слабост или дијабетес) треба да биде евалуиран за окултна белодробна инфекција.

Спектарот на плевропулмоналните инфекции може да се подели на три ентитета кои често се преклопуваат: трахеобронхит, пневмонија и инфекции на плевралниот простор (плеврит и емпием). Начелно кажано, инфекцијата на долниот респираторен тракт со Рдг промени на белите дробови се нарекува пневмонија, а инфекцијата на трахеобронхијалното стебло кај која не се наогаат Рдг промени на белите дробови се нарекува бронхит. Дистинкцијата помегу двата ентитета е клиничка, не патолошка. Според патохистолошкиот наод пневмонијата се карактеризира со воспаление на белодробниот паренхим, иако во некои случаи, на пример кај дехидрирани пациенти или кај пациенти со неутропенија или, пак, во раната фаза на болеста, во белодорбниот паренхим може да нема воспалителен инфилтрат. Бронхитот според патохистолошкиот супстрат претставува воспаление на големите дишни патишта. При хронично перзистирање на бронхитот може да дојде до проширување на бронхите со задебелување на нивните бидови (бронхиектазии) што може радиолошки да се прикаже.

АКУТЕН БРОНХИТ

Клиничките манифестации и текот на бронхитот многу зависат од тоа дали пациентот има хронична болест на белите дробови. Кај пациентите кои немаат хронична белодробна болест, акутниот бронхит најчесто е вирусна болест, обично предизвикана од вирусите на инфлуенца и параинфлуенца, аденовирусите и риновирусите. Бактериите кои најчесто предизвикуваат бронхит кај претходно здрави лица се Мусор1а$та рпеитотае, Вогс1е1:е11а рег1и$$г$ и СНатуЛГа рпеитотае. На општите симптоми (треска, главоболка, миалгии, премаленост и др.) кај овие пациенти се надоврзуваат горнореспираторни симптоми (ринореа, фарингит и др.). По неколку дена се појавуваат долнореспираторните симптоми, односно кашлица, обично непродуктивна, и ретростернална градна болка која се засилува при кашлањето. Кашлицата перзистира две до четири недели, а во некои случаи болеста може да има и елементи на бронхоспазам кој добро реагира на примена на нестероидни антиинфламаторни лекови, антихистаминици, бронходилататори и инхалаторни кортикостероиди.

Кај пациентите не се јавува диспнеа, ниту пак доага до нарушување на белодробната функција. Не е индицирана примена на антибиотици, освен во случаите со докажана бактериска етиологија на болеста.
Кај пациентите со постоечка хронична белодробна болест, вирусниот бронхит често доведува до нарушување на белодробната функција. Доколку базалната функција на белите дробови е ниска, дури и лесна инфекција може да доведе до појава на респираторна инсуфициенција.

Пациентите со хронична болест на белите дробови, какви што се ХОББ или цистичната фиброза се многу подложни на настанување на бактериски или пурулентен бронхит, односно на егзацербации или акутни влошувања на хроничната болест. Патогените што ги предизвикуваат егзацербациите е тешко да се идентификуваат со оглед на бактериската колонизација на трахеобронхијалното стебло кај овие пациенти. На пример, инкапсулираните бактерии, какви што се $1гер1:ососси$ рпеитотае (пневмококот) и НаеторМи$ тјГиепгае, или Грам-негативните бацили, како што е МогахеИа саШггкаН$, често се изолираат од дишното стебло на пациентите со ХОББ кои немаат манифестации на акутно влошување на болеста. Кај хоспитализираните пациенти, особено кај оние кои поради други причини примале антибиотици, чест наод се стафилококите и ентерококите. Пациентите со цистична фиброза се особено подложни на бронхит предизвикан од Р$еипотопа$ кој може да рецидивира и да трае со месеци.

Кај пациентите со ХОББ, кај кои акутните егзацербации најчесто се предизвикани од Н. тјГиепгае и 5. рпеитотае, лек на избор за нивно лекување долго време беше амоксицилинот. Поради растечката инциденција на резистентни видови денес се актуелни други антибиотици, на пример цефалоспорините од втора генерација, амоксицилинот комбиниран со клавулаонска киселина или кинолоните. Изборот на лек во случаите на наод на 8Шрку1ососси$ или Р$еиЉтопа$ зависи од нивната осетливост кон одделните антибиотици.

АКУТНА ПНЕВМОНИЈА

Општи принципи

Во евалуацијата на пациент со пневмонија при размислувањето за потенцијалниот причинител на болеста треба да се има предвид текот на болеста, имунолошкиот статус на болниот, присуството на хронична болест на белите дробови, анамнезата за експозиција на одредени агенси во животната или работната средина, како и видот на пневмонијата (стекната во животната заедница или во болница). Кај секој пациент треба да се идентификува предизвикувачот на болеста и неговата осетливост кон антибиотици. Терапијата треба брзо да се започне за да се спречи настанувањето на компликации, какви што се нарушувањата на белодробната функција или бактериемијата. Од друта страна, кај околу една третина од пациентите со пневмонија стекната во заедницата предизвикувачот на болеста не може да се идентификува, па третманот на болеста е емпириски.
Радиолошката презентација на пневмонијата зависи од нејзиниот предизвикувач, клиничката состојба на пациентот (на пр. појава на адултен респираторен дистрес синдром или срцева слабост), ако и од постоечките промени на белите дробови (на пр. фиброза, претходен хируршки зафат и др. Моделот на белодробните инфилтрати и нивната прогресија може да има дијагностичка релевантност.

Консолидацијата на белодробното ткиво видена на радиограмот обично укажува на бактериска инфекција, а наодот на дифузните интерстицијални инфилтрати на пневмонија предизвикана од вируси или Рпеитосу$И$ саппи. Наодот на нодуларните промени или промени со кавитација најчесто се сретнува кај болест предизвикана од ШсагсИа, МусоћасГепит шВегси1о$Г5 и некои фунги, на пр. СгурГососсиз, Н15Гор1а5та и А5рег§Ши5. Плеврален излив може да се јави кај пневмонија предизвикана од различни инфективни агенси, но неговата брза прогресија говори за бактериски емпием. Исто така, наодот на белодробниот абсцес значајно влијае на евалуацијата и третманот на болниот.

Пневмонија стекната во животната заедница

Акутната пневмонија стекната во животната заедница најчесто е предизвикана од бактерии (пневмококи, Н. Ггфиепгае, С. рпеитота, и 1е^1опе11а рпеиторкИа) или од М. рпеитотае. Болеста обично почнува нагло, а пациентот за кратко време станува интоксициран. Често се јавува плевритична болка во градите, како и кашлица со искашлување. Искашлокот е пурулентен и ги содржи бактериите што ја предизвикале болеста. Почеток со изразен продромален синдром не е чест кај бактериските пневмонии. Податокот за лесен фарингит кој претходел на пневмонијата укажува дека вирусната горнореспираторна инфекција ги совладала одбранбените сили на организмот при што дошло до бактериска инфекција на долниот респираторен тракт. Бактериските пневмонии не се јавуваат во облик на семејни епидемии или епидемии во животната заедница.
Пневмониите кај имунокомпромитираните пациенти ги предизвикува поголем број патогени микроорганизми, вклучително фунги (на пр. СапсИАа) и протозои (на пр. Р. сагтп). Пневмониите предизвикани од масивна аспирација се обработени во Поглавјето 15. Минорните аспирации се чести и можат да коегзистираат со инфективниот процес, особено кај исцрпени пациенти.

Кај пациентите со хронична болест на белите дробови 5. рпеитотае е еден од најчестите предизвикувачи на пневмонија, како и С. рпеитотае, I. рпеиторкИа и М. Рпеитотае. Класичниот приказ на пневмонијата предизвикана од пневмококи се состои од нагол почеток на треска, кашлица и плевритична градна болка. На овие симптоми може да претходи една епизода од мускулна вкочанетост со појава на мускулни болки во раната фаза од болеста.

Пневмонијата предизвикана од Н. тјГиепгае има постепен почеток, а обично се јавува кај пациентите со ХОББ и кај хроничните алкохоличари. Најчести симптоми се треската, кашлицата и премаленоста, а
мускулната вкочанетост и градната болка поретко се јавуваат.

8Шрку1ососсш аигеш и Грам-негативните бактерии предизвикуваат пневмонија на која обично и претходи вироза, па кај овие пациенти за разлика од другите типови бактериска пневмонија постои продромален период пред појавата на долнореспираторните симптоми. Доколку кај пациент кој прележал грип повторно се јави треска со кашлица со пурулентен спутум, најверојатно се работи за секундарна бактериска пневмонија. Најчести предизвикувачи се стафилококите и Грам-негативните бацили, но можат да бидат и 5. Рпеитотае и Н. т/иепгае. Иако клиничката слика често прецизно упатува на предизвикувачот на пневмонијата, за негово идентификување потребно е да се направи радиограм, анализа на спутумот и хмокултура.

Легионерската болест првпат е откриена на Американската легионерска конвенција одржана во Филаделфија во 1976 год. Таа се јавува во спорадична форма или во форма на помали епидемии, а се карактеризира со висока стапка на морталитет. Постојат најмалку 10 видови 1.е§10пе11а со 38 антигенски видови кои предизвикуваат болест кај лугето. Бактериите виреат во системите за ладење и системите за дотур на вода. Околу 80% од случаите на легионерската болест се предизвикани од серотипот 1 на ]и. рпеиторкИа. Најчесто зафатени се средовечните мажи-пушачи со хронична болест на белите дробови, а болеста е честа и кај имунокомпромитираните пациенти. Болеста започнува со неспецифичен продромален стадиум со треска и премаленост на кој се надоврзува висока фебрилност, повторувачка вкочанетост на мускулите, плевритична градна болка, гастроинтестинални тегоби и конфузија. Кашлицата, доколку е присутна, е непродуктивна. Може да дојде до нарушена функција на бубрезите и црниот дроб со наод на протеинурија и зголемени вредности на трансаминазите. Во текот на болеста може да настане тешка хипонатремија, како и тешка хипоксија, а на радиограмот да се следи брза прогресија на болеста.

Конечно, пневмонијата предизвикана од М. саШггкак5 (порано нарекувана ВгапкатеИа саШггкак^) е, исто така, честа. Овој Грам-позитивен диплокок порано се сметал за непатоген за човекот, односно за дел од нормалната флора на орофаринксот. М. саШггкак5 предизвикува пневмонија најчесто кај малите деца и кај пациентите со хронична белодробна болест.

Околу една четвртина од сите случаи на пневмонија стекната во заедницата се манифестира со знаци кои не се типични за пневмонија, па се нарекува атипична пневмонија. Дистинкцијата помегу типичната бактериска пневмонија и атипичната пневмонија не може да се направи само врз база на нејзината клиничка презентација или нејзиниот предизвикувач. Попрецизно е атипичната пневмонија да се сфати како синдром кој се состои од: отсутна или минимална продукција на спутум, негативен наод на микробиолошките испитувања и радиолошки наод на расфрлени или сегментални инфилтрати.

Најчести микроорганизми кои предивикуваат атипична пневмонија се:

Бактерии и рикеции

Mycoplasma pneumonie
Legionella sp.
Chlamidia pneumonie

Вируси

Вирусина инфлуенца
Аденовируси
Вируси на параинфлуенца
Респираторни синцицијални вируси
Вирус на варичела/зостер
Вирусот на мали сипаници

Фунги

Histoplasma sp.
Blastomyces sp.
Coccidoides sp..

Кај атипичните пневмонии симптомите се развиваат постепено во текот на 3-4 дена. Најчести симптоми се: премаленост, треска, кашлица и главоболка. Иако кашлицата со искашлување и радиолошките промени можат да се јават во првите денови, во клиничката слика доминираат претходно наведените симптоми. Наодот од физикалниот преглед е дискретен, од него се добиваат многу помалку податоци отколку од радиолошкиот наод.

Пневмонијата предизвикана од Мусор1азта рпеитотае е најчеста атипична пневмонија. Се работи за болест на млади луге, односно нејзината инциденција значајно опага кај возрасните постари од 30-35 години. Иако нема податоци за нејзина појава во облик на епидемија во животната заедница, често се добиваат податоци за претходна инфекција во семејството при што стапката на трансмисија се проценува на околу 40%.
Инкубацијата е долга (две до три недели), а најчести симптоми се премаленост, фарингит, ринореа и непродуктивна кашлица, а околу 20% од пациентите се жалат на плевритична болка. Почетокот на
симптомите е постепен. Како рана компликација може да се јави булозен или хеморагичен мирингит. Мирингитот не е честа компликација на микоплазматската пневмонија, но ако се појави ја потврдува нејзината дијагноза. Друти компликации се: анемија, мултиформен еритем, миелит и енцефалит. Кај околу 60 до 70% од пациентите во крвта се откриваат ладни аглутинини (серумски антитела кои ги аглутинираат еритроцитите доколку заедно се инкубираат на ниска температура). Нивниот титар расне во првата недела, а врвот го достигнува по 3-4 недели. За жал, наодот не е специфичен за микоплазматската пневмонија бидејки може да се сретне и при некои вирусни пневмонии.

Вирусните пневмонии не се чести, но обично се јавуваат во епидемии, а најчесто се предизвикани од вирусите на инфлуенца. Овие пневмонии имаат побрз почеток во споредба со микоплазматската пневмонија, а почетокот е означен со продромален синдром (треска, премаленост, главоболка и миалгии). Кај некои пациенти пневмонијата може да има фулминантен тек и брзо да прогредира кон адултен респираторен дистрес синдром. Вирусните пневмонии често се комплицираат со суперпонирање на бактериска инфекција.

Нозокомијална пневмонија

Дијагнозата на пневмонија кај хоспитализираните пациенти може да биде тешка поради тешките постоечки болести. Кај исцрпените пациенти секое нагло вложување на состојбата може да значи појава на пневмонија. Особено тешка може да биде дијагнозата кај интубираните пациенти, па во дијагностичката постапка правило се повторувачки микробиолошки испитувања на секретот од ендотрахеалниот тубус, а добиениот наод треба да се интерпретира во согласност со радиолошкиот и клиничкиот наод. Кај хоспитализираните пациенти, потоа кај пациентите што примаат антибиотици или кај пациентите во тешка состојба поради основната болест, чести причинители на пневмонија се 5. аигеш и Грам-негативните аероби.

Бидејки колонизацијата со Грам-негативни бактерии настанува неколку денови по хоспитализацијата, повеке од половина од нозокомијалните пневмонии се предизвикани од Грам-негативни ентеробактерии и од РзеиЛотопаз аеги$то$а.

Анаеробните микроорганизми кои се наогаат во орофаринксот можат да бидат патогени или копатогени агенси кај околу една третина од вонхоспиталните и од хоспиталните пневмонии. Кај околу половина од пациентите со анаеробна пневмонија има недокументиран случај на аспирација или периодонтална болест. Болеста има подмолен тек. Со оглед на некротизирачкиот потенцијал на анаеробите (особено кога се копатогени во настанувањето на пневмонијата) може да дојде до значајна деструкција на ткивото при што се искашлува спутум со интензивен непријатен мирис, а често се развива и белодорбен абсцес.

Дијагноза

Во диференцијалната дијагноза на пневмониите предвид доагаат неколку неинфективни болести: воспаление на белите дробови предизвикано од аспирација на желудочен сок (хемиски пневмонит), васкулит и ширење на малигнен процес на белите дробови по лимфоген пат. Деталната анамнеза, која треба да содржи податоци за скорешно патување, како и податоци за сексуалните и социјалните контакти и изложеноста во работната и животната средина, и наодот од физикалниот преглед се важен елемент во евалуацијата на пациентите со пневмонија.

Радиолошки наод

Не постои патогномоничен радиолошки наод за специфичните предизвикувачи на пневмониите, но внимателната интерпретација на радиограмот во комбинација со клиничкиот наод може со голема веројатност да укаже на причинителот. Кај најголемиот број случаи на пневмонија стекната во заедницата со бактериска етиологија патолошкиот радиолошки наод се наога на еден лобус или на два соседни лобуса. Атипичните пневмонии се карактеризираат со наод на билатерални, дифузни или расфрлени инфилтрати.
Дифузни промени можат да се сретнат кај пневмониите кои настанале со хематогена дисеминација на микроорганизмите (септичен шок или септични емболи), како и при инфекции со одредени патогени (вируси, фунги, микобактерии и Р. саппи). Кај пациентите со тешка неутропенија може да не се создаде инфилтрат.
Кавитација можат да создадат повеке патогени, вклучително анаеробните бактерии, Грам-негативните ентеробактерии, 5. аигеиз и некои видови 5. рпеитотае. Кавитациите при инфекции со М. ШВегсиГозГз обично се јавуваат во апикалните регии, додека кавитациите предизвикани од инвазивните фунги, на пр. од Азрег%Ши5, типично се јавуваат близу до плеврата.

Со радиолошкото испитување можат да се дијагностицираат придружните болести, на пример карцином на белите дробови (постопструктивна пневмонија) или некоја хронична болест на белите дробови. Во некои случаи за прецизирање на дијагнозата потребно е да се направи КТ на белите дробови.

Спутум

Внимателно припремениот и интерпретиран препарат по Грам може да биде најважниот поединечен дијагностички елемент бидејки врз овој наод се темели адекватната терапија на болеста. Со резултатите од боењата на размаските од спутумот по Грам се потврдува или се отфрла иницијалната етиолошка дијагноза на пневмонијата базирана врз клиничкиот и радиолошкиот наод. Во искашлокот на пациентите со пневмонија се наогаат предоминантни микроорганизми и полиморфонуклеарни леукоцити, а можат да се најдат и микроорганизми фагоцитирани во леукоцитите.

Од друга страна, треба да се има предвид дека можностите за добивање добар препарат од искашланиот спутум во голема мерка зависат од фактори какви што се суботимална количина на спутумот или продолжено време за култивирање. Спутумот може да се индуцира со примена на небулајзиран физиолошки раствор. Тој треба да се диференцира од секретот од горните дишни патишта и од устата. Секретот од усната празнина содржи голем број плочести епителни клетки и смеса од Грам-позитивни и Грам-негативни бактерии. Микроорганизмите култивирани од примерок од спутум кој содржи неколку епителни клетки (помалку од 10 на микроскопско поле со мало зголемување) и голем број полиморфонуклеари (повеке од 25 на микроскопско поле со мало зголемување) се најверојатните патогени кои ја предизвикале пневмонијата.

Во класичните описи, кај пневмококните пневмонии спутумот има боја на ‘рга, кај стафилококните пневмонии тој е крвав, а кај анаеробните путриден, но овие карактеристики на искашлокот не секогаш се гледаат во клиничката практика.

Спутумот често не може да се добие или, пак, од него не можат да се добијат релевантни клинички податоци.
Кај некои пациенти, особено кај оние со радиолошки наод на пневмонија и незадоволителен одговор на применетата терапија, спутумот може да се добие со бронхоскопија. Од ткивото добиено со трансбронхална биопсија и бронхоалвеоларниот лават (БАЛ) можат да се добијат примероци за кутивирање, односно за цитолошко испитување. Со примена на специјални бронхоскопи намалена е можноста за култивирање на микроорганизми кои адхерираат на апаратот при неговото минување низ орофаринксот. Овие постапки обично не се потребни во дијагностиката на пневмониите, освен во случаите на имунокомпромитирани пациенти или кај пациентите со респираторна инсуфициенција кај кои детекцијата на специфичниот патоген е од круцијално значење. Доколку и со бронхоскопија не се постави етиолошката дијагноза, во случаите кај кои дефинитивната дијагноза е од примарно значење (имунокомпромитирани пациенти) треба да се направи отворена биопсија на белите дробови.

Поради брзата деструкција на белодробното ткиво предизвикана од стафилококите и Грам-негативните бацили, раната дијагноза е неопходна за итна интервенција. Наодот на Грам-позитивни диплококи без други микроорганизми упатува на пневмококи, а стафилококите се гледаат како групи од Грам-позитивни коки. Наодот на мали, плеоморфни Грамнегативни коки упатува на Н. тј1иепгае. Наодот, пак, на кратки Грам-негативни бацили упатува на К1еШе11а. Секако дека во микробиолошката евалуација на спутумот треба да се направат испитувањата за М. шВегси1озГ5. Дополнителни препарати треба да се припремат за можни наредни микробиолошки испитувања (на пр. за откривање на НосагсИа). Флуоресцентните анти-I,. рпеиторћИа антитела се применуваат во дијагностичката постапка, но со висок процент на лажно-негативни резултати. Уринарниот антиген тест е посензитивен од претходната постапка, но со него може да се открие само најчестиот серотип на I. рпеиторШа. Серолошкиот наод на висок титар антигени (1:128) со голема прецизност укажува на инфекција со I. рпеиторНШа.

Култури

Култивирањето на спутумот трае два до три дена, а за тоа време пациентот треба да прима антибиотска терапија. Од 5. рпеитотае и Н. тјГиепгае често не може да се добијат култури поради пролиферацијата на микроорганизмите од усната празнина. Специфичен начин на култивирање е потребен за 1е§Гопе11а, МусоВас{епит, ИосагсИа, Мусор1а$та и за фунгите. За раст на СМатусИа и на вирусите потребни се ткивни култури. Доколку кој било од овие микроорганизми е суспектен како предизвикувач на пневмонијата, начинот на култивирање треба навреме да се индицира.

Правилното култивирање овозможува примена на адекватна антибиотска терапија во раната фаза на пневмонијата базирана врз наодот на сензитивноста на причинителот кон антибиотици.
Хемокултури, како и култури од плевралната течност, се често потребни во дијагностичката постапка. Се препорачува хемокултура да се прави кај сите пациенти со пневмонија. Хемокултурата е позитивна кај околу 35% од пациентите со пневмококна пневмонија, кај околу 15% од пациентите со пневмонија предизвикана од К1еШе11а, а кај стафилококните пневмонии процентот е понизок. Од друга страна, хемокултурата е позитивна кај најголем број од случаите со пневмонија предизвикана од Н. тј1иепгае, а наодот од хемокултурата е веројатно најпрецизен начин за дијагностика на овој вид пневмонија.

АНТИБИОТСКА ТЕРАПИЈА

Превенцијата е идеална мерка во борбата против инфекциите, но, до денес, вакцини за возрасни постојат само против пневмококите (Рпеитоуах) и против вирусите на грип. Примената на овие вакцини се препорачува кај лицата со возраст над 65 години, потоа кај лицата со која било хронична болест, како и кај здравствените работници. Уште повеке, според најновите препораки, вакцината против грип треба да ја примат сите возрасни, вклучително и бремените жени како високоризична популација. Примање на вакцината против пневмококите се препорачува кај лицата со анатомски или функционален (српеста анемија) аспленизам. Антипневмококната вакцина обезбедува заштита од видовите кои предизвикуваат околу 85% од пневмококните инфекции. Постои ефикасна вакцина против Н. тјГиепгае од типот Б, но таа се применува кај децата, а нејзина примена кај возрасните се уште не е препорачана.

Иницијалната терапија на пневмониите е емпириска, при што можни се промени на применетата терапија по завршувањето на дијагностичката постапка, односно со интерпретација на клиничкиот, радиолошкиот и микробиолошкиот наод. 

Кај најголем број од амбулантските пациенти со пневмонија стекната во заедницата таа е предизвикана од пневмококи, микоплазма или кламидија. Пневмококната пневмонија успешно се лекува со пеницилин, еритромицин или макролид од нова генерација, цефалоспирин од втората генерација или некој од новите кинолонски антибиотици. Од друга страна, поради растечката резистенција на 5. рпеитотае кон пеницилинот или еритромицинот и другите макролиди препораките и тераписките водичи треба редовно да се проценуваат и по потреба да се менуваат.

МусорШвта, I,. рпеиторШа и С. Рпеитотае се третираат две до три недели за да се спречи релапс на болеста, но оптималното траење на лекувањето не е познато. Особено внимание треба да се посвети на лекувањето на пневмонијата предизвикана од I. рпеиторШа бидејки доколку таа не се лекува стапката на морталитет е висока (над 15%). За сите три патогени лек на избор се новите макролиди, на пр. азитромицинот. Исто така, ефикасни антибиотици за овие патогени се и кинолоните, доксициклинот и сулфаметоксазол/триметопримот.
Доколку пациентот со пневмонија има хронична болест на белите дробови, антибиотици кои се препорачуваат се цефалоспорините од втора генерација, амоксицилин/клавулонската киселина или сулфаметоксазол/триметопримот со оглед на тоа што тие се ефикасни против најголем број од Грам-негативните бактерии, вклучувајки го и Н. тјЈиепгае.

Емпириската терапија на пневмониите во хоспитални услови не се разликува од онаа кај амбулантските пациенти. Кај пациентите кои треба да се хоспитализираат антибиотиците се даваат парентерално до нивното клиничко стабилизирање или, во најголем број од случаите, до повлекување на треската.
Емпириската терапија на нозокомијалните пневмонии зависи од осетливоста на антибиотици на најчестите интрахоспитални бактерии во одредена институција. Постојат повеке модалитети, како на пример пеницилиназа-резистентен пеницилин или имипенем (ефикасни против Грам-негативните и анаеробните бактерии), цефалоспорин од трета генерација или кинолон со клиндамицин или метронидазол (ефикасни против анаеробните бактерии). Се препорачува на секој од наведените антибиотски режими да се додаде аминогликозид барем до завршување на микробиолошките испитувања. Инаку, аминогликозидите не достигнуваат високи концентрации во секретите во респираторниот тракт, но обезбедуваат заштита на пациентот во случаите на бактериска резистенција или бактериемија.

Со оглед на неговото деструктивно дејство, секогаш треба да се има предвид можноста од инфекција со 5. аигеив (често метицилин-резистентен). Доколку во спутумот се откријат Грам-позитивни коки, емпириски треба да се додаде ванкомицин. Инфекциите со 5. аигеив се често секундарни, а настануваат со хе-
матогено ширење на бактериите, па во овие случаи треба да се бара изворот на инфекцијата.

Клинички тек

Позитивен одговор на применетата терапија се јавува по неколку дена од нејзиното започнување. Од друга страна, за целосно повлекување на радиолошкиот наод потребно е подолго време, обично околу два месеца, а резидуелните промени можат да перзистираат и подолго. Повторувачките радиографии се од мала или од никаква корист освен ако состојбата на пациентот се влошува, одговорот на терапијата е незадоволителен или се очекува појава на нови инфилтрати. Незадоволителниот одговор на третманот кај имунокомпромитираните пациенти обично значи дека емпириски одбраните антибиотици се недоволно ефикасни или дека тие не доспеваат до изворот на инфекцијата. Изворот на инфекцијата најчесто е инфицирана колекција на плевралната течност (емпием).

Кај пациентите со хронични или рецидивирачки инфекции нивната превентивната стратегија се темели врз четири елементи: (1) прекинување со пушењето, (2) вакцинација против 5. рпеитотае и Н. 1пј1иепгае, (3) профилакса со амтадин во тек на сезоната на грип и (4) постојана или повремена примена на антибиотици. Во случаите кога пневмонијата (обично предизвикана од 5. рпеитотае) рецидивира на иста локализација или не се повлекува треба да се помисли на ендобронхијална лезија. Кај овие пациенти пневмонијата настанува поради опструкција на бронхот и слабост на локалните клиренс механизми, а за откривање на структурната лезија треба да се направи КТ или бронхоскопија.

НЕСПЕЦИФИЧНА ТЕРАПИЈА

Неспецифичните (симптоматски) лекови треба да се применат во терапијата на инфекциите на долниот респираторен тракт кај сите пациенти. Во неспецифични мерки спагаат хидратацијата, мобилизацијата на спутумот и др.

Хидратацијата на повозрасните пациенти треба да биде крајно внимателна. Физикалната терапија на градниот кош често се применува, иако нема цврсти докази за нејзината ефикасност. Исто така, не е докажана ни ефикасноста на примената на влажните маски за лице и ултразвучната небулизација на влажни аеросоли. Кислород треба да се дава доколку е потребно. Бронхоспазамот, особено кај бронхитичарите, треба да се лекува со орални или локални бронходилататори, а со тоа се олеснува чистењето на дишното стебло и се смирува анксиозноста на пациентите.