Хипорегенерациски анемии
Како дополнение на класификацијата која се базира на морфологијата, хипорегенерациските анемии може да се класифицираат според тоа дали постои зголемена смртност на прекурсорите на еритроцитите во коскената срж.
Како дополнение на класификацијата која се базира на морфологијата, хипорегенерациските анемии може да се класифицираат според тоа дали постои зголемена смртност на прекурсорите на еритроцитите во коскената срж. Во многу случаи на хипорегенерациска анемија постои недостаток на ретикулоцити во циркулацијата поради хипопластични, нутрициски и стем клеточни абнормалности или абнормалности во надополнувањето на коскената срж кои го спречуваат соодветниот развој на хемоглобинизираните еритроцитни прекурсори. Во друти случаи, многу хемоглобинизирани еритроцитни прекурсори започнуваат да се развиваат, но изумираат во коскената срж пред да бидат ослободени во циркулацијата како ретикулоцити. Оваа категорија го претставува нарушувањето означено како неефикасна еритропоеза. Кај неефикасната еритропоеза некои лабораториски тестови покажуваат хемолиза (ниски 1Х>Н хаптоглобински концентрации и висока концентрација на индиректен билирубин), но корегираниот број на ретикулоцитите е низок или нормален.
Таласемија мајор и интермедија, заедно со сидеробластната анемија и конгениталните дисеритропоетични анемии се пример за анемии со неефикасна еритропоеза. Неефикасната еритропоеза треба да се препознае бидејки е асоцирана со зголемена апсорпција на железо и ризик за оптоварување со железо дури и при отсуство на трансфузии.
Макроцитна анемија
Макроцитозата може да резултира поради злоупотреба на алкохол, црнодробна болест, хипотироидизам, миелодисплазија од различни причини и ретикулоцитоза, но класичната макроцитна анемија е предизвикана од дефицит на кобаламин (витамин В12). или фолна киселина. Анемиите кои се последица на дефицитот на кобаламинот или фолната киселина се викаат мегалобласШни поради тоа што со иследување на коскената срж се открива дека развојните клетки од еритроидната и миелоидната лоза се исклучително големи поради задоцнетото созревање на јадрото и задоцнетата делба на клетката. Полиморфонуклеарните леукоцити во периферната крв се исто така поголеми отколку нормалните и често имаат зголемен број на нуклеарни лобуси. Неутрофилите со пет или повеке лобуси се означуваат како хиперсегментирани. Карактеристичните џиновски метамиелоцити, понекогаш и до 30 рт во дијаметар, често се гледаат во коскената сржа. Морфолошките промени во коскената срж и периферната крв кои се резултат на недостатокот на кобаламинот и/или фолната киселина се идентични, но само дефицитот на кобаламинот ги потенцира невролошките проблеми.
Кобаламин (Витамин В12) дефицит
Кај возрасните дефицитот на кобаламинот може да биде предизвикан од пернициозна анемија, гастроин-
тестинална бактериска колонизација или од губиток на функцијата на илеумот. При секоја од овие состојби кобаламинот несоодветно се апсорбира од ГИТ. Потполната вегетаријанска исхрана која ги исклучува и јајцата и млечните производи заедно со месото, по неколку години може да доведе до дефицит на кобаламинот.
Кај пернициознаша анемија несоодветната апсорпција на кобаламинот е резултат на губење на активноста на интринзичниот фактор. Интринзичниот фактор е гликопротеин којшто нормално се секретира во ГИТ од страна на гастричните париетални клетки. Овој фактор е одговорен за сврзувањето на кобаламинот и за олеснувањето на преземањето на витаминот од страна на клетките во терминалниот илеум. Гастричните париетални клетки кај пациентите со пернициозна анемија имаат исто така дефицит во секрецијата на водородните јони. Ахлорхидријата, односно отсуството на секреција на киселина во желудникот, поради тоа е типичен наод кај пернициозната анемија. Ахлорхидријата може да се тестира преку мерење на продукцијата на гастричната киселина по стимулација со хистамин.
Различни имунолошки абнормалности се можна појава кај пациентите со пернициозна анемија. Дури и 90% од пациентите покажуваат хуморален (посредуван со антитела) или целуларен автоимунитет против нивните париетални клетки и скоро половина од пациентите имаат антитела насочени кон интринзичниот фактор. Хистологијата на желудникот оди исто така во прилог на имунолошки процес; биопсијата на желудечниот фундус покажува лимфоцитарен инфилтрат и отсуство на париетални и главни клетки.
Болеста на инфламирани црева, тропското спру или илеалната реакција може да резултираат со дефицит на кобаламинот поради слабоста на апсорпцијата на комплексите интринзичен фактор-кобаламин од страна на абнормалните или отсутни ентероцити на терминалниот илеум. Јатрогената причина за дефицит на кобаламин е експозицијата на азот оксидот кој може хемиски да го инактивира витаминот.
Дијагнозата на дефицитот на кобаламинот може да се потврди преку лабораториско мерење на нивото на серумскиот кобаламин (витамин В12). Во присуство на гранична вредност на серумскиот кобаламин, зголемените серумски или уринарни нивоа на метилмалонската киселина овозможуваат доказ за дефицитот на кобаламинот за целуларниот метаболизам. Како дополнение на абнормалностите на периферната крвна размаска, мегалобластната анемија може да биде асоцирана со појава на глосит. Зголемените нивоа на ПЖ од еритроцитно потекло (П)Н-1 изоензимот често го надминува 1ЛЗН-2), индиректниот плазматски билирубин и железото ја одразуваат неефикасната еритропоеза во коскената срж која ја карактеризира оваа форма на анемија.
Невролошките симптоми на дефицитот на кобаламинот може да бидат суптилни или изразени. Овие невролошки синдроми може да се развијат како доцна манифестација на дефицитот на кобаламинот кај пациентите со тешка мегалобластна анемија, но тие исто така може да се појават и при недостаток на кобаламин во отсуство на анемија. Патолошкиот синдром на субакутна комбинирана деГенерација се состои од демиелинизирачки промени во дорзалниот и латералниот ‘рбетен столб. Симптомите вклучуваат симетрични парестезии, губиток на проприоцепцијата и атаксија. Церебралната функција може да биде нарушена и истата може да се манифестира како мегалобластно лудило. Анемијата и невролошката декомпензација се обично независни една од друга. Дефицитот на кобаламинот може да доведе до деменција во отсуство на анемија. Третманот со кобаламин (витамин В12) им помага на пациентите со рани невролошки промени.
По дијагностицирањето на дефицитот на кобаламинот, причината може да биде потврдена преку историјата на болеста и тестот на 5сћШт§. Се дава тест доза на кобаламин (витамин В12) и се мери интестиналната апсорпција со и без егзоген интринзичен фактор. Кај пернициозната анемија и присутна тешка илеална болест, тест дозата на кобаламинот сам не се апсорбира. Додавањето на интринзичен фактор ја корегира малапсорпцијата на кобаламинот кај пациентите со пернициозна анемија, но не им помага на пациентите со идеална болест. Кај пациентите со синдром на бактериска колонизација, големата тест доза на кобаламинот може да биде апсорбирана поради тоа што дефицитот е најверојатно резултат на компетицијата за достапните перорални количини на витаминот.
Мегалобластната анемија кај пернициозната анемија реагира драматично на интрамускуларните инјекции кобаламин. Мегалобластните морфолошки промени во крвта и коскената срж поминуваат многу брзо. Ретикулоцитозата започнува по 72 часа, се зголемува серумската уринарна киселина, а може да се развие и хипокалиемија поради тоа што новите клетки инкорпорираат калиум. Може да се појават и тешкахипокалиемија и срцеви аритмии. Затоа, серумското ниво на калиумот мора да биде внимателно следено и калиумот мора да се додаде доколку е потребно.
Големите дози на фолната киселина може да доведат до транзиторно подобрување или дури и до корекција на анемијата предизвикана од дефицит на кобаламинот, но фолната киселина не може да ја превенира прогресијата на невролошките симптоми и дури може да го забрза нивниот развој. Давањето на кобаламинот обично започнува на дневна основа и потоа режимот се променува на месечни интервали откако вредноста на хематокритот ке се врати на нормала. Невролошките дефицити кои се предизвикани од напредната субакутна комбинирана дегенерација не се излекуваат целосно со администрација на кобаламин.
Дефицит на фопна киселина
Дефицитот на фолната киселина може исто така да предизвика мегалобластна анемија. Периферната крвна размаска и коскената срж имаат идентични карактеристики како и при анемијата предизвикана од дефицит на кобаламин, но само недостатокот на кобаламинот го предизвикува невролошкиот синдром којшто беше опишан претходно.
Дефицитот на фолната киселина може да биде предизвикан од лошата апсорпција на фолната киселина во присуство на фенитоин или други лекови или поради некој од синдромите на малапсорпција, но многу почесто е резултат на несоодветниот внес со исхраната. Кај алкохоличарите, присутно е комбинирано дејство на лошата исхрана и неспособноста на коскената срж да ја искористи фолната киселина во развојот на анемијата.
Дистинкцијата помегу мегалобластната анемија предизвикана од дефицит на фолна киселина и таа предизвикана од недостаток на кобаламин се врши со помош на лабораториско иследување. Ниското ниво на еритроцитна фолна киселина го открива дефицитот, но резултатот може да биде збунувачки доколку веке е извршена трансфузија на крв.
Анемијата кај алкохоличарите може брзо да се повлече доколку пациентот се хоспитализира и доколку се прекине консумацијата на алкохолот, а храната која ја внесува е богата со фолна киселина. Анемијата предизвикана од дефицит на фолна киселина е потполно излечлива со перорална примена на фолна киселина.
Микроцитни хипохромни анемии
Дефицит на железо
Дефицитот на железото е најчестата причина за анемија во многу делови од светот и обично е резултат на губење на крвта, често комбиниран со несоодветн внес на железо преку храната. Дефицитот на железото најчесто се случува кај децата и кај жените со менструација. Кога дефицитот настанува кај мажите или кај жените кои немаат менструација, најчестото место на губење на крвта е гастроинтестиналниот тракт и при тоа мора да се откријат специфичната локација и причина за крвавењето.
Клиничките манифестации на тешкиот дефицит на железото вклучуваат замор, иритабилност, главоболка, парестезии, глосит (пр. мазен и црвен јазик), ангуларен хеилит, бледило и коилонихија (пр. ноктите добиваат форма на лажица). Пика желбата да се јадат невообичаени работи како што се мраз, глина или земја може да биде карактеристичен наод. Лесниот дефицит на железото може да биде асимптоматски.
Дијагностицирањето на дефицитот на железото се изведува со помош на наодот на микроцитна, хипохромна анемија на периферната крвната размаска, намален или нормален број на ретикулоцитите, однос серумско железо спрема вкупен серумски капацитет за сврзување на железо (пр. сатурација на трансферин) помал од 15% (нормално од 20% до 40%) и серумска концентрација на феритин помала од 12 |х§/ћ. Сатурацијата на трансферинот може да биде неверодостоен тест за дијагностицирање на дефицит на железо поради тоа што овој параметар е намален при присуство на акутна и хронична инфламација и е зголемен при дисфункција на коскената срж предизвикана од алкохол, хемотерапија или мегалобластен процес. Сатурацијата на трансферинот може да биде засегната и од варијациите на диурезата. Нивото на серумскиот феритин може да биде корисна мерка на вкупните резерви на железо во организмот и ниското ниво (< 12 |х§/Л) е дијагностички критериум за дефицит на железо. Серумскиот феритин позитивно реагира во акутната фаза на воспаленијата и истиот не го одразува дефицитот на железото кај пациентите со недостаток на железо и присутен инфламаторен процес.
Во раната фаза на дефицитот на железото еритроцитите можат да бидат нормохромни и нормоцитни, но во отсуство на други системски процеси, сатурацијата на трансферинот и серумскиот феритин се ниски. При појава на анемија со непознато потекло и ниво на серумски феритин поголемо од 12 јх§/Е треба да се направи размаска на коскената срж за да се утврди присуството или отсуството на железо складирано во макрофагите; доколку анемијата е резултат на дефицит на железо, депоата на железо се отсутни.
Доколку се претпоставува дијагноза на дефицит на железо потребно е да се започне перорална терапија со железо кај пациентка со менструација и анемија, пациентка кај која анамнезата го исклучува веројатното гастроинтестинално крвавење, појава на микроцитни хипохромни показатели, намален број на ретикулоцити, ниско ниво на серумски феритин и столици негативни на гвајакум. Доколку менструацијата како извор на губењето на крв е вистинската причина за дефицитот на железото, проценката може лесно да се изврши. Раниот одговор на пероралната терапија со железо се изразува како среден степен на ретикулоцитоза и зголемување на концентрацијата на хемоглобинот за време од 10 дена и овој одговор ја потврдува дијагнозата.
Кај мажите или кај жените кои немаат менструација, а имаат лабораториски доказ за дефицит на железо и кај кои изворот на губењето на крвта е непознат, ситуацијата е покомплицирана. Доколку столицата на пациентот е позитивна на гвајакум, разумно е да се претпостави дека анемијата е предизвикана од дефицит на железо и треба да се преземе потрага по местото на крварењето. Доколку не се открие губењето на крв и покрај лабораторискиот наод кој укажува на дефицит на железо, потребно е иследување на коскената срж. Кај пациентот може да има или да нема позитивна анамнеза за потенцијален извор на крвавење (пр. злоупотреба на алкохол, употреба на аспирин или нестероидни антиинфламаторни лекови, пептична улкусна болест). При тоа, доколку коскената срж покажува намалување на количината на складирано железо, постои индикација за исцрпно барање на местото на крвавењето, мегу другото и барање на евентуален колоректален карцином.
Третманот на анемијата поради дефицит на железо се состои во перорално надополнување на железото.
Најчесто употребуван препарат е железо сулфатот, којшто е евтин и лесно се апсорбира. Најголемиот број од пациентите добро реагираат на оваа терапија доколку се придржуваат на истата и интрамускуларниот или интравенскиот железо декстран е ретко потребен. Некои пациенти кои примаат парентерална терапија на железо доживуваат тешки алергиски реакции и сите пациенти кои примаат парентерално железо треба да бидат мониторирани за евентуална појава на анафилакса. Железо сулфатот е главната причина за јатрогеното труење со железо кај малите деца.
Таласемија
Таласемијата се однесува на неколку генетски дефекти во продукцијата на глобинските вериги од хемоглобинот. Пациентите може да имаат несоодветна продукција на глобинската а-верига (а-таласемија) или В-верига (В-таласемија). Клиничките синдроми на таласемијата може да се разберат според соодветните генотипови. Кај В-таласемиите, мутациите на В-глобинскиот ген, кои го намалуваат нивото на протеинската експресија, доведуваат до болест која е полесна при хетерозиготна состојба (В-тамасемија минор) отколку при хомозиготна состојба (В-таласемија мајор). Кај а-таласемиите, поради дупликација на локусот, можни се повеке генотипски варијанти. Отсуството на функционални а-глобински гени (— / —) е инкомпатибилно со животот и доведува до смрт во самиот утерус (ћускорб &*аНб). Еден функционален а-глобински ген (—/а-) доведува до тешка анемија со микроцитни клетки и хемолиза и таа состојба се нарекува болест на хемоглобин Н. Два нефункционални а-гени (а-/аог аа/—) доведуваат до лесна анемија (синдром на а-таласемија минор). Единечниот нефункционален а-ген е клинички тивок.
Најчест тип на таласемија е таласемија минор. Индивидуите со оваа состојба имаат нормален живот. Во зависност од популацијата која е цел на истражувањето, таласемија минор може да биде секундарна манифестација на дефицитот на кислородот како главна причина за микроцитната, хипохромна крвна слика. Популациите кои што најчесто се засегнати од В-таласемија минор се оние од медитеранскиот регион на Средниот Исток, Јужна Европа и Африка и југоисточна Азија. А-таласемија минор е честа кај лугето од суб-Сахарска Африка и од југоисточна Азија. Иако вкупниот број на еритроцити не е зголемен при дефицит на железото, нивниот број над 5.5 милиони еритроцити/|х1, е честа појава кај случаите со таласемија минор. Спротивно на дефицитот на железото, може да биде присутна лесна ретикулоцитоза. Базофилните точки се често присутни и клетките се поуниформни во големината отколку клетките кај анемијата со дефицит на железо.
Претпоставка за таласемија минор треба да постои кога се присутни микроцитоза и хипохромија со гранична или лесна анемија и кога серумското ниво на феритинот е во референтниот интервал.
Кај најголемиот број на случаите, електрофорезата на хемоглобинот идентифицира В-таласемија минор со зголемен процент на хемоглобин А2 (4% до 6%) или хемоглобин Р (5% до 20%). а-таласемија минор може да се дијагностицира врз основа на анализата на ОМА или анализата на глобинските вериги. Доколку по клиничката евалуација постои двоумење во однос на дијагнозата помегу дефицит на железо и таласемија минор, разрешувањето на диференцијалната дијагноза се постигнува со иследување на коскената срж и боење на складираното железо. Во случај кога таласемија минор сама по себе е причина за лесната анемија, количината на складирано железо е нормална.
Други причини
Другите причини за микроцитната хипохромна анемија се труењето со олово, наследната сидеробластна анемија и анемијата поврзана со хроничната инфламација.
Нормохромни нормоцитни анемии
Анемија поврзана со хронична инфламација
Анемијата поврзана со хроничните инфламации, исто така позната како анемија на хроничните болести, е придружник на многу клинички состојби кои се карактеризираат со хронична инфламација. Хроничната инфламација е најчестата причина на нормохромните нормоцитни анемии со западните земји. Анемијата на хроничното воспаление се карактеризира со зголемена акумулација на складирано железо во макрофагите и намалено доставување на железо во еритроидните прекурсори во коскената срж. Инфламаторните цитокини, како што е тумор некротизирачкиот фактор, може да предизвикаат директна инхибиција на еритропоезата и циркулирачките еритроцити имаат лесно намалено преживување.
Анемијата од воспалението е општо земено лесна и само ретко хематокритот е под 28%. Серумското железо, вкупниот капацитет за сврзување на железото и сатурацијата на трансферинот, сите имаат тенденција за намалување, додека серумскиот феритин е нормален до зголемен. Повремено, анемијата на хроничното воспаление може да имитира дефицит на железо во периферната крвна размаска. Серумскиот феритин може да помогне да се направи разлика, поради тоа што кај дефицитот на железото нивото на феритинот е општо под 12 р§/ћ. Кај анемијата од хроничното воспаление складираното железо е нормално или дури зголемено.
Туберкулозата, малигномите и ревматолошките нарушувања се пример за пролонгирани инфламаторни состојби кои може да предизвикаат анемија на хроничното воспаление. Овие состојби може да бидат комплицирани со дефицит на железо поради губењето на крв преку гастроинтестиналниот систем. На пример, дури и до 30% од пациентите со ревматоиден артрит имаат дефицит на железо, веројатно како резултат на хроничниот гастрит предизвикан од употребата на антиинфламаторни лекови. За потврда на дефицитот на железото кај пациентите со хронично воспаление може да се употреби докажување на недостаток на боење на железото во аспиратот од коскената сржа.
Анемија поради бубрежна слабост
Уремијата е скоро секогаш поврзана со појава на анемија, но степенот на анемијата може само грубо да биде во корелација со степенот на бубрежната инсуфициенција. Анемијата при бубрежната слабост е последица на намалениот капацитет на бубрезите да продуцираат еритропоетин (хормон кој што ја стимулира продукцијата на еритроцитите), како и на уремичните токсини кои ја супримираат коскената срж и го скратуваат животниот век на циркулирачките еритроцити.
Пациентите со уремија често имаат губење на крв поради нарушената хемостаза (нарушена функција на тромбоцитите) и поради другите уремични ефекти на гастроинтестиналниот тракт. Дефицитот на железото треба секогаш да се земе како веројатен фактор во патогенезата на анемијата кај пациентите со бубрежна слабост.
Тешката хипопролиферативна анемија кај пациент со уремија некогаш бара иследување на коскената срж поради утврдување на потреба за перорална терапија со железо. Рекомбинантниот хуман еритропоетин е третман на избор кај пациентите со анемија поради бубрежна слабост.
Аплазија на коскена срж
Аплазијата на коскената срж е релативно честа причина за нормохромната, нормоцитна анемија. Општо, аплазијата на коскената срж се манифестира како панцитопенија и веднаш упатува на севкупна слабост на сржта. Аспиратот од коскената срж може да даде спикули од хематопоетски клетки, но биопсијата ја потврдува хипоцелуларноста и замената со масно ткиво. Чистата еритроцитна аплазија е ретко нарушување кај кое само еритроидните елементи се намалени или отсутни. Кај аплазијата на коскената срж и чистата еритроцитна аплазија серумската концентрација на железото е зголемена, а сатурацијата на трансферинот е висока. Коскената срж покажува нормални или зголемени депоа на железо.
Околу една половина од сите случаи на аплазија на коскената срж се предизвикани од лекови кои се токсични за неа. Кога хлорамфениколот е инкриминираниот агенс, аспиратот покажува карактеристична вакуолизација на клетките. Хемиската експозиција исто така може да биде етиолошки агенс, а листата на веројатните предизвикувачи ги вклучува бензенот, инсектицидите и толуенот. Вирусниот хепатит може да и и претходи на појавата на аплазијата.
Инфилтративните болести на коскената срж, како што се миелофиброзата и леукемиите може да дадат слика на слабост на коскената срж.
Доколку постои сомневање за аплазија на коскената срж треба да се изведе иследување на коскената срж со цел да се изврши диференцијација на аплазијата од некоја инфилтрација и да се процени степенот на слабоста на прекурсорите. Секој инкриминиран лек или хемикалија треба веднаш да се отстрани. Веројатноста и брзината на опоравување на коскената срж по токсичниот инсулт варира од пациент до пациент и се движи во интервалот од брзо и целосно закрепнување до незакрепнување. Трансплантатите на коскената срж може со успех да се употребат во овој случај.
Анемија кај пациентите со Синдром на стекнат имун дефицит (АШ8)
Причината за анемијата кај пациентите со АГО5 е обично мултифакториелна и може да вклучи супресија на еритропоезата поврзана со самата инфекција со Н1У, како и метаболички промени предизвикани од хроничната инфламација. Коскената срж типично покажува зголемени плазма клетки, фиброза и депоа на железо. Нивоата на плазма еритропоетин може да бидат несоодветно ниски за степенот на анемијата. Многу друти фактори може да придонесат за појавата на анемијата при АГО8. Третманот со зидовудинот предизвикува миелодиспластични промени и неефикасна еритропоеза. Можна е инфилтрација на срцевината со клетки на лимфом или грануломи поврзани со микобактериите или друтите инфекции. Синдромите на хронична дијареја може да бидат асоцирани со малапсорпција или недостаток на фолна киселина.
Целосната евалуација на тешката анемија кај пациентите со АГО5 обично вклучува културелно и хистолошко иследување на коскената срж. Пациентите со ниски нивоа на еритропоетин може добро да одговорат на терапијата со рекомбинантен хуман еритропоетин. Дефицитот на железото е ретка појава кај пациентите со АГО5 и терапијата со железо не треба да се започне емпириски.
