Анемии поради деструкција на еритроцитите
Зголемениот број на ретикулоцитите кај пациент со анемија кој немал никакво активно губење на крв укажува на периферна деструкција на еритроцитите. Зголемениот број на ретикулоцитите индицира дека коскената срж работи нормално и се обидува да го компензира губењето на еритроцитите. Четирите главни причини за деструктивните анемии се имунолошката хемолиза, механичката хемолиза, српестата анемија и дефицитот на глукозо-6-фосфат дехидрогеназата (С6РБ).
Зголемениот број на ретикулоцитите кај пациент со анемија кој немал никакво активно губење на крв укажува на периферна деструкција на еритроцитите. Зголемениот број на ретикулоцитите индицира дека коскената срж работи нормално и се обидува да го компензира губењето на еритроцитите. Четирите главни причини за деструктивните анемии се имунолошката хемолиза, механичката хемолиза, српестата анемија и дефицитот на глукозо-6-фосфат дехидрогеназата (С6РБ).
Имунолошка хемолиза
Етиологија
Имунолошката хемолиза е главно предизвикана од топлореагирачките (пр. максимална реактивност над 31°С) имуноглобулински (1§)С анти-еритроцитни антитела. Директниот антиглобулински тест може да го потврди присуството на сврзан имуноглобулин или комплемент на еритроцитите од пациентот преку демонстрирање на аглутинација на еритроцитите со антиимуноглобулински или анти-комплемент антитела.
Кај 20% до 30% од пациентите имунолошката хемолиза не е асоцирана со некоја основна болест и нарушувањето се смета за идиопатско. Кај 30% до 40% од пациентите имунолошката хемолиза е асоцирана
со основна системска болест. Многу пациенти со хронична лимфоцитна леукемија или друти лимфопролиферативни болести развиваат топла хемолиза во текот на нивната болест. Сомневање за основна лимфопролиферативна болест треба да постои кај секој пациент кај кој се развива топлореагирачка автоимуна хемолитичка анемија.
Скоро 30% од случаите со имунолошка хемолиза се појавуваат при употреба на лекови. Лекови кои најчесто се вклучени во развојот на имунолошката хемолитичка анемија се кинидинот, сулфонамидите, метилдопата, пеницилинот и цефалоспорините. Работата на ова поле доведе до разјаснување на некои од имунолошките механизми кои имаат значење за хемолитичката анемија индуцирана од лекови:
1. Пеницилинот се сврзува за мембраната на еритроцитите и служи како хаптен кон кого се насочени антителата. Значителна хемолиза се случува само тогаш кога се даваат високи дози на пеницилин. Кај пеницилин-индуцираната имунолошка хемолиза, еритроцитите на пациентот се силно позитивни при директен Кумбсов тест.
2. Кинидинот и многу други лекови ја стимулираат продукцијата на антителата и комплексите лек-антитело може неспецифично да се сврзат за површината на еритроцитите. Ова е најчестиот механизам на хемолитичката анемија индуцирана од лекови. Имунолошките комплекси може да го активираат комплементот и тоа доведува до акутна хемолиза и хемолизата може да биде толку тешка за да предизвика бубрежна слабост. Поради тоа што комплексите лек антитело може да мигрираат од клетка на клетка, хемолизата може да настане и при ниски дози од лекот. Еритроцитите покажуваат позитивен директен Кумбсов тест на антикомплемент антителата.
3. Друтите механизми се спекулативни. Метилдопата, на пример, може да ги промени еритроцитните антигени и тие стануваат имуногени за домакинот.
Независно од специфичниот механизам нахемолизата и независно од специфичниот лек, анемијата има тенденција за ремисија по отстранувањето на лекот.
Клинички манифестации
Клиничката манифестација на имунолошката хемолиза зависи од акутноста и тежината на анемијата. Кај пациентите со фулминантен тип на имунолошка анемија се појавува жолтица, бледило и кардиопулмонален колапс. Други пациенти може да бидат асимптоматски; нивната болест може да биде откриена инцидентно при евалуацијата на анемијата или поради неможноста да се најде компатибилно вкрстено спарување за трансфузија. Хепатоспленомегалијата настанува кај една третина до една половина од пациентите. Можна е појава и на тромбофлебит.
Периферната крвна размаска класично покажува микросфероцити. Сфероцитите веројатно резултираат од способноста на 1§С молекулите да вршат опсонизација на еритроцитите што доведува до парцијална фагоцитоза од макрофагите во слезината. Прогресивното губење на еритроцитната мембрана ги прави клетките поригидни и тие добиваат сферична форма. Директниот Кумбсов тест открива имуноглобулини, комплемент или и двете на еритроцитите од пациентот.
Лабораториските тестови можат да покажат зголемени нивоа на И)Н и индиректен билирубин, намалена концентрација на хаптоглобин и, кај брзата хемолиза, зголемено плазматско ниво на слободен хемоглобин и хемоглобинурија. Овие лабораториски абнормалности не се специфични за имунолошката хемолиза и можат да се сретнат кај сите видови хемолитичка анемија.
Терапија
Пациентите со имунолошка хемолиза треба да ги прекинат сите лекови и треба да се спроведе детално истражување за евентуален лимфом или леукемија. Кортикостероидите обично се ефикасни во контролирањето на хемолизата. Евалуацијата на кортикостероидната и секоја друга терапија е комплицирана поради епизодниот тек на болеста со појава на релапси. Другите имуносупресиви често се употребуваат заедно со стероидите со цел да се намали дозата на кортикостероидите. Доколку нема ефект од терапијата со лекови треба да се изведе спленектомија.
Ладнореагирачки антитела
Некои пациенти со имунолошка хемолиза имаат антитела кои реагираат на ладно (пр. максимална реактивност под 31°С). Овие ладни аглутинини обично се 1§М антитела. Ладните аглутинини може да се појават кај пациентите со лимфопролиферативни болести или одредени инфекции (пр. Мусор1азта, маларија фалципарум, ЕрбМп-Вагг вирусни инфекции) или може да бидат идиопатски. Поради тоа што одговорните антитела се мултивалентни 1§М молекули, хемолизата посредувана од активација на комплементот или аглутинација на еритроцитите може да доминира во клиничката слика. Симптомите на васкуларната оклузија, како што се болката и улцерациите на изладените делови од телото, обично на прстите од стопалата и нозете, се најзначајните карактеристики на аглутинацијата на еритроцитите.
Механичка хемолиза
Механичката (ангиопатска) хемолиза е предизвикана од турбулентниот проток на крвта низ абнормалните валвули на срцето, низ делумно опструираните крвни садови или низ хемангиомите. Макроангиопатската хемолиза е асоцирана со аортна стеноза и вештачки валвули на срцето. Дисеминираната интраваскуларна коагулација, тромботичната тромбоцитопенична пурпура, малигната хипертензија и хемангиомите може да предизвикаат појава на микроангиопатска хемолиза. Крвната размаска е корисна поради откривањето на цистоцити и други еритроцитни фрагменти.
Српеста анемија
Српестата анемија е генетска болест предизвикана од супституцијата на валинот со глутамин на шестата позиција од В-хемоглобинската верига. Променетиот хемоглобин наречен хемоглобин 5 има изразена склоност за формирање на долги кристални агрегати при неговата деоксигенација и овие кристални структури ја променуваат формата на еритроцитите во типични српести форми. Крвната размаска на пациент со српеста анемија содржи издолжени клетки и клетки кои се како мета (Слика 42-4), но карактеристичните српести клетки може да не бидат присутни додека не се изврши деоксигенација на крвниот примерок (пр. со натриум метабисулфит).
За хетерозиготните индивидуи се вели дека имаат карактер на српеста анемија и само ретко имаат манифестација на некој од симптомите на српестата анемија. Нивните еритроцити можат да се претворат во српести при деоксигенацијата, но концентрацијата на хемоглобинот 5 во клетките е доволно низок за да не настане нивно претворање во српеста форма при тој притисок на кислородот кој нормално го има во васкуларниот систем.
Дијагнозата на хомозиготната српеста болест скоро секогаш се поставува во детството. Кај голем број возрасни случаи, болеста се документира и се следи со години. Српестата болест е многу почеста кај црнците отколку кај белците. Се претпоставува дека географската дистрибуција на хемоглобин 5 генот (пр. популации од Африка, Медитеранот, Средниот Исток и Индија) ја одразува заштитата која може да ја покаже српестиот хемоглобин кон малариската инфекција.
Пациентите со српеста болест имаат различни акутни и хронични проблеми. Клиничкиот тек ги изразува хроничните последици на анемијата и инфаркциите на ткивото предизвикани од акутните, рекурентни, симптоматски периоди, означени како српести кризи. Очекуваното траење на животот е намалено.
Хроничната анемија резултира со замор, но треба да се одбележи дека овие пациенти добро се адаптираат дури и на тежок степен на анемија. Кај нив се развиваат хипердинамски циркулации и скоро секогаш имаат шумови на срцето.
Голем дел од проблемите со кои се соочуваат пациентите со српеста анемија се васкуларните нарушувања и тромбоза, која продуцира степенеста, но широко распространета ткивна инфаркција, веројатно како директен резултат на интраваскуларното засрпување.
Клинички проблеми
Улцерите на ногата, особено околу глуждовите и предните тибијални региони, може да бидат места на инфекција. Шансите за излекување се поголеми ако се даваат трансфузии за да се одржи нивото на хемоглобинот помегу 9 и 10 ^/сИ,. Може да бидат потребни и драфтови од кожата.
Хроничната хематурија и хипостенурија (т.е., екскреција на урина со ниска специфична тежина) често се јавува кај пациенти со болест на српестите клетки и лица со српест карактеристики на клетките. Васкуларниот отпад може особено да биде забележителен во бубрезите, каде што се јавуваат инфаркции во некроза на ткивото. Бубрежната срцевина е регион со низок притисок на кислородот и е особено чувствителна на оштетувања. Бубрежната папиларна некроза со уринарна опструкција може да се манифестира како акутна, болна бубрежна криза со унилатерално исклучување на едниот бубрег, хематурија и студенило. Хроничната бубрежна инсуфициенција која бара хемодијализа, се развива кај неколку пациенти со болест на српестите клетки.
Функционалниот аспленизам од повторувачки инфаркции придонесува за зголемената чувствителност кон инфекции. Поради тоа, колку што е можно побрзо, треба да се даде поливалентна пневмококна и вакцина за НеторШиз Ггфиепгае. Може да биде индицирано и профилактичко давање на пеницилин. Приапизмот не е редок; ако се пролонгира за повеке од 24 часа, може да настане трајна импотенција. Кај пациентите со српеста анемија се јавува зголемена инциденција на пигментирани жолчни камење, најверојатно предизвикани од билирубинот којшто се ослободува при хемолизата. Камчињата можат да бидат извор за сепса. Многу клиничари сметаат дека наодот на камења во жолчката кај пациент со српеста анемија треба да биде аларм за селективна холецистектомија. Овој пристап стана многу поверојатен со достапноста на лапароскопската цистектомија. Со тоа се отстранува можниот извор за сепса и се поедноставува диференцијалната дијагноза на акутниот абдомен. Зголемена инциденција на асептична некроза на главите на фемурот е најдена кај пациентите со српеста анемија, веројатно секундарно на коскените инфаркти. Кога асептичната некроза е напредната, треба да се земе предвид и целосната замена на колкот. Пациентите со српеста анемија се исто така предиспонирани за развој на остеомиелит. Салмонелата е често имплицирана, а високата инциденција на оваа инфекција се смета дека е причинета од недостаток во имуниот систем на пациентот, за опсонизација на организмот. Слабото крвоснабдување, васкуларниот отпад и (веројатно) присуството на инфаркции во коските, се смета дека придонесуваат за предиспозицијата на коскените инфекции.
Криза на српестите клетки
Акутен болен напад, често со треска, е најчестиот тип на криза на српестите клетки. Помегу пациентите со болест на српестите клетки, болната криза е најчеста причина за хоспитализација. Болката е обично лоцирана во грбот и зглобовите и може да мигрира. Абдоминалната болка може да ги придружува другите поплаки, или пациентот да презентира само локализирана абдоминална криза. Абдоминалната болка може да биде остра и може да симулира акутен хируршки абдомен. Треската и намаленото земање на храна, заедно со хроничните дефекти во механизмите на коцентрација во бубрезите, може да доведе до дехидрација. Треската, леукоцитозата и акутната неспособност, често го покренуваат прашањето на инфекција, особено кај пациентите со српести клетки кои се посебно чувствителни на инфекција. Бидејки најголемиот број на кризи на српестите клетки не вклучуваат инфекција, емпириската употреба на антибиотици за сите кризи не е индицирана. Потребно е да се направат крвни култури и радиографии на градниот кош, заедно со испитување на урината за присуство на леукоцити и бактерии. Ако што било од ова открие знаци за инфекција, потребно е администрирање на соодветен третман. Кај пациент со висока температура или чија болест е толку тешка што постои опасност од сепса, потребни се култури, но и антибиотска терапија со претпоставен широко-спектрален антибиотик. Терапијата за кризата на српестите клетки е обично симптоматска. Најголемиот број на болните кризи започнуваат да се намалуваат по неколку дена. Треба да се обезбеди наркотична аналгезија за намалување на болката. Многу преципитирачки состојби се асоцирани со кризите на српестите клетки, вклучувајки студ, хипоксија и ацидоза. Која било абнормалност во рН или оксигенацијата треба да биде коригирана за време на кризата. Употребата на суплементарен кислород, кога не е присутна хипоксија, се чини дека не влијае на текот и тежината на кризата.
Белодробната инфаркција, за која се сметало дека е причинета од купчиња на српести клетки кои вршат оклузија на белодробната васкуларна мрежа, е чест проблем и може да доведе до акутни симптоми. Ртг снимката на градниот кош може да открие инфилтрат. За многу од овие инфилтрати подоцна се докажува дека се пневмонија (обично пневмококна); така што е подобро да се дадат антибиотици на пациентите со акутен граден синдром додека не се обезбедат поинакви сознанија од соодветни студии. Пациентите можат да развијат белодробна хипертензија и евентуално хронично белодробно срце. Различен тип на криза на српестите клетки, поредок од болните кризи, претставува апластичната криза. Оваа криза често е преципитирана со инфекција, како што е парвовирусната инфекција. Иако обично е со краток животен век (неколку недели), аплазијата може да перзистира и многу подолго. Треба особено внимателно да се следи бројот на ретикулоцитите и да се даваат трансфузии се додека не се обнови коскената срж. Поретко, може да се јави и трет тип на криза, кој се карактеризира со појава на хемолиза. Многу терапевтски режими се испробани во обид да се намали склоноста на хемоглобинот за засрпување, обично со многу мал успех. Неодамна, хидроксиуреата е одобрена за употреба кај пациентите со српеста анемија. Овој агенс води до зголемена синтеза на хемоглобин Ф, а хроничната администрација ја намалува хемолизата и срепестите кризи. Алогената трансплантација на коскена срж е другиот пристап кој може да се примени во лекувањето на селектирани пациенти.
Болет на српести клетки-хемоглобин Ц
Пациентите со болеста на српестите клетки-хемоглобин Ц (СЦ) поседуваат еден ген за бета-ланецот на хемоглобинот од болеста на српестите клетки и еден ген каде што нормалната глутаминска киселина на шестата позиција на бета-ланецот е заменета со лизин. Вториот се нарекува бета ген. Пациентите со СЦ болест имаат некои заеднички карактеристики со тие кои имаат болест на српестите клетки, но обично имаат поблаг тек на болеста со полесна анемија. Најчестите симптоми се епизодните периоди на болка во стомакот, градите, коските и зголбовите. Градните симптоми на болка, кашлица и треска се исто така чести и се предизвикани веројатно од мали белодробни инфаркции. Повекето пациенти имаат спленомегалија, за разлика од пациентите со српеста анемија. Целните клетки може да се видат на крвна размаска.
Дијагнозата на 5С треба да се бара кај секој пациент со претходно опишани симптоми или симптоми кои сугерираат на српеста анемија, но без сериозна анемија и појава на српести форми на еритроцитите. Дијагнозата може да се потврди со електрофореза на хемоглобинот.
Дефициенција на глукоза-6-фосфат дехидрогеназа
Ензимот С6РБ е во голема мера одговорен за заштита на еритроцитите од оксидативно оштетување преку одржување на интрацелуларните нивоа на редуцирачкиот агенс никотинамид аденин динуклеотид фосфат (МАБРН). Кај пациентите со С6РБ дефициенција, еритроцитите се помалку способни за да се справат со оксидативниот стрес, па се случува нивна хемолиза. С6РБ недостатокот е екстремно чест и ги погодува повеке од 10% ојГ афро-американските мажи. Абнормалниот ензим кај Африканците се нарекува А форма, а може да биде детектиран со серумска електрофореза. Најчестата форма на С6РБ дефициенција кај белата популација се нарекува медитерански тип и најчесто се гледа кај лицата од Медитеранот и Средниот Исток и нивните наследници. Овие пациенти имаат речиси недетектабилен С6РБ на електрофоретското тестирање.
Хемолизата е обично ненадејна и епизодна. Степенот на хемолиза зависи од нивото на оксидативниот стрес, типот на ензимската абнормалност, како и пациентот. Типот А е обично полесен и самолимитирачки, но медитеранскиот тип може да биде акутен и фатален. А формата е самолимитирачка бидејки само постарите еритроцити имаат значителна абнормална ензимска активност; како овие клетки лизираат, помладите еритроцити што ги заменуваат се порезистентни на оксидативната хемолиза. Бидејки ензимските нивоа се детектабилни само кај постарите еритроцити, квантитативниот тест за време на или кратко по хемолитичката епизода може да биде нормален поради тоа младите еритроцити се доминантни.
Нетг-овите телца се мали дензитети во еритроцитите, визуелизирани со специјално боење, кои претставуваат денатуриран хемоглобин. Овие еритроцитни инклузии може да се видат пред појавата или во раниот тек на хемолизата, а подоцна, на крвната размаска нема ништо што сутерира за С6РО дефициенција.
Лековите се најчестите иницијатори на хемолизата кај овие пациентии типично продуцираат хемолиза по 24 часа од ингестијата. Не е неопходна претходна сензибилизација на лекот. Сулфонамидите се најчесто имплицирани. Фебрилните состојби од речиси кое било потекло, исто така индуцираат хемолиза, која е обично лесна, но отсуството на ретикулоцитите во присуство на инфекција може да ја влоши резултирачката анемија. Внесот на тава грав може да предизвика сериозно распагање на еритроцитите кај пациентите со ензимски дефицит, генерално за 24 до 48 часа пое ингестијата. Сериозноста на хемолизата може да бара агресивен третман со трансфузија.
