Абнормалности на хемостазата

Хемостатските дефекти се предизвикани од абнормалности на тромбоцитите, крвните садови или факторите на коагулација. Крвавењето што резултира од нарушување на тромбоцитите или васкуларна абнормалност обично ги зафака површинските мали крвни садови и продуцира петехии на кожата и мукозните мембрани.

Хемостатските дефекти се предизвикани од абнормалности на тромбоцитите, крвните садови или факторите на коагулација. Крвавењето што резултира од нарушување на тромбоцитите или васкуларна абнормалност обично ги зафака површинските мали крвни садови и продуцира петехии на кожата и мукозните мембрани. Дефектите на коагулацијата се асоцирани со истакнати крвавења во длабоките ткива; атравматските хемартрози, на пример, се карактеристични за сериозни абнормалности во коагулацијата.

Најголемиот дел од крававечките нарушувања можат да се класифицираат со неколку едноставни лабораториски тестови. Времето на крвавење мери колку време е потребно да престане со крвавење една стандардна кожна инцизија. Времето на крвавење е продолжено ако тромбоцитите или васкуларните абнормалности се присутни, но е нормално кај нарушувањата на коагулацијата. Протромбинското време (РТ) и парцијалното тромбопластинско време (РТТ) ги детектираат најчестите нарушувања на коагулацијата.

Коагулационата каскада е комплексна серија на биохемиски реакции кои на крајот водат до формирање на фибрински тромб. Секоја реакција генерира активен продукт кој го активира следниот фактор на коагулација во каскадата. Сите фактори на коагулација се протеини, а најмногу од нив постојат во инактивна
форма во плазмата. Овие фактори се означени со римски броеви според редоследот на нивното откривање.

Финалниот чекор во каскадата на коагулација е конверзијата на фибриноген во фибрин, реакција посредувана од протеинот тромбин, кој мора да биде генериран од протромбинот. Оваа конверзија е посредувана со активирачкиот фактор X (Ха), кој може да биде генериран преку следните два начини:

1. Интринзичен начин е вистинска каскада иницирана со експозиција на факторот XII до која било варијација на површинските агенси (пр., колаген).

2. Екстринзичен начин кој вклучува фактор VII, кој прави комплекси со калциум и ткивниот фактор.
РТТ ја мери способноста за формирање на фибрински тромб преку интринзичниот начин и тестовите за сите фактори, освен фактор VII.
РТ ја мери способноста за формирање на фибрински тромб преку екстринзичниот начин. Овој тест се прави со мерење на времето потребно за да се формира тромб кога калциумот и ткивниот екстракт се додаваат на плазмата. Нормалното РТ индицира нормални нивоа на фактор VII и од тие фактори заеднички за интринзичниот и екстринзичниот начин (т.е., V, X, тромбин и фибриноген). 1п туо, коагулацијата е иницирана од ткивниот фактор/фактор Ша комплекс, кој потоа го активира фактор X директно или преку посредство на фактор IX. Тромбинот го активира фактор VIII до ^Ша, а потоа ГХа^Ша комплексот ја засилува формацијата на дополнителниот Ха. Комплицираниот систем на проверки и баланси постои за да се ограничи ширењето на коагулацијата на област каде што е потребно васкуларно заздравување. Слика 43-1 го илустрира постоењето на неколку инхибитори на тромб каскадата. Овие фактори ја стопираат каскадата на коагулација и ја ограничуваат коагулацијата на местото на васкуларното оштетување. Антитромбинот III, на пример, циркулира во плазмата и го инактивира тромбинот, реакција што е подобрена од хепаринот. Протеините С и 5 ги инактивираат кофакторите вклучени во продукцијата на тромбин. Ендотелните клетки ослободуваат простациклин, којшто ја ограничува големината на тромбоцитните агрегати.

НАРУШУВАЊАНА ТРОМБОЦИТИТЕ

Крвавењето може да резултира од тромбоцитопенијата или абнормалната функција на тромбоцитите. Првата е многу почеста причина за крвавење.

Нормалниот број на тромбоцити е околу 250,000/ (х1, крв. Крварењето како резултат на тромбоцитопенија обично не се случува се додека бројот на тромбоцити не падне под 20,000/р1. Испитувањето на крвната размаска треба да биде иницијален скрининг за нарушување на тромбоцитите. Ова испитување открива дали постои вистинска тромбоцитопенија или се работи за артифициелно згрутчување на тромбоцитите, а открива и дали морфологијата на тромбоцитите е нормална или не.

Ако бројот на тромбоцити е нормален кај пациент со крвавење и ако РТ и РТТ се нормални, треба да се направи тест на време на крвавење. Ако времето на крвавење е продолжено кај пациент со нормален број на тромбоцити, треба да се земе предвид абнормалноста во функцијата на тромбоцитите или абнормалност на крвните садови. Лабораторски може да се тестираат неколку аспекти на функцијата на тромбоцитите, вклучувајки го и следното:

1. Адхезивноста на тромбоцитите способноста на тромбоцитите да адхерираат на туга површина;

2. Агрегација на тромбоцитите способноста на неколку супстанции, вклучувајки и аденозин дифосфат, епинефрин и колаген да индуцираат агрегација на тромбоцитите.

Најчести причини за тромбоцитопенија се тромбоцитопенијата индуцирана со лекови и имуната тромбоцитопениска пурпура (1ТР). Другите причини вклучуваат тромботичка тромбоцитопеничка пурпура (ТТР) и слабост на коскената срж.

Тромбоцитопенија индуцирана со лекови

Лековите може да предизвикаат тромбоцитопенија преку токсичноста за коскената срж или деструкција на тромбоцитите.

Алкохолот и тиазидните диуретици се најчести лекови посочени за супресија на мегакариоцитите (тромбоцитните прекурсори) во коскената срж. Кај алкохоличарите, дефицитот на фолати и хиперспленизмот исто така може да доведе до тромбоцитопенија, која е обично лесна и хронична и само ретко резултира со крвавење. Бројот на тромбоцитите обично се врака на нормала за 1 до 2 недели по престанокот на алкохолна консумација. Лесната тромбоцитопенија понекогаш асоцирана со тиазидите, исто така се губи со престанокот на земање на лековите.

Периферната деструкција на тромбоцитите, кога е асоцирана со лекови, обично е резултат на имунолошки механизми. Многу лекови се посочени, но најчести и најдобро документирани се хепарин, кинидин и кинин. Другите вклучуваат злато, пара-аминосалицилна киселина, метилдопа и сулфонамиди.

Тромбоцитопенијта индуцирана со хепарин се јавува често поради честата употреба на хепаринот кај хоспитализираните пациенти. Таа се јавува кај 1% до 3% од пациентите кои примаат хепарин за 7 до 14 дена. Нискиот број на тромбоцити се јавува поради хепарин-зависните имуноглобулински (1§)С антитела кои го препознаваат комплексот на хепарин и тромбоцитниот фактор 4. Антителата исто така ги активираат тромбоцитите преку нивните Рс711а рецептори и ендотелните клетки преку тромбоцитниот врзувачки фактор 4, а ова може да доведе до тромбоза.

Тромбоцитопенијата се развива 5 до 10 дена по започнувањето со хепаринот и обично е лесна до умерена. Една третина со една половина од пациентите со хепарин-индуцирана тромбоцитопенија исто така може да развијат тромбоза. Може да се случи венска или артериска тромбоза, со големи последици. Крвавечките компликации не се чести.

Ако има сомневање за хепарин-индуцирана тромбоцитопенија, хепаринската терапија мора веднаш да биде стопирана и треба да се примени алтернативна форма на антикоагуланти. Алтернативни лекови се данапароид, рекомбинантен хирудин и аргатробан. Ниско-молекуларните хепарини не треба да се користат поради можноста да предизвикаат хепарин-индуцирана тромбоцитопенија. Бројот на тромбоцити се обновува брзо по стопирањето на внесот на хепарин.

Тромбоцитопенијата асоцирана со кинидин и кинин е типично ненадејна и често резултира со крвавење. Пациентите со оваа состојба треба да бидат хоспитализирани, треба да се стопира целата терапија со лекови, а траумите треба посебно да се избегнуваат. Кортикостероидите вообичаено се препишуваат, но нивната вредност не е докажана. Трансфузиите со тромбоцити не успеваат да го подигнат нивниот број. За срека, закрепнувањето е брзо, а бројот на тромбоцитите обично се врака на нормала во текот на 7 до 10 дена.

Тромбоцитопенијата индуцирана со злато може да трае со месеци, веројатно поради присуството на златото во организмот.

Имуна тромбоцитопеничка пурпура

1ТР е честа болест, а антитромбоцитните антитела се имплицирани во масивната периферна деструкција на тромбоцитите која се случува во оваа болест.

Акутната 1ТР може да се види во која било возрасна група, но предоминантно е педијатриска болест. Таа исто така, може да се јави кај пациенти со стекнат имунодефицитен синдром (АГО5), понекогаш како презентирачка манифестација. Појавата на крвавење е често акутна, и се случува неколку дена или недели по закрепнувањето од вирусни инфекции како што се рубела, сипаници или цитомегаловирус. Тоа може да се лучи и по имунизација со живи вирусни вакцини. Пациентот често го памети моментот на појавата. Иако петехиите и пурпурата може да бидат драматични, пациентот е вообичаено добар. Лесно зголемениот црн дроб и слезината можат да се палпираат само кај мал процент на пациенти.

Со исклучок на забележителната тромбоцитопенија, лабораториските наоди се нормални. Испитувањето на коскената срж открива нормален или зголемен број на мегакариоцити. Овие клетки имаат мазни контури.
Кога акутната пурпура и тромбоцитопенијата се присутни, главни дијагнози на кои треба да се мисли се акутната 1ТР и сепсата, особено менингококсцемијата. Пациентите со 1ТР немаат симптоми на системска болест и не носат ниедна од стигматите на сепсата.

Актуната 1ТР е главно бенигна. Неколкуте фаталности се смета дека се резултат на интрацеребрално крвавење. Кортикостероидите се стандардна терапија за пациентите со акутна 1ТР, а се хоспитализираат од моментот на поставување на дијагнозата. Високо дозните гама глобулини дадени интравенски се исто така корисни кај некои пациенти. Повекето студии покажаа дека околу 80% од пациентите закрепнуваат во текот на 6 месеци со или без дадена терапија. Пациентите кои не успеваат да закрепнат, можат да се третираат со спленектомија, која е обично ефективна. Имуносупресивните агенси азатиоприн и винкристин се покажале како успешни во рефракторните случаи. Трансфузијата на тромбоцити не го зголемува нивниот вкупен број, најверојатно поради присуството на антитромбоцитни антитела.

Хроничната 1ТР предоминантно се срекава кај возрасните жени. Болеста се карактеризира со бавен почеток, помалку сериозни проблеми со крвавење отколку тие што се гледаат кај акутната 1ТР и ниска стапка на спонтани ремисии. Хроничната 1ТР е исто така асоцирана со антитромбоцитните антитела.

Хроничната 1ТР се лекува како и акутната 1ТР. Состојбата може да биде асоцирана со основна болест како што е хронична лимфоцитна леукемија, лимфом, системски еритематоден лупус (51.Е), саркоидоза или туберкулоза.

Тромботичка тромбоцитопеничка пурпура

ТТР не чест синдром и се сретнува најчесто кај млади и средовечни жени. Состојбата може да се случи и кај пациенти со ХИВ инфекција. ТТР се карактеризира со клинички петтоаголник од тромбоцитопениска пурпура, анемија, флуктуирачки невролошки знаци, бубрежна детериорација и треска. Хемолитичкиот-уремиски синдром е тесно поврзана болест која се карактеризира со предоминантна тромбоцитопенија, анемија и бубрежна дисфункција. Патолошки, ТТР се карактеризира со тромби богати со тромбоцити и оштетен ендотел. Причината не е целосно позната, но може да биде поврзана со абнормално големите молекули на уоп АЛШ1еБгапс1-ов фактор (уТО) кои промовираат стрес-индуцирана агрегација на тромбоцитите. Некои пациенти имаат дефициенција на плазма уШР протеазата.

Анемијата е микроангиопатска хемолитичка анемија. Широко распространетата артериоларна оклузија може да биде одговорна за реналната дисфункција, честата појава на абдоминална болка, како и
невролошките знаци и симптоми, кои често вклучуваат главоболка, епи напади, акутна психоза и кома.

Невролошките симптоми се забележителни поради брзите и драматични флуктуации. Хеморагичните компликации вклучуваат кожна пурпура и гастроинтестинално или генитоуринарно крвавење.
Без третман, ТТР има агресивен тек, со стапка на смртност која се ближи до 100%. Тратман на избор е плазмаферезата (замена на плазмата со свежа и смрзната плазма), што води до подобрување кај 90% од пациентите и долготрајна ремисија кај мнозинството од нив. За жал, околу 30% од пациентите имаат релапс. Антитромбоцитните антитела, кортикостероидите, винкристинот и спленектомијата се помошни третмани кои може да се испробаат во комбинација со замена на плазма кај пациентите со релапс.

Слабост на коскената срж

Пациентите со слабост на коскената срцевина развиваат тромбоцитопенија која често е сериозна да предизвика крвавење. Леукемијата е често одговорна, но другите причини вклучуваат апластична анемија, миелофиброза и други лекови кои се токсични за коскената срж. Анамнезата на пациентот и испитувањето на периферната крвна размаска, како и аспирација или биопсија на коскената срж обично ја открива дијагнозата. Другите случаи на тромбоцитопенија поради дисфункција на коскената срж вклучуваат дефицит на витамин Вј.2 или фолати, како и пароксизмална нокна хемоглобинурија.

Тромбоцитопенија и СИДА

Тромбоцитопенијата е релативно чест наод кај пациентите со ХИВ инфекција и може да има неколку причини. Акутниот 1ТР синдром медиран со антитела може да се јави кај ХИВ-инфицирани лица и може да биде манифестација на ХИВ инфекцијата. Во прилог на одговорот на пронизон и високи дози на интравенски гамаглобулин, оваа состојба може да биде во ремисија кога ке започне терапијата со зидовудин. ТТР исто така е реферирана кај ХИВ-инфицирани лица. Кај пациентите со напредната СИДА, тромбоцитопенијата може да биде предизвикана со супресија на мегакариоцитите со ХИВ инфекцијата, супресија на коскената срж со лекови за третман на инфекции или малигнитети, имуни механизми поврзани со лекови, дисеминирана интраваскуларна коагулација (Б1С), инфилтрација на коскената срж од лимфом или грануломи, или мегалобластни промени индуцирани со терапија со зидовудин.