Остеомиелит

Остеомиелитот, инфекција на коските, може да настане по хематоген пат или со локално ширење на инфекцијата од околното ткиво. Бо вториот случај, инфекцијата потекнува од рана, целулит или, пак, е внесена со хируршки зафат.

Остеомиелитот, инфекција на коските, може да настане по хематоген пат или со локално ширење на инфекцијата од околното ткиво. Бо вториот случај, инфекцијата потекнува од рана, целулит или, пак, е внесена со хируршки зафат. Пациентите со инсуфициентни крвни садови, на пр. дијабетичарите, имаат голема склоност да развијат остеомиелит со ширење на инфекцијата од инфицирани улкуси на кожата.

Пред почеток на пубертетот остеомиелитот се развива во метафизите од коските, а епифизите се поштедени, додека кај возрасните воспалението ги зафака и метафизите и епифизите од коските.

Остеомиелитот што настанува со хематогено ширење на инфекцијата најчесто се јавува кај лицата помлади од 20 год. и постари од 50 год. Тој се развива на коските што се добро васкуларизирани, какви што се долгите коски (хумерус, тибија и фемур) и, особено кај повозрасните пациенти, рбетните прешлени. Причинител на инфекцијата во повеке од половина од случаите е 8Шрку1ососсш аигеш, но голем број случаи се предизвикани од Грам-негативните бактерии и фунги. Инциденцијата на туберкулозниот остеомиелит бележи намалување, а поголема инциденција се сретнува кај емигрантската популација, особено кај емигрантите од Југоисточна Азија.

Клиничката слика кај пациентите со остеомиелит се состои од симптоми и знаци на сепса (треска,
болки во мускулите и леукоцитоза), како и од симптоми и знаци на зафатената коска (болка, црвенило и оток). Во клиничката слика можат да доминираат симптомите и знаците на другите зафатени органи, на пр. ендокардит, перикардит, менингит или септичен артрит.

Со оглед на нивната специфична структута, остеомиелитот на прешленските тела често има поинаква клиничка слика. Поради нивната добра васкуларизација бактериите лесно доагаат до прешленските тела, но, од друга страна, таа овозможува и добра продорност на антибиотиците. Иницијалната инфекција на прешленското тело се шири во мегупрешленскиот простор, а оттаму на соседното прешленско тело, па настанува карактеристичната деструкција на два соседни прешлени и мегупрешленскиот дискус.

Кај пациентите со вертебрален остеомиелит често не се јавуваат системски симптоми, туку болеста може да се манифестира само со постојана болка во грбот. Од тие причини, остеомиелитот на ‘рбетните прешлени може долго време да остане недијагностициран. Кај овие пациенти може да дојде до појава на прогресивно невролошко нарушување поради ширење на инфекцијата. Најголем број од пациентите се инфицирани со еден микроорганизам, а кај околу половина од нив тоа е 5. аигеш. Кај околу 25% од случаите инфекцијата е предизвикана од Грам-негативни бактерии (ЕзскепскГа соН или ентерококи). Кај повозрасните пациенти остеомиелитот може да се развие по прележана уринарна инфекција. На туберкулозен остеомиелит треба да се помисли во случај на инфекција на ‘рбетните прешлени (градните почесто од слабинските или вратните), потоа на фемурот, дланката или на стапалото, при што неговиот почеток е побавен во споредба со почетокот на остеомиелит предизвикан од пиогените бактерии.

Кај пациентите со остеомиелит што настанува со локално ширење на инфекцијата најчест причинител е повторно 5. аигеив, но, за разлика од хематогениот остеомиелит овие инфекции често се предизвикани од повеке бактерии.

Со одреди придружни болести и состојби (на пр. со дијабетес, интравенски наркозависници, хируршки зафат или хемоглобинопатија) често се поврзани специфични бактерии. Специфичните бактерии, исто така, се поврзани со одредена локализација на остеомиелитот.

Кај пациентите со дијабетес остеомиелитот се развива најчесто од хронична улцерација на кожата, но можно е и обратното, односно кожната улцерација што не заздравува да биде предизвикана од недијагностициран остеомиелит. Остеомиелитот кај дијабетичарите по етиологијата најчесто е полимикробен со често присутни анаеробни бактерии, па откривањето на специфичниот патоген со културелно испитување е прилично тешко.
Остеомиелитот е честа инфекција кај интравенските наркозависници, а негови најчести причинители се стафилококите, Грам-негативните бацили (РзеиЉотопаз аеги§тоза и 5еггаНа тагсезсепз) и фунгите. Предилекциони места за развој на остеомиелитот предизвикан од Грам-негативните бацили се стерноклавикуларната, сакроилијакланата и карличната регија, како и ‘рбетот. Поради тоа, кај интравенските наркозависници со остеомиелит треба да се направат култури од материјал од коска доколку хемокултурите се негативни.

Остеомиелитот поврзан со имплантирањето на ортопедски протези најчесто е предизвикан од коагулаза-негативни стафилококи. Стерналниот остеомиелит обично е поврзан со стернотомија, а од патогените со стафилококите, Грам-негативните бактерии и со Мусор1а$та НоттГз. Најчести причинители на остеомиелит кај лицата со хемоглобинопатии (на пр. со српеста анемија) се . 8а1топе11а, 8. аигеи$ и РШеи$ тГгаВШ$. Болката во зафатеното подрачје кај овие пациенти тешко се разликува од коскената болка предизвикана од хемоглобинопатијата.

Субакутен и хроничен остеомиелит

Кај голем број од случаите, остеомиелитот започнува и прогредира постепено (субакутен пиоген остеомиелит). На радиограмот може да се види светла промена на коската наречена Бродиев (ВгосНе) абсцес. Пациентот може да биде афебрилен и во добра општа состојба, а болката и локалната осетливост единствен симптом. Промената треба да биде диференцирана од малигнен процес со микробиолошки и хистолошки испитувања. Најчест причинител на болеста е 5. аигеи$.

Хроничниот остеомиелит може да нема никакви системски и локални симптоми се до појавата на фистула. Кај оваа форма на остеомиелит присуството на некротично ткиво ја отежнува ерадикацијата на инфекцијата, па често е потребен хируршки дебридман.

Дијагноза

Дијагнозата на остеомиелит само понекогаш се темели на радиолошкиот наод поради тоа што радиолошките промени доцнат неколку недели или дури месеци во однос на промените на зафатените коскени структури. Најраната промена, задебелување и подигнување на периостот, може многу лесно да биде пропуштена. Радионуклидните скенови со технециум-99 т се посензитивни и ја откриваат промената во рамките на 72 часови од почетокот на симптомите, но ретко се потребни за поставување на дијагнозата. Позитивен наод на скенот претставува акумулација на радиоизотопот во новоформирана коска. Наодот може да перзистира и еден месец по повлекувањето на акутниот процес, но се негативизира со текот на времето по ерадикација на инфекцијата. Слични промени на радионуклидните скенови можат да се видат при траума на коската, метастатски промени или кај невропатската остеопатија кај дијабетичарите. Радионуклидните испитувања со леукоцити маркирани со радиоактивен индиум имаат помала дијагностичка релевантност. Големите неваскуларизирани подрачја од коската (секвестри) најдобро се прикажуваат со КТ и НМР, а со овие методи е можно најпрецизно диференцирање на остеомиелитот од целулит.

Диференцирањето на вертебралниот остеомиелит од малигнен процес со неинвазивните дијагностички методи е тешко. Вертебралниот остеомиелит типично ги зафака прешленските тела се шири кон мегупрешленскиот сидкус, а потоа кон телото од соседниот прешлен. Доколку радиолошкиот наод цокажува промени на два соседни прешлани со проширување на мегупрешленскиот простор, многу веројатна е дијагнозата на остеомиелит бидејки малигниот процес ретко се шири кон и низ мегупрешленскиот простор. Доколку, пак, радиолошкиот наод е неубедлив, а клиничката слика недоволно јасна, треба да се направи биопсија со култивирање на биоптичкиот материјал. НМР е најпрецизната дијагностичка постапка за потврда на дијагнозата, како и за проценка на проширеноста на процесот (Слика 59-1). Со НМР, исто така, може да се процени ризикот од појава на невролошки компликации, како и постоењето на други компликации, на пр. абсцес во епидуралниот простор.

Терапија

Ефикасноста на терапијата на остеомиелитот зависи првенствено од идентификацијата на неговиот причинител. И покрај примената на адекватна терапија, комплетна ерадикација на инфекцијата или сигурност дека нема да дојде до појава на рецидив не се постигнува секогаш. Од друга страна, при раното започнување со антибиотска терапија прогнозата на болеста е најдобра. Аспирацијата на материјал од зафатената коска и негово микробиолошко испитување (култура) е неопходно за поставување на етиолошката дијагноза на болеста. Од културите од материјал од рана при остеомиелит настанат со локално ширење понекогаш се идентификуваат истите бактерии, но на нив не може со сигурност да се смета, особено при долготрајните промени. Исто така, се препорачува да се направи и хемокултура. Со овие испитувања специфичниот причинител на акутниот остеомиелит се открива кај повеке од 90% од пациентите.

По идентификацијата на специфичниот аптоген се започнува со пролонгирана (4 до 6 недели) антибиотска терапија. Со примање на парентерална терапија во домашни услови лекувањето на остеомиелитот е значајно олеснето и поевтинето. При пократка примена на антибиотици лекувањето најчесто е неуспешно. Паралелно со примената на антибиотици треба да се обезбеди дренирање на остеомиелитичното жариште, како и дебридман на некротичното и деваскуларизирано ткиво.

Кај хроничниот остеомиелит доага до деваскуларизација на коскеното ткиво. Доколку инфицираното ткиво комплетно не се отстрани, со антибиотската терапија може да се постигне само смирување на симптоматската инфекција. Оптималното траење на антибиотската терапија во овој случај зависи од степенот до кој можат да се отстранат бактериите од девитализираното ткиво. Имплантираните протези, исто така, мора да се отстранат. Како паралела, периоперативната примена на антибиотици е доволна при ампутација на целиот екстремитет кај дијабетичар со периферна васкуларна болест.

Консултација со хирург треба да се направи кај најголем број од пациентите со остеомиелит бидејки хируршки зафат е потребен кај најголем број од случаите со придружен дијабетес, како и при фунгалниот, постоперативниот, стерналниот и кранијалниот остеомиелит. Опишаните повлекувања на лесен невролошки дефицит кај пациентите со вертебрален остеомиелит лекуван само со антибиотици се исклучок, а не правило. Итна консултација со хирург, исто така, треба да се направи во сите случаи на вертебрален остеомиелит со невролошки симптоми или со радиолошки наод кој укажува на ризик од невролошки компликации.
Доколку причинителот на остеомиелитот не може да се идентификува, се препорачува емпириска примена на пеницилиназа-резистентен пеницилин, а кај пациентите со ризик од Грам-негативна инфекција на пеницилинот му се додава аминогликозид. Рецидивите се често предизвикани од локална траума и тие треба агресивно да се лекуваат.