Сифилис

Сифилисот, појавен во Барцелона во 1493 год., се проширил низ Европа по вракањето на Колумбо од Централна Америка. Не е познато дали тој постоел во Европа пред овие настани. Во текот на последниве
неколку години ширум светот е забележан пораст на инциденцијата на сифилис. Болеста уште се нарекува голем имитатор поради шареноликсота на нејзината клиничка слика.

Сифилисот, појавен во Барцелона во 1493 год., се проширил низ Европа по вракањето на Колумбо од Централна Америка. Не е познато дали тој постоел во Европа пред овие настани. Во текот на последниве
неколку години ширум светот е забележан пораст на инциденцијата на сифилис. Болеста уште се нарекува голем имитатор поради шареноликсота на нејзината клиничка слика.

Тгеропета ра1Шит може да ги оштети ткивата на два начина. Едниот начин е преку појавата на васкулит, облитерирачки ендваскулит со ендотелна и фибробластична пролиферација со околен монокуклеарен инфилтрат. Вториот начин е преку создавање на грануломи или гуми, промени слични на промените кај туберкулоза или саркоидоза, што се состојат од централна коагулациона некроза опкружена со епителоидни клетки и обвивка од фибробласти. На гумите во најголема мерка се должат оштетувањата карактеристични за доцниот сифилис. Имено, тие можат да ги разорат ткивата на многу органи, особено на горниот респираторен тракт, црниот дроб, коските и тестисите.

Трепонемите навлегуваат во човечкиот организам преку абразиите на кожата или слузниците од гениталниот предел обично при сексуален контакт, но понекогаш при несекусални контакти од инфицирани промени на кожата и слузниците од друга локализација. По нивното навлегување во организмот настанува системска спирохетемија, а првата промена на примарниот сифилис се појавува по околу три недели. Тогаш се појавува шанкр (т.н. тврд шанкр) на местото на инокулација, најчесто пенисот, вулвата, сервиксот, устата или анусот.

Појавата на примарниот шанкр зависи како од бројот на инокулирани трепонеми, така и од претходната инфекција на домакинот со нив. Повторувачките инфекции можат да резултираат со мали промени што лесно се превидуваат или пак, промена воопшто не се појавува. Шанкрот почнува како папула, а потоа доага до негово безболно ширење и улцерирање поради развој на облитерирачки ендартерит. На материјал од шанкрот се откриваат трепонемите на темно поле или со фазноконтрастна микроскопија. Инаку, на место на инокулацијата можат да се појават мултипни шанкри.

Во текот на наредните три месеца, веднаш по повлекување на нелекуваниот шанкр, започнува секундарниот стадиум. Манифестациите на секундарен сифилис се: синдром сличен на грипот со главоболка, солзење на очите, артралгии, суво грло, генерализирана лимфаденопатија и лесна треска. Се појавува карактеристичен исип на кожата и слузниците, а предилекциони места се дланките и табаните. Промените се дискретни, а можат да се јават макули, папули и пустули, но не и везикули. На сифилис треба да се мисли при наодот на секој кожен исип кој ги зафака дланките и табаните.

Со спојување на папуларните лезии полни со спирохети во повеке регии настануваат промени што се нарекуваат согк!у1отаШ 1аШ. Во оваа фаза циркулирачките имуни комплекси можат да доведат до појава на менингит, увеит или нефротски синдром.

По завршување на секундарниот стадиум, сифилисот влегува во период на латенција во кој може да се открие со позитивните серолошки тестови. По околу една година од појавата на примарната промена може да дојде до релапс на болеста со појава на рекурентни шанкрови и кожен исип, а по нивното повлекување да исчезнат сите знаци на инфекцијата (освен позитивниот серолошки наод) или, пак, болеста да влезе во терцијарниот стадиум. Патолошките и клиничките знаци на терцијарен сифилис се појавуваат кај околу една третина од нелекуваниот сифилис..

Категории на доцниот стадиум на сифилис

Терцијарниот сифилис може да зафати кој било орган или систем, а се категоризира во три категории: гумозен сифилис (претходно опишан), кардиоваскуларен сифилис и неуросифилис. Стапката на морталитет на терцијарниот сифилис се проценува на 25%.

Кардиоваскуларен сифилис

Артеритот на крвните садови кои јаваскуларизираат асцендентната аорта може да доведе до појава на аневризма на аортата. Наодите од аутопсија укажуваат дека кај 40 до 60% од пациентите со сифилис доага до појава на аортит. Аортната регургитација е потенцијална компликација на аортитот. Радиолошкиот наод на тенки калцифицирани пруги на асцендентната аорта е суспектен за сифилитичен аортит. Како компликација на артеритот кај овие пациенти, исто така, може да дојде до појава на хипертензија и коронарна артериска болест.

Неуросифилис

Симптомите на неуросифилисот се јавуваат како резултат од зафакање на менингите со или без воспалени и фиброза на субменингеалните крвни садови (менинговаскуларен сифилис). Клиничката слика се состои од симптоми и знаци на менингит или на цереброваскуларни инциденти. Зафакањето на мозокот со болеста се манифестира со синдромите наречени генерални парези (прогресивна парализа) и табес дорзалис (*аБе5 ЈогзаНб). Менингеалната и менинговаскуларната форма на сифилис можат да се појават по неколку месеци до 20 години од појавата на примарниот сифилис, додека клиничките синдроми на оштетување на мозочното ткиво се појавуваат по 20 години од примарните промени.

Генералните парези се дел од глобалниот синдром кој започнува со промени во однесувањето и губење на памтењето, а прогредира до психоза со деменција, тремор и конвулзии (прогресивна парализа). Во минатото, пациентите со овој синдром биле изолирани во посебни институции. Кај синдромот наречен табес дорзалис поради деструкција на задните корени на рбетниот мозок доага до нарушување на сензибилитетот со карактеристичен атактичен од. Поради губењето на чувството за болка, мултипните повреди на зглобовите можат да доведат до развој на деструктивен артрит, т.н. зглобови на Шарко (Сћагсо*). Кај табесот, исто така, често се јавуваат молскавични болки во трупот и долните екстремитети.

Офталмолошки манифестации на сифилис се улцеративните или гумозните промени на очните капаци, конјунктивата, орбитата или на очниот нерв, како и моторната и автономната дисфункција. Аргајл-Робертсоновата (Аг^уП-КоБегГбоп) зеница се карактеризира со отсуство на реакција на зеницата на светлина со сочувана реакција на акомодација и конвергениција, а се открива кај околу една половина од пациентите со табес. Терминот пареза се користи за означување на комплексниот синдром што се јавува како резултат од оштетување на нервниот систем од сифилитичниот процес (нарушувања на личноста, промени во афектот, интелектуално пропагање, и нарушувања на рефлексите, сензибилитетот и говорот).

Серологија

Со серолошките тестови се одредуваат антителата кои се создаваат во организмот како одговор на инфекцијата со Т. раИШит. Постојат два типа на серолошки тестови во однос на нивната специфичност кон трепонемите, неспецифични и специфични. Кај пациентите кои се коинфицирани со вирусот на ХИВ може да не се добие каркатеристичниот серолошки наод на сифилис, но, во секој случај, серолошки испитувања се изведуваат кај сите суспектни пациенти.

Неспецифичните антитела (реагини) се насочени кон антигените на трепонемата или на антигените што се создаваат при интеракцијата на трепонемата со домакинот. За нивно откривање во серумот се користат кардиолипин-лецитинските антигени. Овие антигени не се специфични за трепонемата, туку можат да се најдат и во здравите ткива, стапката на лажно позитивни резултати достигнува и до 20%. Тие можат да се јават по имунизација, при различни инфекции, кај системскиот лупус или другите системски болести на сврзното ткиво, кај наркозависниците, како и кај повозрасните лица.

Брзиот плазма реагински тест (гарМ ркзта геа§т -КРК) и автоматскиот реагински тест стануваат позитивни по 7 дена од појавата на шанкрот, а се негативизираат кај најголем број од пациентите околу 12 месеци по завршеното лекување. Резултатите од тестот на Лабораторијата за истражување на венерични болести (Уепегеа1 Бхзеабе Кезеагсћ 11аћога1:огу -УБК1), најчесто користениот тест во практиката, исто така, се негативизираат по успешната терапија на примарниот сифилис. Кај помалку од 40% од пациентите кои се лекуваат од секундарен сифилис, доага до негативизирање на наодот на овие тестови. Квантитативниот УБКТ или КРК се повторуваат по 1, 3, 6 и 12 месеци од започнувањето на терапијата. Доколку во тек на 12 месеци по завршување на третманот не дојде до четирикратно намалување на вредноста добиена со УБКћ тестот во однос на почетната вредност или дојде до пораст на неговата вредност или, пак, симптомите прогредираат или ецидивираат, терапијата треба да се повтори. Специфичните тестови ретко се лажно позитивни и тие се посензитивни во споредба со ‘УТЖ! тестот.

Специфичните антитела во серумот на пациентите се одредуваат со сув препарат од Т. раИШит. Во практиката најчесто се користат тестот на апсорпција на флуоресцентните антитела кон трепонема (Диогезсеп! 1геропета1 апИћос!у аћбогрИоп РТА-АВб) и тестот на микрохемаглутинација на Т. раИШит (ппсгоћет১1и1:та11оп абзау МНА-ТР). Титарот на специфичните антитела се зголемува во раната фаза на примарниот сифилис и останува зголемен подолго време во тек на доцниот сифилис во споредба со титарот на антителата одредени со неспецифичните тестови. РТА-АВб тестот не се применува за потврда на повлекувањето на болеста бидејки доколку е позитивен тој не може да се негативизира.

Диференцијална дијагноза

Серолошките тестови за сифилис треба да се изведат кај секој пациент со пенилна, лабијална или цервикална промена. Тие, исто така, треба да се направат кај сите пациенти со мукокутани лезии на анусот или усната празнина, како и кај пациентите со дифузен исип, деменција или аортна инсуфициенција.
Од венеричните болести во диференцијалната дијагноза на примарниот сифилис предвид доагаат: херпес симплекс, ингвинален гранулом, 1утрћо$гапи1ота уепегеит, фурункули и планоцелуларен карцином, а за секундарниот кутан сифилис: мултиформен еритем, саркоидоза, §гапи1ота аппи1аге и инфицирана тинеа.

Зголемена зачестеност на тврдите, болни и пурулентни улцери предизвикани од НаеторћИиз ЉисгеуГ е регистрирана во повеке големи градови во САД. Кај овие пациенти, исто така, се наога безболна ингвинална лимфаденопатија со или без супурација (бубони). Дијагнозата може да биде тешка бидејки клиничките манифестации се слични на другите СПБ, а сензитивноста на серолошките испитувања е далеку од идеална. Аспирацијата на материјал од бубоните има најголема дијагностичка вредност. Пациентите треба да бидат скринирани за коинфекција со другите СПБ, а поради зголемената резистенција на специфичниот патоген кон сулфонамиди, се препорачува лекување со цефтриаксон, макролиди или кинолони.

С. ГгасћотаИ5, најчестиот причинител на НГХ може да предизвика 1утрћо§гапи1ота уепегеит, болест која мора да се диференцира од примарниот сифилис. Болеста се манифестира со меки, флуктуантни и загноени ингвинални лимфни жлезди или со улцеративни промени на вулвата или ректумот, а болеста завршува со нивно фиброзирање. Дијагнозата се поставува со тестот на фиксација на комплемент или со микроимунофлуоресценција. Кламидијата може да биде изолирана од гнојот или од примарната промена.

Болеста се лекува со примена на тетрациклин, доксициклин, еритромицин или сулфонамиди.

Третман

Пеницилинот се користи за лекување на сите стадиуми на сифилис, при што за лекување на доцниот сифилис се применува во повисоки дози. Кај аортните промени и кај кардиоваскуларниот сифилис не доага до подобрување на состојбата со примената на пеницилин, но одговор може да се добие кај неуросифилисот, па некои клиничари препорачуваат хоспитализација на пациентите со неуросифилис за примена на интравенски пеницилин. Колку е подолг периодот во кој пациентоте не е лекуван, толку е подолго и времето за негативизација на серолошките тестови. Четирикратниот пораст на титарот на реагини, како и перзистентните или рекурентните симптоми се индикација за повторување на терапијата. Внимателно следење на состојбата е задолжително за сите пациенти. Терапијата треба да се примени и кај сите сексуални партнери. Регистрацијата на болеста е задолжителна.

Кај пациентите со СИДА се јавува сифилис кој зафака повеке органи и кој не одговара на применетата терапија. Поради тоа кај сите пациенти со СИДА се препорачува евалуација на цереброспиналната течност со УТЖТ тест. Иако не постои едногласно мислење, многу клиничари кај пациентите со здружена инфекција со ХИВ и трепонема препорачуваат примена на парентерален пеницилин во тек на 2 до 7 дена (210 до 14 денови во случаите на неуросифилис). И покрај агресивната терапија, кај коинфицираните пациенти може да дојде до релапс. Бидејки манифестациите на сифилисот можат да бидат променети кај имунокомпромитираните пациенти, како и поради задоцнетата или отсутна сероконверзија кај овие пациенти, потребна е микроскопија во темно поле или фазно-контрастна микроскопија на материјал од промената.