Карцином на дојката

Дијагнозата и евалуацијата на која било малигна болест е емоционално тешка за најголемиот број на пациенти. Важно е да се разбере основата на болеста и нејзиниот третман и да се комуницира на начин со кој третманот би се реализирал најбрзо што е можно.

Дијагнозата и евалуацијата на која било малигна болест е емоционално тешка за најголемиот број на пациенти. Важно е да се разбере основата на болеста и нејзиниот третман и да се комуницира на начин со кој третманот би се реализирал најбрзо што е можно. Докажаната аефективност на модерниот скрининг за ракот на дојката е водечка за основните факти и процедури неопходни за сите здравствени работници.

Епидемиологија

Во САД, карциномот на дојката е најчеста малигна состојба и втора водечка причина за смрт кај жените. Напредокот во дијагнозата и третманот доведоа до подобра прогноза за жените со рак на дојката; во секој случај, зголемената инциденција го прави карциномот на дојката се почест. Инциденцијата во САД се проценува на околу 118 случаи на 100 000 жени; отприлика 1 до 8 од жените во САД кои живеат до 85 години ке развијат рак на дојката во текот на животот. Постои варијабилност ширум светот во инциденцијата и морталитетот од ракот на дојката; помалку развиените земји генерално имаат помали стапки на инциденција и морталитет. Помегу индустријализираните земји, Јапонија има најнизок морталитет, додека Англија и Велс имаат највисок морталитет од карциномот на дојката. Во САД, афроамериканските жени имаат пониска инциденција, но повисока стапка на морталитет во споредба со жените од белата раса. Карциномот на дојка кај мажите се сретнува во околу 1% од случаите.

Карциномот на дојката најчесто е болест кај повозрасните жени; 75% од случаите се срекаваат кај жени постари од 50 години. Инциденцијата е многу ниска кај жените помлади од 30 години, но во декадата од 40 до 50 години, инциденцијата расте брзо (Слика 48-1). Инциденцијата на карциномот на дојката се зголемува мегу постарите жени; речиси 500 нови случаи се откриваат на 100 000 жени на возраст од 75 години.

Ризик факторите за развој на карциномот на дојката се идентификувани преку епидемиолошки студии, но 70% од случаите се јавуваат кај жени кај кои недостасуваат препознаени ризик фактори. Најсилните асоцијации за развој на овој карцином се личната и фамилијарната анамнеза за присуство на карциномот. Жените кои преживеале инвазивен карцином во контралатералната дојка имаат 20% шанси да развијат карцином во другата дојка. Карциномот на дојката кај првото колено (мајка, сестра или брат) зголемува ризикот до извесен степен, но ако тие роднини имале пременопаузален карцином, шансите за развој помегу 30 и 70 години се удвојуваат од 4 на 8%. Ако повеке од еден роднина од прво колено имал карцином на дојката, постои 18% шанса за развој на рак на дојката. Ако двајца роднини од прво колено имале пременопаузален карцином, ризикот во текот на животот се ближи до 40%.

Развојот на карциномот на дојката е поврзан и со неколку генетски состојби. Синдромот У-Бгаитеш е автозомно доминантно нарушување со варијабилна пенетрација. Погодените лица развиваат рак на дојката, коските и мекоткивни саркоми, леукемии, како и малигнитети на мозокот и адреналниот кортекс. Генот на чувствителност за карциномот на дојката ВКСА2 е локализиран нахромозомот 13^12-13.

Хормоналните фактори се важни детерминанти за ризикот од карцином на дојката, но механизмите со кои тие го зголемуваат ризикот за развој на карциномот на дојката не се целосно откриени. Жените кои имаат менарха по 16 годишна возраст, прва целосна бременост пред 18 години, или менопауза пред 45 години имаат помал релативен ризик за карцином на дојката. Менархата пред 12 години, отсуството на породувања, првата бременост по 30 години, како и менопаузата по 55 годишна возраст се фактори асоцирани со зголемен ризик за карцином на дојката. Употребата на оралните контрацептиви од рана возраст и подолго од 10 години се чини дека во извесна мера го зголемува ризикот за појава на рак на дојката.

Изложеноста на зрачење е најбитниот надворешен фактор асоциран со зголемениот ризик за карцином на дојката. Тој обично се развива за 7 до 35 години по изложеноста на зрачењето. Дебелината и умерената консумација на алкохол се исто така асоцирани со зголемен ризик.

Хемопревенцијата со антиестрогени е докажана дека го намалува ризикот за развој на карцином на дојката кај жените со висок ризик. Профилактичката мастектомија не е прифатлива опција за некои жени со многу висок ризик.

Патологија

Најважна патолошка детерминанта во евалуацијата на карциномот на дојката е дали тој е инвазивен или неинвазивен. Неинвазивниот карцином е познат и како сагстота т $Ии или интрадуктален карцином и е карактеризиран со цитолошки малигни клетки кои се ограничени на луменот на каналите или терминалниот лобус на дојката. Терминот интрадуктален се однесува на присуството на малигни клетки во каналот, но без инфилтрација низ базалната мембрана на каналот или лобусите во основната строма. Интрадукталниот карцином треба да биде диференциран од инфилтрирачкиот дуктален карцином, којшто термин се користи за инвазивен (инфилтрирачки) царцином составен од малигни клетки на каналот. Често се срекаваат два типа на интрадуктален карцином: дуктален сагстота т 5Ш1 и лобуларен сагстота т бИи. Локалниот тратман на карциномот на дојката е обично адекватен за ерадицирање на сагстота т бИи, но стромалната инвазија е корелирана со лимфатичните и хематогените метастази. Интрадукталниот карцином има потенцијал да стане инвазивен и исто така е асоциран со независен развој на инвазивен карцином.

Инвазивниот карцином на дојката обично се класифицира како еден од пет хистолошки типови. Инфилтрирачкиот дуктален карцином потекнува од епителните клетки кои ги обложуваат каналите на дојката. Инфилтрирачкиот дуктален карцином е најчест тип на рак на дојката; околу 80% од сите карциноми на дојката се класифицирани како инфилтрирачки дуктални карциноми. Инфилтрирачкиот лобуларен карцином е вториот најчест хистолошки тип на карцином на дојката. Лобуларниот карцином потекнува од клетките во терминалните лобули на дојката, а околу 10% од сите карциноми на дојката се лобуларни. Медуларниот карцином на дојката потекнува од стромалните клетки и претставува 5% од случаите на карцином на дојката. Муцинозниот карцином е забележителен поради големата количина на цитоплазматски муцин или колоиден материјал и претставува 3% од карциномот на дојката. Тубуларниот карцином ретко се срекава и е добро диференциран хистолошки тип.

Инфилтрирачкиот дуктален-карцином започнува како мала, тврда маса која брзо хематогено се шири до далечните локации преку лимфните канали до регионалните лимфни јазли. Најголем број на карциноми се лоцирани во латералните две третини од дојката, а лимфатичните метастази обично се наогаат во аксиларните лимфни јазли. Присуството на метастази во лимфните јазли е знак за хематогени метастази, а најчести локации на далечните метастази се коските, црниот дроб, белите дробови, мозокот и кожата.

Лобуларниот карцином се однесува слично на дукталниот, но почесто е мултифокален и билатерален. Лобуларниот карцином е единствен во тоа што има чести далечни метастази во плеврата, перикардиумот и менингите.

Медуларните и тубуларните карциноми се често поголеми при дијагнозата, но имаат подобра општа прогноза отколку дукталните или лобуларните карциноми, бидејки регионалните и системските метастази се поретки. Другите поттипови на епителен карцином на дојката вклучуваат комедокарцином и папиларен карцином, кои се хистолошки варијанти на дукталниот карцином. Комедокарциномот и папиларните карциноми имаат нешто подобра прогноза отколку дукталниот или лобуларниот карцином. Инфламаторниот. карцином (со вклучување на дермалните лимфатици), и Ра§е1-овата болест (зафакање на брадавицата) се патолошки наоди корелирани со агресивното локално ширење и почестото брзо развивање на далечните метастази.

Дијагноза

Клиничка презентација

Типичниот пациент со карцином на дојката е жена во петтата или седматадеценија од животот. Со оглед на тоа што карциномот на дојката е широко применет, денес се откриваат многу жени кои немаат знаци и симптоми на карцином. Леззите можат да бидат идентификувани со мамографија пред да станат палпабилни, а рутинската употреба на мамографијата доведе до пораст во дијагностицирањето на т бИи карцином на дојката.
Карциномот на дојката обично се гледа како безболна маса во една од дојките. Иако ткивото на дојката е нормално грутчесто и донекаде ирегуларно, терминот доминантна маса се користи да се опише палпабилната област во рамките на дојката која е солитарна, тврда, груба и не се променува со менструалниот циклус. Масата може да е карактеризирана со фокална грутка или област на задебелување, или пак може да направи промена на површинскаа кожа или брадавицата. Другите предупредувачки знаци за карциномот на дојката се промените на контурите и лачењето на брадавицата. Масата во дојката и крвавото излачување од брадавицата се многу сугестивни за карцином, но само кај 7% од пременопаузалните и 32% од постменопаузалните жени кои имаат излачување од брадавицата во отсуство на маса во дојката е најдено дека имаат примарен карцином. Ретко, жената јавува за аксиларна или супраклавикуларна аденопатија како прв знак на карцином на дојката. И покрај општата едукација за предупредувачките знаци за карциномот на дојката, многу жени се откриваат во напреднат стадиум, вклучувајки многу големи или улцерирани маси во дојката, инфламаторни кожни промени или метастатска болест.

Скрининг

Целта на скринингот за карциномот на дојката е тој да се дијагностицира во ран стадиум. Најефективните методи за скрининг се физикален преглед и мамографија. Професионалниот физикален преглед на дојките е важен дел на скрининг прегледот кај жените. Физикалниот преглед треба да се направи најмалку еднаш на секои 3 години за жените кои се помлади од 40 години и годишно за тие што се постари од 40 години. Табела 48-2 ги прикажува препораките на Американското Здражение за Рак за рана детекција. Жените треба да се обучат за техниките на самопреглед како дел од основното здравствено просветување.

Самопрегледот на дојките треба да се прави месечно така што ненадејна или прогресивна промена во дојките би била рано откриена и брзо евалуирана. Секој самопреглед треба да биде направен во истиот период на менструалниот циклус. Најдобро време е околу 5 до 7 дена после последниот ден на менструацијата, бидејки промените на ткивата и течностите индуцирани со хормоните тогаш се најмали.

Дојките треба да бидат прегледани визуелно за абнормалности во контурите или асиметрија; за време на самопрегледот, дојките треба да се гледаат на огледало. Треба да се проценат карактеристиките на кожата и брадавицата. Ткивото треба внимателно да се палпира со врвовите на прстите, забележувајки ги тактилните карактеристики на жлезденото, фиброадипозното и стромалното ткиво на дојката. Треба да се забележи матрицата на дистрибуција на овие ткива. Бидејки ткивото на дојката е често ирегуларно дистрибуирано и може да биде грутчесто, важно е да се идентификува и да се забележат наодите за во иднина. Ако се открие доминантна маса, таа треба да се измери и да се забележи точната локација. Палпацијата може суверено да детектира маси кои се со дијаметар од околу 1 ст , но сензитивноста е погодена од количината и густината на ткивото. Дојките треба да се палпираат кога жената е во исправена положба и кога е легната. Аксиларната страна на дојката не треба да се занемарува, а аксиларните лимфни јазли треба да се евалуираат.

Скрининг мамографијата го намалува морталитетот од карцином на дојката за 30% преку рана дијагноза и третман. Американското здружение за рак препорачува жените без специфични ризик фактори да направат основна мамографија на 40 годишна возраст, а мамограмите да се прават на секои 1 до 2 години во декадата помегу 40 и 50 години. На возраст од 50 години, жените треба да прават годишни мамограми. Целта на скрининг мамографијата е рано да се открие карциномот на дојката, а техниката е доволно сензитивна да ги открие повекето лезии пред да станат палпабилни. Слика 48-2 прикажува пример на еден мамограм. Вообичаено се прават билатералните краниокаудални и латерални или медиолатерални коси прегледи. Мамографските знаци на карцином на дојката се густи, ирегуларни маси со единечни или групирани микрокалцификати.
Физикалниот преглед и мамографијата се комплементарни скрининг процедури. Околу 30% од палпабилните карциноми на дојката не се детектабилни со мамографија, а многу карциноми можат да се откријат со мамографија кога туморот е премногу мал за да се палпира или е на локација каде што околното ткиво на дојката ја прави тактиланата идентификација невозможна.

Препораки на Американското Здружение за Рак за рана детекција на карциномот на дојката

Самопреглед месечно,
Професионален преглед на дојката
Најмалку еднаш на 3 години до 40 години Годишно по 40 години Мамографија
Основен мамограм 40 години
Скрининг мамограм на секои 1 до 2 години на возраст 40 до 50 години
Годишен мамограм по 50 години.
Жените со позитивна фамилијарна анамнеза за карцином на дојката или други ризик фактори треба да размислат за почести професионални прегледи и регуларна скрининг мамографија пред 40 годишна возраст.

Клиничка евалуација

Откако ке биде откриена масата со палпација, индицирана е мамографија. Билатераолните мамограми се важни да се направат пред која било оперативна интервенција за евалуација на масата, бидејки мамограмот може да открие дополнителни области со сомнителни наоди во истата или контралатералната дојка. Обично се прават краниокаудални, латерални и/или медијални латерални коси прегледи на секоја дојка, а погледите со зголемување на сликата може да помогнат во евалуацијата на специфичните области. Ако нема мамографски докази за малигнитет, внимателната анамнеза може често да помогне за дифернцирање на бенигните лезии од карциномот на дојката.

На пример, цистите на дојката често се гледаат кај помладите жени, а тие се обично нежни, се зголемуваат пред менструација, а се намалуваат по менструација. Ултрасонографијата може да биде корисна за одредување дали масата на дојките е цистична или солидна. Кај пременопаузалните жени, цистичните маси на дојката треба да бидат аспирирани. Откако ке биде отстранета цистичната течност, палпабилната абнормалност треба да исчезне. Ако цистичната течност е крвава или ако цистата се повтори по иницијалната аспирација, аспирираната течност треба да биде прегледана цитолошки за да се открие евентуалното присуство на карциномот во цистата.

Ако мамограмот покажува карактеристични знаци за малигнитет, следен чекор е биопсијата. Типот на биопсијата е одреден со големината и локацијата на лезијата и тоа дали таа е палпабилна. Ако масата не може да биде лесно лоцирана со палпација и е доволно голема за да биде обезбеден соодветен примерок, иглената биопсија може брзо да ја востанови дијагнозата пред да биде направен дефинитивниот третман. Мала количина на дијагностичко ткиво може да се апирира со 22-мерна игла, или ако е потребен поголем сегмент на дијагностичко ткиво, може да се користи поголема игла. Иглените биопсии се прават во болници и се релативно безболни.

За малите лезии кои може да бидат тешки за лоцирање, биопсијата често е водена со мамографија, а иглата се поставува во дојката насочена кон областа на мамографска абнормалност. Може да се провлече жица низ иглата до лезијата, а локацијата на жицата се потврдува со мамографијата. Хирургот постепено ексцизира примерок со граници кон нормалното ткиво, а мамограмот на исечениот примерок се прави да потврди дека идентификуваната маса со иницијалниот мамограм е исечена. За малите лезии, лумпектомијата обично има минимално козметичко влијание; во секој случај, се препорачува граница од 2-ст кон нормалното ткиво, а кај пациентките со мали дојки или со големи тумори, хируршкиот дефект може да биде обезличувачки.
Ако масата е успешно комплетно ексцизирана, се прави дел од иницијалниот третман—лумпектомија. Прегледот на патолошкиот наод е важен следен чекор. Ако карциномот е дијагностициран, посебно внимание треба да се посвети на маргините на ресекција, инвазија во стромата на дојката и соседните структури, јадрениот и хистолошкиот степен и хормонските рецептори. Околното нормално ткиво на дојката треба исто така да се процени за присуство на екстензивна интрадуктална компонента или мултипни фокуси на инвазивен или неинвазивен карцином.

Биолошката карактеризација на лезијата има прогностички и терапевтски импликации. Ако е можно, за време на биопсијата, мал дел од примерокот треба да биде испитан за естрогени и прогестеронски рецептори. Околу 70% од постменопаузалните карциноми на дојката имаат естрогени и прогестеронски рецептори. Останатите биолошки маркери, како што се фракцијата на 5-фазата, плоидот, егБ-В2 протеинот и р53, не се предиктивни за далечни метастази. За најголемиот број пациенти, прогнозата е зависна од бројот на инволвирани лимфни јазли, големината на туморот, присуството или отсуството на хормонските рецептори, како и менопаузалниот статус на пациентката при дијагнозата. Биолошките маркери имаат вредност за пациентите кај кои недостигаат други прогностички наоди.

Степенување

Препорките за третман кај жените со карцином на дојката се водени од стадиумот, јазлите и статусот на хормонските рецептори. Системот за степенување тумор-јазол-метастази (ТИМ) на Американскиот заеднички комитет за ракот (АЈСС) се базира на патолошката процена на примарната туморска големина; локалната инвазија на кожата, брадавицата, или зидот на градниот кош; како и од големината на ширењето на регионалните лимфни јазли или далечните метастази. Степенувањето зависи од анатомските фактори кои се во релација со големината на примарниот тумор и големината на метастатското ширење. Потрагата за далечни метастази треба да се фокусира на местата типични за нивно наогање во тој период. Радиографијата на градниот кош и анализата на крвта се адекватни за иницијална евалуација на пациентите за кои се верува дека имаат стадиум I или II на болеста. Ако хепаталните проби се зголемени, треба да се направи абдоминален КТ скен, а ако е зголемено нивото на алкалната фосфатаза, потребен е скен на коските. Скенот на коските е исто така индициран за пациентите со локално напреднат карцином на дојката, бидејки 20% до 25% имаат коскени метастази при дијагнозата. Табелите 48-3 и 48-4 го прикажуваат системот на степенување на АЈСС и очекуваното 5-годишно преживување за конвенционално третираните пациенти.

Третман

Тратманот за карциномот на дојката има две компоненти: локорегионален третман на дојката и регионалните лимфни јазли, како и системски третман за метастазите. Инфилтрирачкиот дуктален карцином се шири рано со директно продирање или по хематогени и лимфатични патишта. Зафакањето на лимфните јазли се смета како знак за системски метастази, но речиси една третина од жените кои немаат метастази во лимфните јазли, разиваат системски метастази. Карциномот на дојката има релативно долга природна историја, а многу контролирани клинички студии ја докажале вредноста на системската терапија за најголемиот број групи на пациенти. Најголемиот број на жени кои имаат инвазивен карцином на дојката имаат корист од локалниот и системскиот третман, но некои рани карциноми имаат толку доба прогноза, така што не им е потребен системски третман. Карциномот т 8Ш1 е адекватно третиран само со локален третман на дојката, бидејки нема ризик за дисеминација.

Третманот за карциномот на дојката е комплексен бидејки има многу ефективни начини за да се направи. Голем предизвик за лекарот и пациентот е да се одреди што е најдобро за специфичната ситуација на индивидуалниот пациент. Отворената дисксија за тераписките опции му дозволува на пациентот за учествува во тимот за третман во одмерувањето на специфичните предности и недостатоци за секоја опција во контекст на неговите параметри. Честопати е од помош да се има координирана евалуација со радиолог, хирург, зрачен онколог и медицински онколог, бидејки може да се планира редоследот на процедурите асоцирани со дијагнозата, степенувањето и дефинитивниот третман, за да се избегнат конфузијата и доцнењата. Советувањето за оптималниот пристап за конкретната жена и директната комуникација на сите членови на тимот за третман може да доведе до договор за координиран план за третман.

Локална терапија

Мастектомијата ги лекува 100% жените со карцином ш зИи. Ексцизијата следена со радиотерапија е ефективна и ги излекува 93% од пациентите со зачувување на дојката. Бидејки лумпектомијата сама за себе, лекува само 84% од пациентите со карцином т зИи, таа сама за себе, не е оптимален пристап за најголемиот број на жени со карцином т зИи.

Традиционалниот хируршки третман за инфилтрирачкиот карцином на дојката е модифициран со радикалната мастектомија. Овој тип на мастектомија ја отстранува целата дојка, вклучувајки ја длабоката фасција, препокривачката кожа и аксиларните лимфни јазли. Проспективните рандомизирани клинички студии докажале дека лумпектомијата следена со зрачна терапија е еднаква на мастектомијата за контрола на локорегионалниот карцином на дојката; поради тоа, лумпектомијата следена со зрачна терапија е алтернатива на мастектомијата за најголем број на жените. Аксиларната дисекција за степенување на регионалните јазли е индицирана кај најголемиот број на пациенти и обично се прави за време на лумпектомијата.
Биопсијата на граничните лимфни јазли користи боја и/или техника со радиотрагач за да ја локализира иницијалната дренажа на лезијата преку лимфниот јазол. Биопсијата на тие јазли е докажана како веродостоен водич за присуството на дополнителните метастази на лимфните јазли. Таа информација може да го ограничи протегањето и последователниот морбидитет на поекстензивната ресекција на лимфниот јазол кај оние кои немаат зафакање на граничните лимфни јазли. Во изборот дали да се направи мастектомија или лумпектомија, жената и тимот за лекување треба да го земат предвид претпоставениот козметички резултат и желбата на пациентот. Малиот тумор во голема дојка најдобро би се третирал со помош на лумпектомија и ирадијација, но големата маса во мала дојка може подобро да третира со мастектомија и реконструкција. Најголемиот број на жени преферираат лумпектомија и зрачна терапија.

Мастектомијата е брза, а реконструктивната хирургија во моментот на мастектомијата ги ограничува козметичките несакани ефекти на хирургијата. Зрачната терапија по лумпектомијата обично е администрирана 5 дена во неделата за време од 5 до 6 недели. Зрачењето се аплицира на останатиот дел од дојката и регионалните јазли.

Кај одредена група на пациенти со локално напреднат карцином на дојката, стадиум ШВ, и кај оние кои имаат клинички евидентни далечни метастази, иницијалниот третман со хемотерапија или хормонална терапија обично се препорачува бидејки контролата на системската болест е од најголемо значење.
Зрачната терапија може да се додаде по иницијалниот одговор на хемотерапијата, а хируршката интервенција може да биде помалку комплицирана или непотребна ако се постигне одличен одговор на хемотерапијата или зрачната терапија.

Адјувантна терапија

Целта на адјувантната терапија е ерадикација на микрометастазите кои се присутни, но не се детектабилни при иницијалната презентација. Карциномот на дојката е системска болест кај 15% од пациентите ср стадиум I, 40% до 50% од пациентите со стадиум I и речиси 65% до 80% од пациентите со стадиум III. Внимателно спроведените рандомизирани клинички студии покажуваат дека системскиот третман цо третманот на дојката и регионалните лимфни јазли го зголемува бројот на излекувани жени. Кај адјувантната системска терапија со користење на хормони, се препорачува цитотоксична хемотерапија кај жените со стадиум II или III од карциномот на дојката и за тие со јазол-негативен карцином на дојката кои имаат патолошки наоди асоцирани со лоша прогноза.

Хормоналната терапија е третман на избор за постменопаузалните жени кога туморот има естрогени рецептори. Тамоксифенот е орално администриран антиестроген, а адјувантниот третман за 5 години го подобрува преживувањето на 10 години кај јазол-негативните карциноми на дојката. Третманот на постменопаузалните жени со јазол-негативен карцином на дојката ја подобрува стапката на 10-годично преживување од 70% на 85%. Третман на жените со 1 до 3 позитивни јазли ја подобрува стапката на 10-годишно преживување од 45% на 65%. Цитотоксичната хемотерапија може да обезбеди дополнителен бенефит за постменопаузалните жени чии тумори имаат хормонски рецептори, особено ако туморот има лоши прогностички карактеристики. Ризикот треба внимателно да се евалуира со потенцијалните бенефити, особено кај постарите жени со значајни состојби на коморбидитет. Пременопаузалните жени со тумори позитивни за естрогенските рецептори може да имаат корист од оваријалната аблација или 5 годишна употреба на тамоксифен по хемотерапијата. Цитотоксичната комбинирана терапија се препорачува за сите пременопаузални и постменопаузални жени чии тумори немаат експресија на хормонски рецептори. Неколку тераписки режими се ефективни. Често препишувани режими се: четири циклуси на доксорубицин [Адриамицин] и циклофосфамид (АЦ); шест циклуси на циклофасфамид, метотрексат и флуороурацил (ЦМФ); или шест циклуси на флуороурацил, доксорубицин [Адриамицин]; и циклофосфамид (ФАЦ / ЦАФ). Режимите кои содржат антрациклин (доксорубицин или епирубицин) се преферирани кај жените со позитивни јазли. Последователните режими како што е доксорубицин следен со ЦМФ или АЦ следен со паклитаксел се многу поагресивни режими за жените со зафакање на лимфните јазли. Пациентите кои имаат повеке од 10 позитивни јазли или стадиум П1А на болеста имаат лоша прогноза и покрај адјувантната хемотерапија. Високо-дозната хемотерапија и поддршката на матичните клетки (т.е., трансплантација на коскена срж) досега не се докажала како супериорна во споредба со конвенционалната хемотерапија, но продолжува да се истражува во оваа подгрупа на жени со лоша прогноза. Хемотерапијата обично се дава пред зрачната терапија кај пациентите кои се третирани со лумпектомија и зрачење. Постхемотерапевтската зрачна терапија на бидот на градниот кош, супраклавикуларната област и интерните мамарни јазли е индицирана кај жените со тумори поголеми од 5 центиметри и 4 или повеке зафатени јазли.

Менаџмент на метастатската болест

Карциномот на дојката често метастазира на далечни локации, вклучувајки ги коските, белите дробови, црниот дроб и централниот нервен систем. Клучниот принцип на менаџментот на жените со далечна метастатска болест е препознавањето дека третманот е палијативен и нема потенцијал за лекување. Важно е да се одреди темпото на прогресијата на болеста, бидејки има голема варијабилност во стапката на прогресија. Одлуките за третман треба да се базираат на процената на резултатите од интервенцијата и нејзиното влијание на квалитетот на животот на пациентот и должината на преживувањето. Најголемиот број од пациентите преживуваат неколку години со помош на третманот за метастатската болест.

Седумдесет проценти од пациентите со естроген позитивни рецептори на туморите реагираат на хормонската терапија. Тамоксифенот е најчесто препишувана хормонска терапија кај карциномот на дојката. Од пациентите со прогестерон-рецепторски позитивни тумори, 60% реагираат на третманот со прогестини, а најчесто користен прогестин е мегестрол ацетатот. Другите хормонски третмани вклучуваат аминоглутетимид, анастрозол, летрозол (кој ја блокира стероидната продукција од страна на надбубрежната жлезда), флуоксиместерон, хормонските аналози на ослободувачите на лутеинизирачкиот хормон, како и билатерална офоректомија. Најголем број од жените постари од 50 години со новооткриен карцином на дојката иницијално се третираат со хормонска терапија бидејки таа обично е ефективна, а има помалку несакани ефекти во споредба со хемотерапијата.
Хемотерапијата треба да се користи за третман на хормон рецепторски негативните карциноми на дојката и кај најголемиот број на жени со метастатски карцином на дојката. Тестирани се многу единечни агенси и комбинации на лекови. Хемотерапијата иницијално е ефективна кај 60% до 70% од пациентите. Паклитакселот, доцетакселот, доксорубицинот, циклофосфамидот, флуороурацилот, метотрексатот, митоксантронот, капецитабинот и винорелбинот имаат добра единечна активност. Многу стандардни режими користат два или повеке од овие лекови во комбинација. Терапијата со трастузумаб моноклонални антитела е насочена кон ХЕР-2/неу рецепторот и претставува значаен напредок во третманот на пациентите чии тумори имаат прекумерна експресија на овој ХЕР-2/неу (ЕРБ-62). Високо-дозната хемотерапија со автологни стем клетки има висока стапка на одговор кај селектираните пациенти со метастатска болест. Зрачната терапија е корисна за контрола на рекурентниот карцином на дојката или зидот на градниот кош или за контрола на болните коскени метастази. Зрачната терапија може исто така да превенира патолошки фрактури и да го намали бројот на метастазите во ЦНС. Бифосфонатната терапија со користење на памидронат ги намалува скелетните компликации кај жените со метастатска болест на коските.