Нарушувања на коагулацијата

Ако се сомневаме за нарушување на хемостазата, а бројот на тромбоцитите и времето на крвавење се нормални, треба да се истражуваат начините на коагулација. Корисен клинички знак кој сугерира постоење на нарушување на коагулацијата е длабокото ткивно крвавење во отсуство на кожни или петехии на мукозните мембрани.

Стекнати нарушувања на коагулацијата

Дефицитот на витамин К е најчестото стекнато нарушување на коагулацијата. Факторите II (протромбин), VII, IX и X се продуцираат во црниот дроб и бараат витамин К за синтеза на нивните активни форми. Витаминот К е кофактор за есенцијална посттранслациска модификација 7-глутамил карбоксилација, на овие фактори. Факторот VII има најкраток полуживот помегу коагулационите фактори, а продолженото РТ е првиот лабораториски доказ за недостаток на витамин К. Дефициенцијата на витамин К може да биде предизвикана со интестинална малапсорпција, а оралните антикоагуланси интерферираат со функцијата на витаминот К. Третманот со антибиотици со широк спектар понекогаш е асоциран со дефицит на витамин К.

Орални аншикоагуланcи

Оралниот антикоагуланc варфарин компетитивно ја инхибира функцијата на витаминот К и може да предизвика крвавење со инцидентно или намерно предозирање. Варфаринот се врзува за албуминот и се метаболизира во црниот дроб. Акциденталното предозирање се јавува со истовремена ингестија на агенс кој го истиснува варфаринот од албуминот, а со тоа ја зголемува количината на слободниот лек.

Пациентите кои ексцесивно примаат варфарин имаат пролонгирани РТ и РТТ и може да имаат крварење. Администрирањето на витамин К ги врака овие коагулациони параметри на нормала во текот на 6 до 14 часа. Недостаток на администрираниот витамин К е во тоа што ако пациентот мора повторно да прима антикоагуланти, можат да бидат потребни неколку дена за да се врати пациентот на терапевтската антикоагулација. Ако крвавењето е сериозно, неопходни се трансфузии за да се надоместат факторите кои недостигаат (пр., свежа смрзната плазма).

Малапсорпција

Витаминот К е растворлив во масти и има потреба од жолчни киселини за комплетна апсорпција. Кое било нарушување на нормалниот циклус на синтезата на жолчните киселини, ослободување или повторна апсорпција може да доведе до дефицит на витамин К и крвавење (види Поглавје 28). Бидејки интестиналните бактерии можат да синтетизираат витамин К, диетата сиромашна со витамин К ретко продуцира недостаток на витамин К, освен ако цревната флора не е стерилизирана со антибиотици. Кај пациентите кои примаат антибиотици со широк спектар за подолг временски период, потребно е емпириско надоместување на витамин К. Парентералното давање на витамин К е куративно кај пациентите со малапсорпција на витамин К, а терапевтскиот одговор ги разликува овие пациенти од тие кои имаат стекнато нарушување на коагулацијата поради црнодробна слабост.

Црнодробна болест

Црнодробната слабост може да биде одговорна за недостаток на витамин К-зависните фактори на коагулација, како и фактор I и V, дури и при нормални нивоа на витамин К. Во овој случај, болеста на црниот дроб е сериозна, а прогнозата лоша. Пациентите со црнодробна инсуфициенција се обично хипоалбуминемични, а можат да имаат и тромбоцитопенија како резултат на хиперспленизмот кој ја придружува порталната хипертензија. парентералниот витамин К не помага, бидејки дефектот не е повеке поради дефицит на витамин К, но пред се ја отскликува неспособноста на црниот дроб да синтетизира витамин К-зависни коагулациони фактори.

Други причини

Ретко, циркулирачкиот антикоагуланс може да биде одговорен за стекнатата коагулопатија. Пациентите кои примаат трансфузиска терапија за хемофилија А може да развијат циркулирачки антикоагуланс кон факторот VIII. Пациентите со амилоидоза може да развијат дефицит на факторот X поради адсорпција на факторот од страна на екстрацелуларниот амилоид.

Наследни нарушувања на коагулацијата

Хемофилија

Најголемиот број на наследни нарушувања на коагулацијата се ретки. Поголем исклучок е хемофилијата А, која е застапена кај повеке од 10,000 лица во САД. Хемофилијата А е стекната како полово-врзана рецесивна болест која резултира со дефициенција на факторот VIII. Некои пациенти со хемофилија А имаат комплетна инсуфициенција да продуцираат фактор VIII, а другите пациенти продуцираат изменет, нефункционален фактор VIII.

Клиничката сериозност на хемофилијата А корелира со количината на нормалниот фактор VIII и неговата активност во циркулацијата. Пациентите со лесна хемофилија имаат од 5% до 25% од нормалната активност на факторот VIII. Овие пациенти имаат абнормално крвавење само кога се изложени на хемостатски стрес, како што е екстракција на заб или хируршка интервенција.

Пациентите со умерена (2% до 5% од нормалната активност на факторот VIII) и тешката (< 2% од активноста) хемофилија имаат варијабилност од проблеми директно поврзани со крвавењата во длабоките ткива, обично интрамускуларни или интраартикуларни крвавења. Овие крвавења можат да бидат доста големи и често се болни. Интрамускуларните крвавења можат да доведат до сериозни деформитети со контрактури.
Хемофиличарите најчесто се хоспитализираат поради хемартрози. Иако епизодите на хемартрози често се јавуваат по траума или напор, тие може често да се јавуваат и спонтано. Хематрозите често се јавуваат на колената, но може да биде зафатен и кој било поголем зглоб. Хемартрозите можат да го направат зглобот многу болен, напнат и отечен, а повторувачките хемартрози можат да го уништат зафатениот зглоб. Деструкцијата може да се прошири на соседната коска со цистични субхондрални промени и забележителна остеопороза. Внимателното третирање на хеморагијата и рехабилитациониот тратман може значително да ја намалат деструкцијата на зглобот.

Невролошките проблеми се чести кај пациентите со коагулациони нарушувања, обично како резултат на компресијата на периферните нерви од локалната мускулна хеморагија. Резултирачката остра болка и сензорните и моторни дефицити можат евентуално да доведат до мускулна атрофија. Овие компресивни синдроми обично спонтано се повлекуваат. Интракранијалното крвавење е многу сериозно и често ја следи траумата. Интрацеребралното крвавење е често фатално. Секој пациент со хемофилија кој има траума на главата мора внимателно да биде евалуиран и треба емпириски да прима замена за факторот VIII. Лумбалната пункција не треба да се прави без адекватна заместителна терапија.

Крвавењето во длабоките ткива може да продуцира различни синдроми, од кои многу имитираат неваскуларни проблеми. Ретроперитонеалното крвавење може да продуцира болен абдоминален синдром. Орофарингеалното крвавење може да причини постепена или ненадејна опструкција на дишните патишта. Периутералното крвавење може да продуцира болни уретерални спазми и опструкција. Хематемезата и хемоптизите само ретко се предизвикани единствено од хемофилија, а треба да се бараат и другите конкомитантни причини, вклучувајки ги туберкулозата, пневмонијата и пептичниот улкус. Терапијата за крвавењето вклучува замена на факторот VIII. Терапијата треба да биде брза и енергична, особено ако крвавењето се јавува во ЦНС, фаринксот или абдоменот. Целта на заместителната терапија е да се врати нормалната хемостаза; ова обично бара ниво на факторот VIII на најмалку 25% од нормалното. Замената мора да биде континуирана во текот на најмалку неколку дена откако ке биде запрено крвавењето, или тоа може да продолжи како резултат на анатомското оштетување кое е продуцирано од иницијалната крвавечка епизода. Која било инвазивна процедура која може да продуцира или влоши крвавење треба да биде по заместителната терапија. Во минатото, оваа група на пациенти имала висок ризик за развој на ХИВ инфекција и хепатитис како резултат на многуте трансфузии на крвни компоненти. Рекомбинантниот фактор VIII сега е достапен, а употребата на овој продукт треба да го елиминира ризикот од ХИВ инфекција. рекомбинантниот фактор VIII треба да се дава на сите нови пациенти со хемофилија, но и на претходно третираните пациенти кои се негативни за ХИВ и хепатит Ц вирус.

Дефицитот на фактор IX, или хемофилија Б, е полово-врзано рецесивно нарушување кое е клинички идентично на хемофилија А. Тоа е многу поретко од дефицитот на фактор VIII. Хемофилијата Б се третира со замена на рекомбинантен фактор IX.

Дисеминирана интраваскуларна коагулација

ДИК е примарно болест на коагулацијата, но сериозната тромбоцитопенија може исто така да биде присутна и да ја влоши тенденцијата за крвавење.

Патофизиологија

ДИК резултира од широко распространета активација на коагулациониот систем. Големината на згрутчувањето може да биде толку голема што и коагулационите фактори и тромбоцитите се осиромашени, па може да резултира со крвавење. Придружната фибринолиза придонесува за високи нивоа на фибрин-распадни продукти (Р5Р). Антихемостатските својства на Р5Р понатаму го засилуваат крвавењето. Депозицијата на фибрин во микроваскулатурата води до карактеристична микроангиопатска хемолиза, а фрагментите на црвените крвни клетки, како и шистоцитите може да се детектира на периферна крвна размаска. РТ, РТТ, како и тромбинското време се обично пролонгирани, а нивоата на фибриноген се намалени. Ефектите на овој масивен деранжман на хемостазата вклучуваат емболии и тромбози на малите крвни садови, ткивно крвавење и сериозна анемија.

ЕтиолоГија

Најчести причини за ДИК се инфекцијата, абнормалната продукција или ослободување на прокоагу-лантни ткивни фактори и оштетување на ендотелот. Кај даден пациент, може да биде одговорна која било комбинација на овие фактори.

Инфекцијата обично е најчеста постава за ДИК. Вообичаената постава се сериозните бактериски сепси со грам-позитивни или грам-негативни организми. Изворот на инфекција треба да с ебара, и доколкуне се пронајде чиста не-инфективна причина за појавата на ДИК, емпириски треба да се дадата парентерално антибиотици со широк спектар. Ослободувањето на ткивните фактори се претпоставува дека предизвикува ДИК кај пациентите со карцином, масна емболија, масивна акутна хемолиза, некторично ткиво и акушерски катастрофи. Ендотелното оштетување може да предизвика ДИК кај пациентите со топлотен удар, изгореници, шок, акутен гломерулонефритис и точкестата Коску Моип1ат треска.

Терапија

Фундаментален принцип на терапијата е да се третира основната болест. Понекогаш се дава плазма
и трансфузии со тромбоцити во обид да се контролира серионото крварење кај пациентите со ДИК, но трансфузиите на плазма обезбедуваат повеке материјал за интраваскуларна коагулација и разбирливо, може да ја влошат состојбата. Се советува давање на интравенски хепарин за да с епрекине циклусот на коагулација и фибринолиза, а заклучено дека е корисен кај некои случаи на ДИК асоцирани со малигнитет. Како и да е, давањето на хепарин на пациент со сериозна крваречка дијатеза може да го влоши крварењето.

Хиперкоагулабилни состојби

Хиперкоагулабилните сотојби се хетерогена група на нарушувања карактеризирани со тенденција да формираат венски или артериски тромбози. Наследните или стекнатите разлики на факторите кои делуваат да ја инхибираат коагулационата каскада (пр., протеин Ц, протеин С, антитромбин III) или делуваат на промоција на фибринолизата (пр., плазминоген, ткивен плазминоген активатор) се асоцирани со тромботските тенденции. Исто така, абнормалностите во факторот V или факторот II се асоцирани со тромботските тенденции. Одредени системски состојби, како што се васкулитис, малигнитет, хипервискозност, како и нефротски синдром, може да доведат до тромбоза. Оралните контрацептиви и хепаринот може да предизвикаат хиперкоагулабилност. Имобилизацијата и бременоста може да доведат до зголемен ризик од тромбоза, веројатно преку венската стаза.

Лупс антикоагулантот е антифосфолипидно антитело кое води до зголемено РТТ преку инхибиција на есекот т уИго, но тоа води до хиперкоагулабилна состојба т угуо. Терминот „1ириз антикоагулант“ е всушност погрешен. Лупус антикоагулантот се срекава кај најмногу 15% од пациентите со бћЕ, но пациентите со лупус антикоагулант немаат бћЕ. Најмногу 30% од пациентите со лупус антикоагулант развиваат доказ за тромбоза. Терапијата е ретко потребна ако не се развие тромбоза, која се третира веднаш со хепарин и долготрајно со СоитасНп. Кортикостероидите, аспиринот и хепаринот се користени кај бремени пациентки со оваа состојба.