Хипогликемија

Кај болните од дијабетес, во повекето ситуации хипогликемијата е неизбежно присутна (т.е нужно зло) на добро контролирана гликемија. Поретко, хипогликемија може да се види кај пациенти кои не се болни од дијабетес. Спектарот на симптоми е широк, почнувајки од палпитации и лесна вознемиреност до напади или кома.

Кај болните од дијабетес, во повекето ситуации хипогликемијата е неизбежно присутна (т.е нужно зло) на добро контролирана гликемија. Поретко, хипогликемија може да се види кај пациенти кои не се болни од дијабетес. Спектарот на симптоми е широк, почнувајки од палпитации и лесна вознемиреност до напади или кома.

НОРМАЛНА РЕГУЛАЦИЈА НА ВРЕДНОСТИТЕ НА ГЛИКОЗА

Црниот дроб е одговорен за одржување на еугликемијата помегу оброците. По доготрајни пости, организмот има потреба од активна гликонеогенеза, бидејки залихите на глукагон во хепарот се намалуваат неколку часа по последниот оброк. Способноста на црниот дроб да произведува гликоза зависи од достапноста до хранливи состојки првенствено аминокиселини и соодветно хормонално милије. Хипогликемијата може да се појави кога соодветните состојки не се внесени или не се достапни на црниот дроб; кога гликогенолизата, гликонеогенезата или обете се нерушени; или како резултат на хормонална нерамнотежа.

Не е поставена прецизна дефиниција за хипогликемија. Иако повекето лаборатории сметаат дека 65 {о 70 т^/сН, е долната граница за нормална вредност на гликозата во крвта, здравите лица често имаат врдности на гликозата во крвта поиниски без да развијат симптоми на хипогликемија. Младите жени може да имаат вредности на гликозата на гладно помегу 40 и 50 т§/<И без несакани дејства.Повекето авторитети ја дефинираат хипогликемијата како концентрација на гликоза под 40 или 45 тд/сИ,. (Гликозата во плазмата е 10% 1о 15% повисока отколку соодветното ниво на целата гликоза во крвта, мерена преку методите со индикатори од крв од прст). Во некои случаи, симптомите на хипогликемија зависат од брзината на падот на шекерот во крвта и од времетраењето на хипогликемијата повеке отколку од реалното ниво на гликоза.

Пациентите кои имаат тумори кои лачат инсулин може да толерираат шекер во крвта кое хронично се движи во рамките од 30 до 40 т§/сИ без видливи несакани ефекти, но болните од дијабетес кои се навикнати на хипергликемија може да покажат симптоми на хипогликемија кога шекерот во крвта нагло пага под нормалните вредности. За повекето случаи, клинички значајна хипогликемија е дефинирана како УЛпрр1е тријада: (1) низок шекер во крв, (2) истовремено симптоми на хипогликемија, и (3) решавање на симптомите после администрација на гликоза.

КЛАСИФИКАЦИЈА И КЛИНИЧКИ КАРАКТЕРИСТИКИ

Клинички предизвик кај пациенти со дијагностицирана или суспектна хипогликемија е да се разликуваат пациентите со патолошки процес од пациентите со реактивна хипогликемија, оваа состојба е слабо разбрана и пречесто дијагностицирана.

Реактивна (или постпардијална) хипогликемија се јавува 2 до 5 часа по последниот оброк и предизвикува манифестации на автономниот нервен систем, вклучувајки палпитации, тахикардија, диафореза, анксиозност, хипервентилација, тремор, слабост, глад или гадење. Симптомите се стриктно постпардијални и може да се решат или со земање на храна. Хипогликемијата на гладно се манифестира со симптоми на дефициенција на гликоза во централниот нервен систем (неурогликопениа), вклучувајки дезориентација, диплопиа, халуцинации, бизарно однесување, амнезиа, фокални неуролошки дефицити, напади или кома. Иако симптомите најчесто се појавуваат 6 или повеке часа по јадење, тие може да се избегнат со вежбање во доцниот постпардијален период. Симптомите се решаваат со ингестија на гликоза или храна.

Треба да се направи дистинкција (разлика) мегу хипогликемија на гладно и реактивна хипогликемија, бидејки хипогликемијата на гладно може да е предизвикана од постоечко заболување, додека реактивната хипогликемија најчесто е функционална.

ЕТИОЛОГИЈА И ЛЕКУВАЊЕ

Хипогликемија на гладно

Инсулинома

При хипогликемија на гладно треба да се фокусираме на дијагностика на Инсулинома ако една од повекето очигледни причини (на пр. лекови, етанол, органско нарушување, хормонски дефицити) се исклучени. Инсулин-секретирачките тумори можат да бидат спорадични или придружени со паратироидни и питуитарни неоплазми кај Фамилијарна Мултипла Ендокрина Неоплазија (МЕН) тип 1 синдром. Сепак, туморот е редок, со инциденца помала од 1 на 100,000. Кај повеке од 75% од пациентите, инсулиномот е бениген тумор.
Дијагнозата се поставува со документирање на хипогликемија со несоодветно високи вредности на инсулин. Често, пациентот мора да пости 72 часа пред да се дијагностицира симптоматската хипогликемија на гладно. 72 часовниот пост мора да се изведува во болница под строга супервизија со цел да се осигура дека примероците на крв се соодветно собрани и дека симптомите и одговорот на гликоза се правилно документирани. Нивото на проинсулин во серумот најчесто е зголемено, и соодносот проинсулин-инсулин е корисен дијагностички знак. Инсулиномите се често екстремно мали и може да не бидат видливи на ангиографија, компјутерска томографија или магнетна резонанца. Најсензитивна техника е интраоперативна ултрасонографија и помага кај пациенти со биохемиски потврден инсулином кај кои преоперативно нема локализирано тумор. Терапијата вклучува оперативно отстранување на туморот. Кај неколку пациенти при испитување може да се најдат широко распостранетите метастази, микроаденоматоза и (3 клеточна хиперплазија. Тће ботаШбШт апа1о§ ос1гео1:1с1е бирргеббеб тзиНп бесгеИоп апс! атећога!;еб ћуро§1усегша т тапу раИеп(;б.Оралниот дијазоксид (сћагохШе), кој ја инхибира секрецијата на инсулин може исто да биде ефективен. Малигното заболување слабо реагира на хемотерапија.

Вештачка хипогликемија (фармаколошки самопредизвикувачка хипогликемија) треба да биде суспектна кај пациенти кои имаат пристап до инсулин или орални хипогликемични лекови (на пр. медицински персонал, болни од дијабетес и нивните семејства) кои имаат хипогликемија. При администрација на егзоген инсулин, вредностите на инсулин се високи како што се гледа кај пациентите со инсулином. Сепак, вредностите на С-пептидот во серумот, продукт на нормалниот метаболизам на проинсулинот, се зголемени при инсулиномт, но намалени по администрација на надворешен инсулин, бидејки комерцијалните препарати на инсулин не содржат С пептид и хипогликемијата го инхибира ослободувањето на ендогениот инсулин и С пептидот. Хипогликемијата предизвикана од внес на сулфонилуреја е придружена со зголемување на инсулинот и на С пептидот, но може да се разликува од инсулиномот преку серум или урина асеи.

Лекови

Етанол. Повеке од третина од сите епизоди на хипогликемија предизвикана од лекови се појавуваат кај алкохоличари. Големото користење на алкохол опфака значаен дел од епизодите на хипогликемија предизвикана од лекови. Етанолот предизвикува хипогликемија преку инхибиција на глуконеогенезата. Кај лугето кои не внесуваат друто освен етанол, залихите на хепаталниот глукагон се намалуваат и во отсуство на глуконеогенеза се развива хипогликемија. Кај алкохоличарите се јавуваат повеке од една третина од сите епизоди на хипогликемија предизвикани од лекови. Големиот внес на алкохол се смета за значителна пропорција од епозодите на хипогликемија предизвикани од лекови. Етанолот предизвикува хипогликемија преку инхибиција на глуконеогенезата. Кај лугето кои не примаат друти нутрициенти освен етанол, се намалуваат залиихите на глукагон во хепарот, и во отсуство на глуконеогенеза се развива хипогликемија.
Важно е да диференцираат симптомите на хипогликемија од акутна интоксикација со етанол. Хипогликемијата може да се манифестира со нарушен сензориум, мимика на акутна интоксикација со етанол или хепатична енцефалопатија. При хипогликемија поврзана со алкохол, вредностите на етанол на во крвта често се под границата за интоксикација од 80-100т§/с1Е. Како и да е, хипогликемијата може да се појави за време на пиење, и здивот на алкохолот не ја исклучува можноста захипогликемија. Секој пациент алкохоличар со алтерирана ментална состојба треба да прими IV гликоза по секое земање на примерок крв за одредување на гликоза и после откако пациентот прими 100т§ интравенски тиамин. Ретко, алкохолната хипогликемија е рафракторна на кратко-делувачка терапија, и пролонгирана интравенска инфузија на декстроза може да биде потребна. Сите пациенти со алкохол-индуцирана хипогликемија треба да се хоспитализираат за обсервација.

Инсулин. Хипогликемијата кај болни од дијабетес кои се лекуваат со инсулин може да се види и на гладно и кога пациентите се јадени. Најчесто е резултат на прескокнување на оброци или во потфрлање при третирање на дозата на инсулин дневно кога пациентот е ангажиран со ригорозно вежбање. Болните од дијабетес кои имаат намера да постигнат добра контрола треба повремено да очекуваат напади на блага хипогликемија како баланс со бенефитите од подобрена гликемија (слика Поглавје 25). Обично ова може да биде прекинато со јагленохидрантна закуска. По неколку години на дијабетес, два фактори го зголемуваат ризикот од хипогликемија. Прво, пациентите со тешка дијабетична автономна неуропатија и несвесност за хипогликемија се во опасност да манифестираат анксиозност и тахикардија, рани предупредувачки знаци за хипогликемија. Второ, пациентите имаат нарушен одговор на глукагон и ефинефрин на хипогликемија, намалувајки ја способноста на организмот да реагира.

Иако во повекето случаи причината за хипогликемија кај болните од дијабетес е очигледна, сепак е важно да се земе внимателно историја за болеста и да се одреди зошто пациентот не може да одржи доволен
калориски внес. Анорексијата може да биде симптом кој може да рефлектира постоечка сериозна болест, на пр. уремија или инфекција. Јадењето и абсорпцијата на храната можат да бидат нарушени кај пациенти со дијабетична гастропареза. Хипотиреодизмот е често нарушување кај општата попуалција, или адренална инсуфициенција, кои можат да се појават со дијабетес тип 1 кај пациенти со полигландуларен автоимун синдром, може да предизвика хипогликемија и треба да се искучи кога клиничките карактеристики сигурираат за овие нарушувања. Рутински треба да се тестира оштрината на видот со цел да се елиминира можноста од ненамерно предозирање на инсулинот поради постепено влошување на видот или ненадејно големо ретинално крвавење. Честа јатрогена причина за хипогликемија е неможноста да се прилагоди дозата на инсулин кај болни од дијабетес со влошена бубрежна функција. Како што се намалува гломеруларната филтрација, така се намалуваат дневните потреби за инсулин, поради зголемување на полуживотот на инсулин во плазмата. Врската помегу гломеруларната филтрација и дозата на инсулин не е линеарна, и чест мониторинг на шекерот во крвта е неопходно.

Сулфонилуреи и други орални антидијабетични лекови. Сулфонилуреите се орални хипогликемични лекови кои ги стимулираат ■ островските клетки да лачат инсулин (видете Поглавје 25). За разлика од акутната хипогликемија предизвикана од зголемена доза на инсулин, хипогликемијата предизвикана од сулфонилуреата може да се појави кај пациенти кои земаат лек во помали дози повеке месеци и кои ниту ја имаат зголемено дозата ниту намалено калорискиот внес. Опасноста од хипогликемија предизвикана од сулфонилуреа е двојна: шекерот во крвта често е многу намален и времетраењето на дејството може да биде продолжено. Понатаму, хипогликемијата може да биде рефракторна на терапија и потребно е повторна администрација на 50% раствор на декстроза. Метформин (те1&гтт) и тиазолидинедиони (ЉхагоШтесЦопеб) ретко предизвикуваат хипогликемија кога се користат како монотерапија, тие можат да допринесат за развој на тешка хипогликемија кога се користат во комбинација сулфонилуреи.

Други лекови. В-блокаторите често се користат во лекувањето на хипертензијата, ангината, тиреотоксикозата и мигрената. Тие предизвикуваат хипогликемија на гладно и кај најадени лица, најверојатно преку инхибиција на глукогенолизата. Бидејки (3блокадата може да ги маскира автономните симптоми на хипогликемијата, нивната употреба ги прави болните од дијабетес ранливи дури на поголемите вредности на хипогликемија. Како резултат на ова, (3-блокаторите треба да се користат со претпазливост кај болни од дијабетес.
Сулфонамидите, кинините, системскиот пентамидин и високи дози на салицилати сите се евидентирани дека може да предизвикаат хипогликемија.

Тешка болест

Тешка болест на црниот дроб резултира со забележително намалување или отсуство на залихите на гликоген во црниот дроб и во функционална слабост на гликонеогенезата. Пациентот не е способен да одржува адекватно ниво на шекерот во крвта на гладно. Иако оваа потешкотија најчесто е придружена со фулминантна хепатална слабост кај пациенти со вирусен хепатит, исто може да се види кај пациенти со алкохолна и кардијална цироза.

Пациентите со бубрежна слабост имаат намален клиренс на инсулинот, и загубен е гликонеогенетскиот потенцијал на бубрезите. Хипогликемија со непозната патогенеза може да се види кај пациенти со сепса или тешка конгестивна срцева слабост.

Хормонални дефициенции

Адренална инсуфициенција од која и да било причина (на пр. §1исосог-11сок1-зависен пациент кој одбива да прими стероидна замена) може да има симптоматска хипогликемија за време на адисонова криза. Хипотироидизмот понекогаш е поврзан со хипогликемија со непознат механизам.

Празнење

Хипогликемија која се јавува кај тешко болен, хоспитализиран пациент може да биде резултат на неадекватна исхрана, намалување на залихите на гликоген во црниот дроб и намалена мускулна маса. Без посебно внимание на нутритивната состојба, пациентот може да добие само 300 до 600 кса1/ ден како интравенска инфузија на 5% декстроза со акутна или хронична болест.

Тумор на неостровски клетки Хипогликемија

Непанкреатичните тумори се ретко поврзани со хипогликемија. Повекето од овие тумори се обемни
мезенхимални тумори (на пр. саркоми) лоцирани во тораксот или ретроперитонеално, но други тумори вклучувајки ги хепатомите исто така го предизвикуваат синдромот.Овие тумори предизвикуваат зголемени вредности на форма на прохормон од исулинсличен фактор на раст II (1СР-П), кој може да не се детектира при рутински 1СР-П асеј. 1СР-П го стимулира туморот и навлегувањето на гликозата на периферијата и ја инхибира продукцијата на гликозата во црниот дроб, предизвикувајки хипогликемија.

Автоимуна хипогликемија

Во ретки случаи, хипогликемија на гладно може да биде резултат на продукција на аутоантитела. Антителата против инсулинот и рецепторот на инсулин предизвикуваат хипогликемија, вториот механизам се постигнува преку имитација на инсулин предизвикана активација на рецепторот.

Реактивна хипогликемија

Реактивната хипогликемија е слабо разбрана и премногу случаи се дијагностицирани. Во теорија, големата секреција на инсулин или дејство како одговор на оброк го доведуваат нивото на гликоза во крвта до граница на хипогликемија. Пациентите доагаат на лекар и се жалат на симптоми од автономниот нервен систем кои се појавуваат 2 до 5 часа по последниот оброк. Често, пациентите сами си дијагностицираат дека имаат хипогликемија. Во отсуство на историја за гастроинтестинална операција, овие пациенти ретко имаат значајна органска патологија, и повекето најверојатно немаат хипогликемија. Во минатото, 5 часовниот орален гликоза толеранс тест се користел за доказ на постпардијална хипогликемија. Сепак, клиничките студии покажале дека 10% до 50% од асимптоматската контролна група имаат ниски вредности на гликоза за време на нефизиолошки тест. Единствено суштинско значење на воспоставувањето на дијагнозата на реактивна хипогликемија е да се документира \У1прр1е-евиот тријас за време на постпрандијалниот период.
Пациентите кои ги исполнуваат овие критериуми, патогенезата на реактивна хипогликемија не е објаснета. Лекувањето се состои од (1) потврдување дека нарушувањето не е ниту опасно ниту прогресивно (2) промени во исхраната, вклучување на избегнување на прости шекери и отстранување на мултипли мали оброци секој ден.

Кај повекето пациенти со самодијагностицирана реактивна хипогликемија, ‘УУМррк-виот тријас никогаш не е документиран, и причината за нивните симптоми е нејасна. Некои може да страдаат од анксиозно нарушување или може секундарно да се здобијат со вакво нарушување. Пациентите треба да се осигураат дека немаат друга постоечка патологија без минимизирање на нејзините симптоми. Препораките за промени во диетата претходно опишани помагаат за валидација на симптомите на пациентите, да се осигура пациентот дека хипогликемијата, ако постои, се лекува терапевтски,

И ако симптомите не реагираат, може да помогне пациентот да стане свесен за можноста за неорганска природа на симптомите.

Алиментарна хипогликемија

Околу една третина од пациентите кои имаат направено гастректомија, гастројејуностома или пилоропластика и ваготомија, посебно оние со ВШгоЉ II анастомоза, развиваат дампинг синдром, кој се состои од чувство на полн стомак, гадење, слабост и палпитации во рамките на првиот час по јадењето. По овие симптоми во наредните 2 до 3 часа следат симптоми на реактивна хипогликемија. Без нормален механизам на сфинктерот на пилорус, брзо се празни храната во тенкото црево и следи пребрза нерегулирана абсорпција на гликозата. Претераниот одговор на инсулинот на ненадејното оптоварување со гликоза ја намалува гликозата во крвта под нормалните граници. Повекето пациенти се прилагодуваат и стануваат асимптоматски во текот на следните месеци. Главно во терапијата е диета со чести мали оброци. Антихолинергичните лекови можат исто така да ги ублажат некои од симптомите.