Нефролитијаза

Нефролитијазата, формирањето на бубрежните камења, е најчестата причина за опструкција на горниот уринарен тракт. Нефролитијазата може да биде асимптоматска. Симптоматските пациенти имаат повторувачки напади на дизурија и коликална крилна болка која иридира до ципите.

 

Нефролитијазата, формирањето на бубрежните камења, е најчестата причина за опструкција на горниот уринарен тракт. Нефролитијазата може да биде асимптоматска. Симптоматските пациенти имаат повторувачки напади на дизурија и коликална крилна болка која иридира до ципите. Анализата на урината типично открива црвени крвни клетки или мали количини на протеини. Иницијалниот менаџмент на пациентот кој се жали на бубрежна колика поради бубрежни камења вклучува адекватна аналгезија за да се контролира болката и хидратација. лабораториските иследувања треба да вклучат анализа на урината, уринокултура; како и крвни хемиски тестови, вклучувајки проценка на бубрежната функција; серумски калциум, фосфати и уратна киселина. Местото на камењата треба да биде иследувано со помош на нативна абдоминална радиографија, со томограми ако е потребно. Потребно е да се исклучи опструкцијата со помош на ултразвук или интравенски пиелограм (ИВП), особено ако е присутна инфекција. Некои камења не се гледаат на абдоминалните радиографии, во кои случаи треба да се направи ИВП. Урината треба да се следи за да се открие минувањето на камењата.

Иако хируршката интервенција е понекогаш потребна за да се ослободи билатералната уретерална опструкција, нефролитијазата е често третирана со наркотична аналгезија и форсирана диуреза за да се помогне да се исфрли каменот. Дури и без клиничка интервенција, околу три четвртини од сите
уретерални камења поминуваат спонтано. Виртуелно сите камења со дијаметар помал од 0.5 ст поминуваат евентуално без медицинска помош. Поради тоа што бубрежната колика е екстремно болна и опструкцијата на уринарниот тракт може да ја компромитира бубрежната функција или доведе до инфекција, превенцијата на понатамошното создавање на камења е клучно во терапијата. Најголем број од пациентите бараат помош за околу 10 години од првичниот напад.

Пациентите обично немаат потреба од хоспитализација. Индикациите за да се хоспитализираат пациентите со акутна нефролитијаза вклучуваат упорна болка, комплетна опструкција на уринарниот проток, висока температура која сугерира дополнителна накалемена инфекција, како и неможност за орален внес на течности.
Кај некои пациенти е неопходна хируршка интервенција за отстранување на камењата. Алтернативно, екстрателесната шок-бранова литотрипсија станува мошне популарна. Тоа е неинвазивна техника која користи звучни бранови за кршење на бубрежните камења. Соопштено е дека е успешна во речиси 90% од случаите. Ултразвучниот уред испрака звучни бранови кои се концентрирани на бубрежниот камен, претходно лоциран со помош на пиелографија. Оваа техника бара анестезија.

Откако каменот поминува или е уништен, а акутната состојба е разрешена, ултразвучното испитување на бубрезите понекогаш се препорачува за одредување на присуството или отсуството на опструкција од остатокот на бубрежниот камен. Ако овој остаток е присутен, можна е потреба од агресивна конзервативна терапија или дури и хируршка интервенција.

Формирањето на камењата на уринарниот тракт е често асоцирано со абнормално зголемена уринарна екскреција на уратна киселина, цистин, калциум, фосфати или оксалати. Кај некои пациенти се детектираат метаболни аномалии. Различни лекови може да придонесат за формирање на камењата. На пример, диуретикот триамтерен може да преципитира во уринарниот тракт и да формира триамтеренски камен.

Механизмите кои претходат на создавањето на камењата се слабо проучени. Состојбата на хидрација на пациентите е важен фактор, дури и лесна дехидратација води до намалување на протокот на урината и зголемување на концентрацијата на преципитирачкиот материјал. Која и да е хемиската природа на каменот, големиот дневен внес на течности (над 2 1) може значајно да го намали ризикот од повторно формирање на каменот.

Уринарниот рН може исто така да влијае на формирањето на каменот. Калциум оксалатот, на пример, е релативно нерастворлив во алкална урина, но уратната киселина има тенденција да преципитира во закиселена урина.

ТИПОВИ НА КАМЕЊА

Повекето бубрежни камења содржат калциум како калциум оксалат, или поретко, како калциум фосфат. Околу 20% од камењата се составени примарно од магнезиум амониум фосфат и се наречени струвитни камења. Помалку од 10% од камењата содржат примарно уратна киселина, и можеби 1% до 2% се составени од цистин.

Калциумови камења

Радиоопацитетните калциумови камења (повекето од калциум оксалат или калциум фосфат) се најчеста причина за нефролитијаза. Најголемиот број пациенти со клациумови камења немаат некоја позната претходечка причина. Трите главни ризик фактори за формирање на калциумовите камења се хиперкалциуријата, хиперурикозуријата и хипероксалуријата.

Хиперкалциуријата е често придружена со хиперкалцемија кај пациентите со примарен хиперпаратиреоидизам, саркоидоза, интоксикација со витамин Д и млечно-алкален синдром. Кај многу пациенти, и покрај нормалниот серумски калциум, се јавува идиопатска хиперкалциурија.

Некои пациенти со идиопатска хиперкалциурија апсорбираат абнормално висока фракција од диетарно внесениот калциум. Некои од овие пациенти може да бидат особено чувствителни на ефектите на 1,25-дихидроксивитамин Д врз интестиналната апсорпција на калциум. Нивоата на паратироидниот хормон кај нив се обично нормални. Тие имаат нормални серумски нивоа на калциум и намалени нивоа на уринарен цикличен аденозин монофосфат. Пациентите со хиперапсорбирачка хиперкалциурија треба да го ограничат дневниот диетарен внес на калциум.

Мал број на пациенти имаат дефект во бубрежната тубуларна реапсорпција на калциум. Овие пациенти хиперапсорбираат калциум од цревата за да ги компензираат бубрежните загуби. Тиазидните диуретици го оштетуваат нивниот бубрежен клиренс на калциум, го намалуваат уринарниот калциум и се користат за намалување на инциденцијата за формирање на камења кај овие пациенти.
Ниперурикозуријата, главниот контрибуирачки фактор за формирањето на уратните камења, исто така е асоциран со камењата на калциум оксалат. Потврдено е дека уратните кристали може да формираат нишки на кои преципитираат калциумовите соли.

Зголемената интестинална апсорпција на оксалати што води до хипероксалурија се случува најчесто кај пациенти со неколку болести на тенкото црево (пр. кај пациенти со Кронова болест, по илеојејунален бајпас кај многу дебели пациенти). Зголемени уринарни оксалати се наогаат често кај пациенти со примарна хипероксалурија, како наследна метаболна болест. Намалувањето на диетарниот внес на оксалати ја намалува хипероксалуријата.

Струвитни камења

Преципитацијата на струвитот (т.е., магнезиум амониум фосфатот) во урината се случува кај пациенти со хронично висок уринарен рН, кој може да биде продуциран од страна на хронични инфекции на уринарниот тракт со уреаза-продуцирачки микроорганизми, особено Рго1еи$ зрр. Струвитните камења се почести кај жените, кај пациентите со конгенитални болести на уринарниот тракт како предиспозиција за инфекции, и кај пациентите со невролошки болести вклучувајки го мочниот меур и уринарниот тракт. Струвитните камења можат да бидат особено големи и густи, исполнувајки голем дел од бубрежниот колекторски систем; тогаш тие се нарекуваат калкули во облик на еленски рогови. Антимикробната терапија и ацидификацијата на урината се успешни во превенција на рекурентните епизоди.

Камења на уратна киселина

Кристалите на уратната киселина се радиолуцентни, па ако не се присутни во камен со мешовит состав, обично не се видливи на нативна абдоминална радиографија. Хиперурикозуријата, со или без хиперурикемија, е присутна кај многу пациенти. Хиперурикозуријата може да биде предизвикана од примарен гихт, неоплазми, полицитемија, како и исхрана богата животински протеини. Најголем дел од пациентите со уратни камења немаат некоја основна болест и се класифицирани како идиопатски уратни камења. Пациентите со хиперурикозурија може да реагираат на терапија со хроничен третман со алопуринол, како инхибитор на синтезата на уратна киселина. Уратна киселина е екстремно нерастворлива во урина со рН помал од 5, а кристалите на уратната киселина може да се формираат дури и во отсуство на хиперурикозурија. Алкалинизацијата на урината до рН со вредност 6.5 е важно како терапевтска мерка.

Цистински камења

Пациентите со цистинурија, конгенитално нарушување во бубрежниот транспорт на аминокиселини,
се подложни на повторливи цистински камења. Тие се радиоопацитетни, а под светлосна микроскопија, имаат карактеристична хексагонална форма. Позитивниот уринарен тест на нитропрусид може исто така да помогне во дијагнозата. Зголемениот внес на течности и алкалинизацијата на урината може да ја намалат инциденцијата на идното формирање на камења.

МЕТАБОЛНА ЕВАЛУАЦИЈА НА НЕФРОЛИТИЈАЗАТА

Внимателна анамнеза и метаболна евалуација се препорачуваат за евалуација на сите пациенти со нефролитијаза. Ова се прави со надеж за идентификација и корекција на примарната абнормалност која може да доведе до рекурентно формирање на камења и може да предизвика значајни клинички проблеми. Испитувањата треба да се направат додека пациентот е на нормална диета. Скрининг евалуацијата треба да вклучи најмалку одредување на електролитите, серумскиот калциум и анализа на урината, што вклучува уринарен рН и уринокултура. Одредувањето на екскрецијата на уринарниот калциум е потребно за да помогне во прилагодувањето на диететскиот внес на калциумот кај пациентот.

Дополнителните испитувања може да бидат индицирани со помош на внимателна анамнеза или резултати од претходно споменатите скрининг тестови. На пример, високото серумско ниво на калциум би требало да биде во насока на одредување на на серумското ниво на паратироидниот хормон, а фамилијарната анамнеза за цистинурија треба да биде знак за нитропрусидниот скрининг тест. Кој било камен или каков било конкремент кој може да биде изолиран на преминот на урината треба да се идентификува со анализа на кристалот. Потребна е поопсежна евалуација ако овие тестови не ја дадат дијагнозата. Повторените тестови може исто така да бидат од помош.