Хроничната опструктивна белодробна болест
Хроничната опструктивна белодробна болест (ХОББ) е четврта водечка причина за смрт во САД. Тоа е болест што обично се јавува кај пушачите иако, ретко, може да биде предизвикана од инфекции, инхалација на токсични гасови и пареи, аерополутанти или, пак, вроден дефицит на протеазните инхибитори.
Хроничната опструктивна белодробна болест (ХОББ) е четврта водечка причина за смрт во САД. Тоа е болест што обично се јавува кај пушачите иако, ретко, може да биде предизвикана од инфекции, инхалација на токсични гасови и пареи, аерополутанти или, пак, вроден дефицит на протеазните инхибитори. Се уште не е јасно зошто болеста се јавува кај релативно мал процент од пушачите (15-20%).
Пациентите со ХОББ се делат во две категории: пациенти со хроничен бронхит и пациенти со емфизем. Од друта страна, кај најголем број од пациентите со ХОББ се присутни патохистолошки и клинички елементи од двете болести. Хроничниот бронхит е клиничка дијагноза, а се дефинира како кашлица со искашлување во текот на 3 месеци во две последователни години. Емфиземот, пак, е патохистолошка дијагноза, односно претставува деструкција на бидовите од терминалните делови од дишното стебло (алвеоларните дуктуси и сакули и респираторните бронхиоли). Обете болести доведуваат до опструкција на дишните патишта, бронхитот поради инфламацијата на бронхијалниот зид, зголемената продукција на мукус и бронхоспазамот, а емфиземот поради намалување на белодробната еластичност што доведува до експираторен колапс на дишните патишта.
ПАТОГЕНЕЗА
Хроничната инфламација на дишните патишта има особено значење за појавата и прогресијата на хроничниот бронхит и емфиземот. Патохистолошкиот наод од бидовите на големите и на малите дишни патишта се состои од оскуден инфламаторен инфилтрат во кој доминираат Т-лимфоцити, моноцити, макрофаги и полиморфонуклеари. Во периодите на егзацербација инфламаторниот одговор е поизразен. Други карактеристични патохистолошки промени се: хиперплазија на пехарестите клетки (особено изразена во малите дишни патишта), хипертрофија на субмукозните жлезди, фокална метаплазија на епителот и перибронхијална фиброза. Емфизематозните бели дробови се карактеризираат со деструкција на паренхимот дистално од терминалните бронхиоли и формирање на булозни структури. Овие промени настануваат како резултат од инфлукс (навлегување) на полиморфонуклеари во алвеолите и нарушување на балансот на активноста на протеазите и антипротеазите што доведува до протеолиза на структурните елементи од нивниот бид (на пр. на еластинот). Инфлуксот на полиморфонуклеари и ослободувањето на медијатори од нив кои се одговорни за наведените промени е предизвикан од тутунскиот чад. Слични промени се јавуваат кај лицата со вроден дефицит на а1-нтитрипсин, гликопротеин со антипротеазна активност.
ПАТОФИЗИОЛОГИЈА
Хипоксемијата кај пациентите со хроничен бронхит се јавува поради мешање на недоволно оксигенираната крв од слабо вентилираните алвеоли со онаа од подобро вентилираните алвеоли во кои се одвива уредна размена на респираторните гасови. Вазоконстрикцијата на белодробните крвни садови се јавува како резултат од хипксија на ткивото веројатно поради дисбаланс мегу ендогениот азотен оксид и ендотелинот. Ремоделирањето на крвните садови што доведува до развој на белодробна хипертензија е веројатно поврзано со создавањето на некои фактори на раст (на пр. факторот на раст ослободен од тромбоцитите). Со текот на времето овие промени доведуваат до појава на хронично белодробно срце и десносрцева слабост. Поради карактеристичниот аспект на лицето и начинот на дишење, лицата со хроничен бронхит се наречени „модри надуенковци (дувачи)” Кај пациентите со емфизем оксигенацијата на крвта останува релативно сочувана, веројатно поради тоа што кај нив се рамномерно оштетени и вентилацијата и перфузијата. Поради карактеристичниот аспект на лицето и начинот на дишење, овие пациенти се наречени „розови пувкачи”. Пациентите со емфизем долго време ја одржуваат сатурацијата на кислородот со хемоглобин во нормални граници, но имаат зголемена минутна вентилација.
Причините за задршката на јаглен диоксид, односно за појавата на хиперкапнија кај пациентите со ХОББ се помалку јасни. Со цел да се минимизира работата на респираторните мускули, респираторните центри го одредуваат начинот на дишење. Во случај на тешка опструкција (вредност на РЕУ^ пониска од 800т1) доага до хиповентилација. Со текот на времето тенденцијата за задршка на јаглен диоксид се зголемува поради намалената осетливост на респираторните центри кон неговите вредности во крвта.
КЛИНИЧКИ И ЛАБОРАТОРИСКИ НАОДИ
Основен симптом на хроничниот бронхит е продуктивната кашлица. Од друга страна, пациентите со емфизем се жалат на диспнеа при напор која со текот на времето се јавува и при мирување. Кај најголем број од пациентите обично се присутни и продуктивната кашлица и диспнеата, а при егзацербациите доага до нивно влошување.
Кај пациентите со доминантен емфизем при физикалниот преглед се регистрираат знаците на намалената еластичност на белодробното ткиво, какви што се рамна дијафрагма и зголемен (бачвест) граден кош поради експандираните бели дробови. Продолжен експириум со суви пискави кркори почесто се аускултира кај пациентите со доминантен хроничен бронхит.
Знаците на белодробна хипертензија (на пр. засилен втор тон над пулмоналното устие и шум на трикуспидална регургитација) и на хронично белодробно срце (на пр. хепатојугуларен рефлукс, дистензија на југуларните вени и девијација на срцевата оска кон десно) се сретнуваат кај пациентите со напредната болест. Хипократови прсти и хипертрофична остеоартропатија не се сретнуваат кај некомплицирана ХОББ, а во случај на појава на овие знаци треба да се исклучи малигнитет. Физикалниот наод кај егзацербациите на ХОББ е опишан во Дел 16.
Во лабораторискиот наод може се наогаат знаците на хронична задршка на јаглен диоксид (зголемени бикарбонати), хронична хипоксемија (полицитемија) или коегзистирачка астма (еозинофилија). На ЕКГ може да се види Р ри1шопа1е, знаците на блок на десна гранка и на хипертрофија на десната комора. На радиограмот срцевата сенка изгледа помала поради хиперинфлацијата на белите дробови (Слика 12-1). Хиперинфлацијата на белите дробови на профилната снимка се манифестира со рамен раб на дијафрагмата, а кај некои пациенти и со зголемување на ретростерналниот воздушен простор (измерен како растојание мегу предниот раб на асцендентната аорта и стернумот).
Кај пациентите суспектни за ХОББ треба да се изведе целата батерија на ФБТ (спирометрија, дифузен капацитет на белите дробови за јаглен моноксид, гасни анализи, тестови со физичко оптоварување) за да се потврди дијагнозата, да се одреди степенот на нарушување на белодробната функција и да се направи тераписката стратегија. Деталите можат да се видат во Дел 10. Петгодишната стапка на морталитет за симптоматската ХОББ изнесува 50%. Прогресијата на болеста што најчесто се јавува доколку не се прекине пушењето, се потврдува со забрзано намалување на вредноста на РЕУХ и на дифузискиот капацитет за јаглен моноксид и со појавата на задршка на јаглен диоксид во крвта. По првата епизода на респираторна инсуфициенција со декомпензација на десното срце, два од три пациента со ХОББ завршуваат летално во наредните две години.
ТЕРАПИЈА
Хронична болест
Третманот на ХОББ не може да биде успешен доколку пациентот продолжи да пуши. Резултатите од Студијата за респираторното (белодробното) здравје (1дт§ НеаШг 8ћк1у) спонзотирана од Националниот институт за срце, бели дробови и крв (МаИопа! НеаЛ, 1дш§ ап<1 В1оос1 тзШхДе ИНЕВ1) укажуваат дека агресивната програма за прекинување со пушењето што вклучува бихејвиорални модификиации (промени во однесувањето) и примена на сусституенти (заместители) на никотинот може да биде успешна и претставува единствен начин за забавување на редукцијата (загубата) на белодробната функција со текот на времето.
Бидејки тонусот на вагус кај пациентите со ХОББ е поголем во однос на друтите болести на дишните патишта, примената на инхалаторни антихолинерГични аГенси кај овие пациенти има поголем
бронходилататорен ефект во споредба со примената на (32адренергичните агенси. Ипратропиум бромидот (Ађгоуеп*) примен со инхалер со дозирана аеросол е терапија на избор во амбулантскиот третман на ХОББ. Од лекот се примаат две инхалации дневно, а според некои автори подобар ефект се постигнува со примање на четири инхалации (пафа) дневно.
(32 селективните краткодејствувачки адренергични аГенси се основа на терапијата на астмата, но во третманот на ХОББ тие се терапија на втор избор. Препарати кои се препорачуваат се албутеролот и пирбутеролот, а од нив се инхалираат четири пафа (пафови, инхалации) секои шест часови. Односно секои два часа доколку е потребно. Резултатите од неколку студии укажуваат на мало подобрување на вредностите на функционалните белодробни параметри при примената на комбинација од инхалаторните антихолинергични и (32адренергични средства и овие препарати се наогаат на пазарот.
Дејството на долГодејствувачките ($2 агонисти салметерол и формотерол трае околу 12 часови. Нивната точна улога во третманот на ХОББ се уште не е доволно прецизирана. Нивната примена може да биде комбинирана со примената на краткодејствувачки (32 агонисти како олеснувачки лекови, бидејки долгодејствувачките (32агонисти се применуваат како лекови за превенција на брохоспазамот.
Во клинички релевантни концентрации, теофилинот има слабо бронходилататорно дејство кај пациентите со астма поради што претставува терапија на трет избор во лекувањето на хроничната астма. Од друга страна, на неговите поволни ефекти на мукоцилијарниот клиренс и на инотропното дејство на десното срце, како и на подобрувањето на функцијата на респираторните центри и респираторните мускули, веројатно се должат подобрувањето на размената на гасови и толеранцијата на физички напор. Исто така, релативно ниските дози на теофилинот во серумот можеби имаат и антиинфламаторно дејство. Долгодејствувачката форма на теофилин обично се зема навечер за подобрување на нокните симптоми. Овој лек го зголемува гастроезофагеалниот рефлукс и да ги засили симптомите кај апциентите со рефлукс езофагит.
Само околу 10% од пациентите со ХОББ поволно реагираат на примена на орални кортикостероиди. Компликациите што можат да се јават при примената на овие лекови се: катаракта, аретриска хипертензија, супресија на секрецијата на надбубрежната жлезда, остеопороза, задршка на течност во организмот, хипергликемија, хипокалиемија, хипомагнеземија и зголемена склоност кон инфекции. Од овие причини, оралните кортикостероиди не треба да се применуваат во третманот на хроничната ХОББ иако резултатите од некои истражувања говорат за зголемување на вредностите на РЕУ^ и РЕР за 10-15% по примена на 40 ш§ преднизон дневно во тек на две недели без промени во примањето на друтите лекови што се користат во лекувањето на болеста. Ова не се однесува на примената на парентералните кортикостероиди во третманот на егзацербациите на ХОББ каде што нивната ефикасност е докажана.
Се уште нема убедливи податоци дека примената на инхалторни кортикостероиди го менува природниот тек на ХОББ без астма, иако резултатите од една студија укажуваат дека нивната примена го намалува бројот на егзацербации. Бидејки инфламацијата на дишните патишта веројатно придонесува за намалувањето на бубрежната функција кај пациентите со хроничен бронхит, би било разумно инхалаторните кортикостероиди да се вклучат во фармаколошкиот третман кај пациенти со ХОББ кај кои е регистрирана делумно реверзибилна опструкција на дишните патишта.
Оксигенотерапија со траење од 18 до 24 часови е индицирана кај пациентите со хипоксемија (Ра02 понизок од 55 ттН§), односно со хипоксемија (Ра02 понизок од 60 ттН§) и знаци на хронично белодробно срце. Кислородот се применува во концентрации што ке овозможат одржување на вредноста на сатурацијата на хемоглобин со кислород на околу 90%. Примањето на кислород ги подобрува неврокогнитивните функции, ги превенира нарушувањата во белодробната хемодинамика и, најважно, го продолжува времето на преживување на болните.
Акутни егзацербации
Терапијата на акутните егзацербации на ХОББ е слична со таа на акутната астма (види Дел 11 и 16). Како и кај акутната астма, примената на инхалаторните р2 агонисти е основа на третманот при влошувањата на ХОББ. Исто така, се применуваат и антихолинергиците, а лек на избор е растворот на ипратроипим бромид применет со небулизатор. Неговото препорачано дозирање е 0,5 т1 во 25 т1 физиолошки раствор секои 4 или 6 часови.
Резултатите од рандомизираните проспективни студии укажуваат на поволно дејство на примената на парентералните кортикостероиди во третманот на акутните егзацербации на ХОББ. Се препорачува интравенска примена на метилпреднизолон во дози од 0,5 до 1,0 секои 6 часа што постепено се намалува во тек на две недели. Теофилинот, кој не се препорачува во третманот на акутната астма, се применува во третманот на акутните егзацербации на ХОББ поради неговото инотропно дејство на дијафрагмата и другите респираторни мускули.
Повекето од егзацербациите наХОББ се предизвикани од бактериска инфекција. Резултатите од микробиолошкото испитување на спутумот се специфични во околу 70% од случаите, а голем број од инфекциите на долниот респираторен тракт се предизвикани од неколку бактерии. Резултатите од повеке студии говорат дека емпириското лекување со антибиотици ефикасни против НаеторћИиз Ггфиепгае, МогахеПа саШггНаНз и 81гер1ососсиз рпеитотае го скратуваат траењето на егзацербациите. Од тие причини се препорачува примена на антибиотици со широк спектар, какви што се амоксицилинот, цефуроксимот, триметопримот и кинолонските антибиотици, во траење од 7 дена за најголем број од егзацербациите на ХОББ. Индикации за хоспитализација се неадекватен одговор на иницијалната терапија, тешка диспнеа, тешки придружни болести и состојби и влошување на хипоксемијата или хиперкапнијата.
