Аортна стеноза

Три најчести причини на аортната стеноза се: напредната возраст, ревматска треска и конгенитален бикуспидален залисток. Нормалниот аортен залисток има три ливчиња (кусписи).

 

Хемодинамски нарушувања и природен тек на болеста

Три најчести причини на аортната стеноза се: напредната возраст, ревматска треска и конгенитален бикуспидален залисток. Нормалниот аортен залисток има три ливчиња (кусписи). Вообичаено дегенеративни промени на нормалниот аортен залисток се гледаат кај луге постари од 70 години. Аортната стеноза се карактеризира со аускултаторен наод на систолен шум, чести калцификати, а стеснувањето на аортното устие може да биде прилично големо. Кога причина за аортната стеноза е прележана ревматска треска, никогаш не е оштетен само аортниот залисток, туку и митралниот, а понекогаш и трикуспидалниот залисток. Изолирана аортна стеноза кај лице помладо од 60 години најчесто е резултат на вроден бикуспидален аортен залисток. Во овие случаи залистокот функционира нормално при рагањето и во текот на младоста, а првите симптоми се јавуваат во четвртата или петтата деценија од животот.

Во тек на систола на левата комора аортниот залисток е отворен и притисоците во комората и во аортата се еднакви. Кај пациентите со аортна стеноза се развива притисочен градиент. Пациентот е се уште асимптоматски, доколку истовремено не постои КАБ (види Поглавје 2). Оштетувањето на аортниот залисток станува критично и бара хируршка корекција кога притисочниот градиент низ стенотичниот залисток надминува 50 штН§, односно кога притисокот во левата комора е за 50 ттН§ повисок од притисокот во аортата. Левата комора хипертрофира, расте потребата на миокардот за кислород, а енд-дијастолниот притисок значајно се зголемува.

При појава на еден симптом од класичниот тријас на аортната стеноза (АП, левосрцева слабост и синкопа), доколку не се изведе хируршки зафат, очекуваното траење на животот изнесува помалку од 5 години, а 15 до 20% од овие пациенти умираат со ненадејна смрт.

1. Појавата на АП го намалува очекуваното траење на живот под пет години поради неспособноста на коронарниот проток да ги задоволи потребите за кислород на хипертрофичниот миокард. Кај приближно половина од пациентите со аортна стеноза и АП, коронарната болест се развива без значајни атеросклеротични промени на коронарните садови. Карактеристиките на болката при АП кај аортната стеноза се идентични со нејзините класични карактеристики, а таа, исто така, поволно реагира на примена на ТНГ.

2. Појавата на синкопа го намалува просечното преживување на три години. Таа обично се јавува при физички напор, а нејзината причина е непозната. Синкопата може да се јави како резултат од срцева аритмија или пак да биде предизвикана од хемодинамски рефлекс сличен на Бецолд-Јаришовиот (ВехоМ-Јапбсћ) рефлекс при кој истегнувањето на бидот на левата комора доведува до периферна вазодилатација и брадикардија. При поинтензивно физичко напрегање на синкопата може да се надоврзе појава на акутна левосрцева слабост.

3. Појавата на левосрцева слабост со класичниот клинички синдром го намалува просечното преживување на помалку од две години.

Физикален наод

При аортната стеноза на аускултација се слуша груб систолен шум на базата од срцето кој се шири во правец на каротидните артерии кон вратот. Како што е прикажано на Слика 4-2, тој се јавува веднаш по првиот срцев тон и е најјак на средина од систолата, односно има карактер на крешендо-декрешендо шум. Во случаите на изразена аортна стеноза може да се палпира систолен трил на базата од срцето.
Каротидниот пулс е слаб, од типот рикш 1агс1пб еХ. рагуиб.

Појавата на четвртиот срцев тон (б4) укажува дека преткомората се празни во нефункционална комора. Со прогресија на болеста затворањето на аортниот залисток доцни, така што на аускултација се слуша единствен втор срцев тон (аортната компонента се спојува со пулмоналната компонента на вториот срцев тон), а во понапреднатите фази аортната компонента на вториот срцев тон се јавува по пулмоналната компонента.

Карактеристиките на шумот не се во корелација со степенот на тежина на аортната стеноза. Во некои случаи на тешка аортна стеноза левата комора може да пумпа толку слабо што притоа воопшто не се создава шум. Подобри индикатори на степенот на тежина на аортната стензоа се каротидниот пулс, систолниот трил на базата на срцето и доцнењето на аортната компонента од вториот срцев тон.

Дијагностички тестови

Опструкцијата на протокот на крв од левата комора при аортната стеноза доведува до концентрична хипертрофија на нејзиниот зид така што рендгенграфскиот наод е често уреден. Левата преткомора може да биде зголемена, но нејзиното зголемување може да се должи на придружното оштетување на митралниот залисток.

Знаците на хипертрофија на левата комора се поизразени на ЕКГ: зголемена волтажа на СЈК8 комплексите и промени во 8Т сегментот и Т бранот од типот на ЗТ депресија и инверзија на Т бранот во латералните (В1 и ауБ) и апикалните одводи (У4-У6). Р бранот може да биде променет поради хипертрофијата на левата преткомора. Чест наод на ЕКГ се блок на левата гранка и нарушувања на интравентрикуларното спроведување.

Со ехокардиографија може да се прикажат задебелените кусписи на аортниот залисток, стеснетото аортно устие и зголемената лева комора. Со Доплер ехокардиографија може да се измерат притисоците во левата комора и во аортата и да се пресмета притисочниот градиент при што неговата проценета вредност може да се разликува од вредноста одредена со катетеризација на срцето.

Со катетеризација на срцето притисочниот градиент се мери директно. Врвниот градиент (реак1о-реак §га<Иеп1) се мери веднаш, додека просечниот притисочен градиент се пресметува како разлика помегу просечниот притисок во левата комора и во аортата во текот на систола. Просечниот притисочен градиент е покорисен параметар за донесување на одлука за хируршки зафат. Со појавата на дисфункција на левата комора притисочниот градиент може парадоксално да се намали поради тоа што дисфункционалната комора повеке нема капацитет за одржуавње на притисокот. Поради тоа, притисочниот градиент е само еден од критериумите по кои се проценува степенот на тежина на аортната стеноза.

Површината на аортното устие може да се пресмета од податоците добиени со кктетризација на срцето и/или со ехокардиографија. Вообичаено, површината на аортното устие помала од 0,7 ст2 се смета за тешка аортна стеноза, површината од 0,7 до 1 ст2 за средно тешка аортна стеноза, а површината од 1 ст2 или повеке за лесна аортна стеноза.

Терапија

Кај пациентите со аортна стеноза компликациите од хируршкиот зафат и квалитетот на живот со имплантирана аортна протеза не се за потценување. Катетеризацијата и хируршкиот зафат се одложуваат до појавата на симптомите на болеста, но, од друга страна, тие треба да се изведат пред појавата на симптоматска левосрцева слабост. Најважен исклучок од ова правило се младите пациенти кај кои тешката аортна стеноза е често асимптоматска и тие можат да умрат со ненадејна смрт доколку се задоцни со хируршка корекција. Кататеризација на срцето се изведува за да се одреди притисочниот градиент помегу левата комора и аортата, да се одреди степенот на тежина на придружната КАБ (често е неопходно поставување на бајпас), како и за да се одреди дали стеснувањето е на ниво на залистокот, а не на субвалвуларно или, поретко, на суправалвуларно ниво.

Фармаколошкиот третман се состои од примена на диуретици и рестрикција на внесот на сол поради срцевата слабост, ТНГ за третман на АП, како и од антибиотска профилакса на субакутниот бактериски ендокардит. Со потврдување на постоењето на значајна аортна стеноза оштетениот залисток треба да се замени со валвуларна протеза. Оперативниот морталитет се движи од 5% кај пациентите во добра состојба до 30% кај пациентите со срцева слабост. Оперативниот зафат може да се изведе и кај лица со напредната возраст, а со него значајно се продолжува траењето на животот на овие пациенти.

Перкутаната аортна балон валвулопластика се применува кај пациентите кај кои не може да се изведе хируршка замена на аортниот залисток. Оваа постапка претставува привремено решение бидејки во период од шест месеци доага до рестеноза на проширениот залисток. За разлика од перкутаната митрална валвулопластика, аортната валвулопластика не треба да се изведува кај пациенти кај кои може да се изведе хируршки зафат на аортниот залисток.